【住院醫教學】高糖患者的麻醉管理

美國糖尿病學會根據空腹血糖水平（FPG）、糖化血紅蛋白含量（ＨｂＡ１ｃ）以及2小時口服葡萄糖耐量測試結果（2h OGTT）將普通人群劃分為三類：正常人，前驅糖尿病及糖尿病患者。研究表明，和明確診斷的糖尿病患者類似，前驅糖尿病患者術後感染，心律失常，急性腎功能衰竭，腸梗阻，術後住院時間延長等等併發症的發生率也增加。因此，對於前驅糖尿病患者，術前也應密切監測血糖，必要時應進行干預治療。

患者在圍術期手術創傷，麻醉，疼痛，感染等使機體產生嚴重的應激反應，從而分泌大量的胰島素拮抗激素；此外，促炎細胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）可引起胰島素抵抗，這些因素的共同作用可導致應激性高血糖的發生。圍術期應激性高血糖的防治。首先，應治療引起應激的原發疾病以及提供良好的鎮痛以減少因疼痛引起的應激激素的釋放；其次，注意正確的營養支持，提倡補充機體蛋白丟失的前提下進行低熱量 飲食，避免血糖增高；最後，必要時可選擇胰島素持續靜脈滴注控制血糖，注意血糖監測，預防低血糖的發生。

美國糖尿病學會建議糖尿病患者入院後應檢查糖化血紅蛋白含量，尤其當患者入院前2-3個月的血糖測試結果無法獲得時。

胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應將原降糖方案過渡至胰島素，並根據禁食情況減去控制餐後血糖的胰島素劑量。

入院前長效胰島素治療者，方案多為控制基礎血糖的中長效胰島素聯合控制餐後血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術、術後無法恢復進食的糖尿病患者，手術日換用短效胰島素持續靜脈泵注控制血糖。短小門診手術者，手術當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3-1/2，停用餐前短效胰島素。

圍術期血糖控制範圍的確定應充分考慮患者的手術類型、術前血糖水平、臟器功能等，建立個性化管理方案。

在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血症等代謝異常的情況下，指血血糖的準確性下降，應使用動脈血氣監測血糖。

低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時出現認知功能障礙，長時間≤40mg/dl（2.2mmol/L）的嚴重低血糖可造成腦死亡。發生一次低血糖圍術期死亡率即可增加。

低血糖重在預防和及時發現。此外，全麻鎮靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發現，需要尤其警惕。

圍術期血糖管理對於減少血糖異常相關的併發症、促進患者術後快速康復、改善手術患者預後具有重要意義。因此，圍術期應注意監測血糖，設定合適的血糖控制目標，防治高血糖相關併發症，對患者進行「合理，有效，安全」的血糖管理。

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