A36.《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》要點_朱明恕與內科疾病防治指南要點_新浪博客

《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》要點

前言

高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高為特徵的「心血管綜合征」，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。控制高血壓是心腦血管病預防的切入點和關鍵措施。

為進一步總結經驗，適應高血壓基層管理的新需求，在國家衛生計生委疾病預防控制局和基層衛生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯盟於2013年10月啟動了指南的修訂，更名為《中國高血壓基層管理指南》。經專家討論，更新或強調的主要內容如下：①加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率；②鼓勵開展家庭自測血壓，穩步推廣使用經國際標準認證的合格的上臂式自動（電子）血壓計，逐步代替水銀血壓計；③對高血壓患者進行綜合評估，根據心血管危險度（低、中、高危）來決定治療措施，強調降壓的同時，要干預其他危險因素；④長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵；⑤根據當地實際情況，選用合適的降壓藥；⑥推薦使用長效降壓藥、聯合治療或復方製劑，有利於血壓達標；⑦隨訪中根據血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者每3個月隨訪1次，未達標者每2~4周隨訪1次；⑧對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防高血壓的發生；對高血壓患者進行教育，提高治療的依從性；⑨強調高血壓患者的自我管理；推進社區規範化管理。

要點

1.定期測量血壓，將人群中未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率。

2.規範測量血壓，推薦使用經國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計。

3.因地制宜檢查、評估高血壓患者的總體心血管風險，根據總危險決定治療時機和措施。

4.中國是腦卒中高發區，明確治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。降低高血壓患者的血壓水平是預防腦卒中的關鍵。

5.長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，限鹽、限酒、減輕體重有利於高血壓的控制。

6.五大類降壓藥[鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿葯、β受體阻滯劑]及復方製劑均可作為高血壓治療的選擇，根據藥物的強適應證選擇使用。

7.對2級或2級以上高血壓或高於目標血壓20/10mmHg（1mmHg=0.133kPa）的高危患者，可起始用小劑量聯合治療或復方製劑。

8.一般高血壓治療的血壓目標是小於140/90mmHg。

9.血壓達標的主要措施：盡量使用長效葯；盡量使用聯合治療或復方製劑；加強患者教育和隨訪管理；及時調整治療措施（加量或加另一種葯）。

10.隨訪中根據血壓是否達標決定隨訪頻率：血壓達標者3個月隨訪1次，未達標者2~4周隨訪1次。

11.強調患者自我管理，積極推薦患者進行家庭血壓測量。

12.對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防高血壓的發生；對高血壓患者進行防治教育，改善降壓治療依從性。

第一節高血壓的檢出

一、血壓的測量

（一）血壓測量的重要性

推廣規範化的血壓測量尤為重要。

（二）血壓測量的規範

1.血壓計的選擇：因汞會對環境造成污染，故應積極推薦使用經國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計，但近期仍可使用台式汞（水銀）柱血壓計。

2.血壓測量方法：按照2011年《中國血壓測量指南》要求，規範地測量血壓（附件1）。

二、高血壓的檢出

（一）普通人群的高血壓篩查

1.健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次。

2.充分利用各種機會性篩查：（1）單位組織的健康體檢或各類從業人員體檢；（2）計劃性的轄區內成人高血壓普查或建立健康檔案；（3）利用特定場所。（4）醫療機構對35歲以上患者實行首診血壓測量制度。

（二）易患人群的高血壓篩查

1.易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg）；（2）超重

（BMI24~27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和/或腹型肥胖：腰圍男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml（2兩）]；（6）年齡≥55歲。

2.易患人群一般要求每半年測量血壓1次。

3.提倡家庭自測血壓。

4.利用各種機會性篩查測量血壓。

（三）初次血壓升高者的處理

初次血壓升高指第1次發現血壓如重度升高（即收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），排除其他干擾因素，並安靜休息後，複測仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即收縮壓≥140mmHg而<180mmHg；和/或舒張壓≥90mmHg而<110mmHg）者，建議4周內再複測血壓2次，均達到高血壓診斷標準，則診斷為高血壓；複測血壓未達到高血壓診斷標準者，則增加血壓測量次數（每3~6個月至少測1次）；對有條件者，進行動態血壓或家庭血壓測量。

對上述診斷為高血壓的患者，應在非藥物治療基礎上，給予合理的藥物治療及相應處理。

第二節高血壓的診斷與評估

一、高血壓的定義

在未用抗高血壓葯的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓葯，血壓雖低於140/90mmHg，也應診斷為高血壓。

二、血壓水平分級

目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據。有條件的應同時積極採用家庭血壓或動態血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動態血壓白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。

表1血壓水平的定義和分級（mmHg）

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級別

正常血壓收縮壓<120和舒張壓<80

正常高值血壓120~139和/或80~89

高血壓≥140和/或≥90

1級高血壓（輕度）140~159和/或90~99

2級高血壓（中度）160~179和/或100~109

3級高血壓（重度）≥180和/或≥110

單純收縮期高血壓≥140和<90

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註：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級

詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：

測量血壓，分為1、2、3級

肥胖：體質指數≥28kg/m2或腹型肥胖：腰圍男≥90cm，女≥85cm

年齡：男性>55歲，女性>65歲

正在吸煙

已知血脂異常

早發心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發病）

腦血管病（腦卒中、短暫腦缺血發作）病史

心臟病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈

重建，心力衰竭）病史

周圍血管病病史

腎臟病病史

糖尿病

實驗室檢查（儘可能檢查的常規項目及異常標準）：

空腹血糖≥7.0mmol/L

空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-C≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/L

血肌酐：男≥115μmol/L（1.3mg/dl）；女≥107μmol/L（1.2mg/dl）

尿蛋白≥300mg/24h

尿微量白蛋白30~300mg/24h，或白蛋白/肌酐比男≥22mg/g(2.5mg/mmol)，女≥31mg/g（3.5mg/mmol）

心電圖左室肥厚

眼底視乳頭水腫、眼底出血

X線胸片左室擴大

超聲頸動脈內膜增厚或斑塊

心臟超聲左室肥厚

動脈僵硬度：PWV≥12m/s

三、按患者的心血管絕對危險水平分層

1.影響預後的因素：影響高血壓患者預後的因素包括：心血管病的危險因素、靶器官損害以及並存的臨床疾患。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預後的因素。

（1）心血管病的危險因素

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）

年齡>55歲

吸煙

血脂異常TC≥5.7mmol/L或LDL-C≥3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L

早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡：男性<55歲，女性<65歲）

肥胖或腹型肥胖肥胖：BMI≥28kg/m2腹型肥胖，腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm

（2）靶器官損害

左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMIX線

動脈壁增厚頸動脈超聲：IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊

血清肌酐輕度升高男性115~133μmol/L女性107~124μmol/L

微量白蛋白尿尿白蛋白30~300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）

女性≥31mg/g（3.5mg/mmol

（3）並存臨床疾患（ACC）

腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作

心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭

腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血肌酐）男性>133μmol/L女性>124μmol/L蛋白尿>300mg/24h

周圍血管疾病足背動脈搏動減弱

視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫

糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L餐後血糖≥11.1mmol/L

2.根據心血管總體危險量化估計預後：根據患者血壓水平、現存的危險因素、靶器官損害、伴發臨床疾患進行危險分層。將患者分為低危、中危、高危三層（表3、4）。低危、中危、高危分層的主要內容如下：

低危：1級高血壓，且無其他危險因素。

中危：2級高血壓；1級高血壓並伴1~2個危險因素。

高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴≥3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害（左室肥厚、頸動脈內膜增厚、血肌酐輕度升高）；高血壓（任何級別）並存任何一項臨床疾患（心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。

四、排除繼發性高血壓

5%~10%的高血壓患者為繼發性高血壓。

1.常見繼發性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多症、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。

2.以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能，應及時轉上級醫院進一步檢查確診：（1）高血壓發病年齡小於30歲；（2）重度高血壓（高血壓3級）；（3）降壓效果差，血壓不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時打鼾並出現呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，呈周期性發作，或伴自發性低血鉀；（7）陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；（8）下肢血壓明顯低於上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及；（9）長期口服避孕藥者。

五、高血壓患者的評估

通過病史採集、體格檢查和實驗室檢查，對高血壓患者是否伴有其他心血管危險因素、靶器官損

害及相關臨床疾患做出評估。

1.病史採集：（1）病史：（2）個人史（3）既往史；（4）家族史（5）社會心理因素。

2.體格檢查：（1）記錄年齡、性別；（2）測量血壓：老年人測坐位、立位血壓；（3）測量身高、體重，腰圍；（4）其他必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等。

3.實驗室檢查：（1）常規檢查：①尿常規（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）；②血常規（血細胞計數和血紅蛋白）；③血生化：血鉀、空腹血脂[總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三醯甘油（TG）]、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；④心電圖；（2）選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查：24h動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐後血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導速度等。

4.評估有無靶器官損害：有以下癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進一步的相應檢

查。（1）心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；（2）腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常；（3）腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音；（4）周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱。

第三節高血壓的治療

一、高血壓治療的目標

1．高血壓治療的基本目標是血壓達標，以期最大限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險。我國

是腦卒中高發區，治療高血壓的主要目標是預防腦卒中。

2．目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。

3.在降壓治療的同時，綜合干預患者所有並存的危險因素和臨床疾患。

4．血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦儘早血壓達標，並堅持長期達標。治療2~4周評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調整用藥方案。對1~2級高血壓，一般治療後4~12周達標；若患者治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。

二、高血壓藥物治療的時機

高血壓初步診斷後，均立即採取治療性生活方式干預，啟動藥物治療的時機見圖1。高危患者應立即啟動降壓藥治療；中危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90mmHg，推薦或考慮啟動降壓藥治療。

三、高血壓非藥物治療

1．非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發病危險的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者減體重；膳食限鹽（食鹽<6g/d）；規律運動和限制飲酒。對於高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進行非藥物治療，並持之以恆。限鹽是預防治療高血壓重要而有效的非藥物措施。

2．非藥物治療目標及措施

四、高血壓的藥物治療

1．治療原則：（1）小劑量開始：採用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯合用藥。對2級以上的高血壓患者，起始可以用常規劑量。（2）盡量用長效葯：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h血壓穩定於目標範圍內，積極推薦使用1d給葯1次而藥效能持續24h的長效藥物。若使用中效或短效葯，每天須用藥2~3次。（3）聯合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以採用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯合治療。（4）個體化治療：根據患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。

2．常用降壓藥的種類：當前常用於降壓的藥物主要有以下5類：CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿

葯、β受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇α受體阻滯劑和其他降壓藥。

3．降壓藥物的選擇：醫生應根據患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強適應證，根據病情和患者意願選擇適合該患者的藥物；治療中應定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應。

（1）CCB：二氫吡啶類CCB無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響。可單葯或與其他4類葯聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類CCB，少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

（2）ACEI：降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用於1~2級高血壓，尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經性水腫等不良反應。

（3）ARB：降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用於1~2級高血壓，

尤對高血壓合併左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用於ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。

（4）噻嗪類利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用於1~2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑對老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益。可與ACEI或ARB、CCB合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。

（5）β受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用於高血壓伴心肌梗死後、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的1~2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類CCB合用。對哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯患者禁用；慎用於慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用要注意對糖脂代謝的影響，高選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停葯，以免發生撤葯綜合征。

（6）固定低劑量復方製劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優點是使用方便，可改善治療的依從性，應用時注意其相應組成成分的禁忌證和副作用。

4．降壓藥的聯合應用

（1）降壓藥組合方案：降壓藥組合方案如下，優先推薦以下前6種組合方案：①二氫吡啶CCB和ACEI；②二氫吡啶CCB和ARB；③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶CCB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑥二氫吡啶CCB和小劑量β受體阻滯劑；必要時也可用其他組合，包括α受體阻滯劑、中樞作用藥（如α2受體激動劑：可樂定）、血管擴張劑組合。在許多病例中常需要聯用3~4種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。推薦3種降壓藥的聯合方案：二氫吡啶CCB和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯合使用治療普通高血壓。

（2）聯合用藥方式：①採取各葯的按需劑量配比處方，其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量；②採用固定配比復方製劑，其優點是使用方便，有利於提高患者的治療依從性。

（3）基層2種降壓藥聯合治療參考方案見表7。

（4）初始小劑量單葯或小劑量聯合治療方案：大多數患者需要2種或2種以上降壓藥聯合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單葯或小劑量兩種葯聯合治療的方案。建議血壓水平<160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單葯治療；對血壓水平≥160/100mmHg，或血壓水平高於目標血壓20/10mmHg的高危患者初始用小劑量2種葯聯合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復方製劑。高血壓初始小劑量單葯或小劑量2種葯聯合治療選擇流程見圖2。

（5）我國常用的固定復方製劑：我國傳統固定復方製劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發達的農村地區）降壓藥的一種選擇。我國常用的復方製劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方製劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。復方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氫氯噻嗪3.1mg、鹽酸異丙嗪2.1mg、硫酸雙肼屈嗪4.2mg。復方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg。

5.長期藥物治療應考慮患者的經濟承受力

6.高血壓的綜合干預及相關治療（建議在上級醫院取得治療方案，在基層醫療衛生機構持續治

療與隨訪）

（1）高血壓的調脂治療：對伴脂代謝異常者，在生活方式干預的基礎上，可考慮適度調脂治療。①高血壓伴血TC水平持續升高（TC≥6.2mmol/L），考慮予以他汀類調脂治療，治療目標是TC<5.2

mmol/L。②高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血TC≥5.2mmol/L（LDL-C≥3.4mmol/

L），即開始他汀類調脂治療，治療目標TC<4.1mmol/L（LDL-C<2.6mmol/L）。③高血壓伴心肌梗死，血TC≥4.1mmol/L（LDL-C≥2.6mmol/L），即開始他汀類調脂治療，治療目標TC<3.1mmol/L

（LDL-C<2.1mmol/L）。

（2）高血壓的抗血小板治療：阿司匹林心血管病二級預防證據明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾病（冠心病、缺血性卒中、周圍血管病），推薦用小劑量（75~100mg/d）阿司匹林治療，進行心血管病二級預防。

對缺血性心血管病高危者[10年缺血性心血管病發生風險大於10%（50歲以上高血壓患者，伴吸

煙、肥胖、血脂異常等其他心血管病危險因素之一）]、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可

用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預防。活動性消化性潰瘍者不用阿司匹林，對於出血高風險患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全範圍（血壓<160/100mmHg）後方可使用抗血小

板治療。並注意觀察出血等不良反應。

（3）伴糖尿病患者積極降糖治療：血糖控制目標：空腹血糖一般目標為4.4~7.0mmol/L；非空

腹血糖<10.0mmol/L；糖化血紅蛋白<7.0%。

7．降壓藥物的一般用法、維持與調整

（1）長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2~3次，1d多次服用

的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調整用藥時間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥。

（2）血壓達標穩定且無不良反應者，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨意調換藥物。

（3）血壓控制不良或不穩定，但無不良反應者，一般原葯加至靶劑量，或加另一種類藥物，或開始2種葯聯合治療或固定復方製劑。盡量使用長效降壓藥。

（4）出現輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量；如有明顯不良反應的則應停用原葯，換其他種類降壓藥。

（5）長期隨訪中不可隨意中斷治療。

（6）對1~2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據血壓的情況適度調整降壓藥物治

療方案。

8．特殊人群高血壓處理

（1）老年（65歲及以上）高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發生體位性低血壓。根據耐受性逐步降壓達標。治療前後均應測量坐立位血壓。降壓目標：收縮壓<150mmHg，如能耐受，可降至<140mmHg；80歲以上高齡老年人血壓目標<150/90mmHg。對老年單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或CCB。舒張壓低於60mmHg，收縮壓低於150mmHg，可觀察；舒張壓低於60mmHg，收縮壓≥150mmHg，可謹慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、CCB、ACEI或ARB）。

（2）心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、β阻滯劑。

（3）糖尿病首選ACEI或ARB，為達到目標血壓，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β

受體阻滯劑，同時要平穩控制血糖。

（4）腦血管病後降壓治療常用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。

（5）一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加襻利尿劑或長效CCB。

（6）難治性高血壓常用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯合治療，必要時聯合螺內酯和/或α受體阻滯劑。

（7）冠心病心絞痛常用β受體阻滯劑或長效CCB；心肌梗死後首選β受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對舒張壓低於60mmHg的冠心病患者，應謹慎降壓，避免引發心肌缺血。

（8）周圍血管病常用CCB等。

（9）高血壓急症應立即呼叫急救電話120，轉送上級醫院診治；有條件的單位可做簡單的急救後

轉診。

9．高血壓社區防治參考方案：高血壓治療既要遵循一般原則，更要個體化治療。

10.我國高血壓臨床研究的證據

第四節高血壓的預防和教育

一、高血壓的預防

1．面對公眾，發展政策、創建支持性環境、改變不良行為和生活習慣，針對高血壓及其危險因素

開展健康教育，防止高血壓發生。倡導人人知曉自己的血壓。

2．面對易發生高血壓的易患人群，實施高血壓危險因素控制，定期監測血壓，以做到高血壓的

早期發現、早期診斷和早期治療。

3．面對高血壓患者，定期隨訪和測量血壓。長期甚至終生治療高血壓（藥物治療與非藥物治療並舉），努力使血壓達標，並控制並存的其他心血管病危險因素。減緩靶器官損害，預防心腦腎併發症的發生，降低致殘率及死亡率。

二、社區健康教育

1．社區健康教育的目的：（1）廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關注；（2）倡導「合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡」的健康生活方式，提高社區人群高血壓及其併發症防治的知識和技能，樹立高血壓及其併發症可以預防和控制的信念；（3）鼓勵社區居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發生，改善社區居民生活質量，提高健康水平。

2．社區健康教育方法及內容：（1）利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高社區人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識；（2）根據不同場所（居民社區、機關、企事業單位、學校等）人群的特點，開展健康教育活動；（3）開展調查，針對社區的不同人群，提供相應的健康教育內容（見附件7）和行為指導；（4）預防高血壓，從少年兒童教育做起。預防和控制肥胖是防治少年兒童血壓升高的關鍵。

3．高血壓易患人群的健康指導與干預：（1）通過社區宣傳相關危險因素，提高高血壓易患人群識別自身危險因素的能力；（2）提高對高血壓及危險因素的認知，改變不良行為和生活習慣；（3）提高對定期監測血壓重要性的認識，建議每6個月至少測量血壓1次；（4）積極干預相關危險因素（見高血壓非藥物療法）；（5）利用社區衛生服務機構對高血壓易患個體進行教育，給予個體化生活行為指導。

4．對高血壓患者的教育：（1）教育患者正確認識高血壓的危害，儘早規範治療以預防心腦血管病的發生；（2）教育患者要堅持非藥物療法，改變不良生活方式；（3）教育患者要在醫務人員的指導下，堅持規範化藥物治療，治療要達標；（4）教育患者血壓達標的同時，還要控制並存的其他心血管病危險因素，如吸煙、高膽固醇血症、糖尿病等；（5）教育患者要定期在家庭或診室測量血壓，提高自我管理的能力；（6）教育患者要通過正規渠道獲取健康教育知識，抵制非科學、偽科學的宣傳，基層開展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯盟（中國）、國家心血管病中心、中華心血管病分會和中國醫師協會高血壓專業委員會共同制定發布的《中國高血壓患者教育指南》。

第五節高血壓的管理

一、高血壓分級管理內容

根據基層衛生服務機構的條件和醫師的情況，為方便基層醫生實際操作，建議在基層高血壓患者

長期隨訪中，根據患者血壓是否達標分為一、二級管理。血壓達標者，每3個月隨訪1次；血壓未達標者，建議每2~4周隨訪1次。隨訪的主要內容是觀察血壓、用藥情況、不良反應；指導生活方式；同時應關注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患。

二、初診評估及長期隨訪

患者因高血壓在社區衛生服務機構初期就診時，需根據血壓、並存的危險因素、靶器官損害及臨

床疾病評估個體心血管病的危險程度，決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案[25]。

在長期隨訪中，可根據血壓是否控制達標確定隨訪管理級別，進行相應級別的管理。

三、高血壓患者自我管理

1.患者自我管理小組

2.家庭血壓測量

四、職場人群血壓管理

五、高血壓信息化管理

第六節社區高血壓患者雙向轉診服務

一、雙向轉診的目的

為確保患者的安全和有效治療，減輕患者經濟負擔，最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的

技術優勢和協同作用。

二、雙向轉診的條件

1．社區初診高血壓轉出條件：（1）合併嚴重的臨床情況或靶器官損害；（2）患者年輕且血壓水平高達3級；（3）懷疑繼發性高血壓；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）懷疑白大衣高血壓的可能，需明確診斷者；（6）因診斷需要到上級醫院進一步檢查。

2．社區隨診高血壓轉出條件：（1）按治療方案用藥2~3個月，血壓不達標者；（2）血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高並難以控制者；（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患者；（5）患者服降壓藥後出現不能解釋或難以處理的不良反應；（6）高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

3．上級醫院轉回基層社區的條件：（1）高血壓診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩定。

第七節基層高血壓防治工作效果評估

一、評估的實施

1．考慮高血壓的季節性波動因素，建議開展年度評估。

2．對管理的高血壓患者群體進行管理效果評估。

3.評估可分層次進行

二、評估指標

1．基本指標：

（1）管理率：是指某年齡段已管理的高血壓患者人數占轄區該年齡段高血壓患者總人數的比

例。管理率=已管理高血壓人數/轄區高血壓總人數×100%。

（2）規範管理率：是指按規範要求（進行藥物及非藥物治療並定期隨訪）實施規範管理的高血壓人數占登記管理的高血壓總人數的比例。規範管理率=規範管理的高血壓人數/登記管理高血壓總人數×100%。

（3）管理人群血壓控制率：是指接受管理的高血壓患者中血壓控制達標的人數占登記管理高血

壓總人數的比例。管理人群血壓控制率=血壓達標人數/登記管理高血壓總人數×100%。

血壓控制達標是指收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時達標。

2．人群高血壓防治「三率」指標：

（1）高血壓知曉率：是指轄區某年齡段居民診斷為高血壓的患者中調查時知曉自己患高血壓者

的比率。高血壓知曉率=知道自己患高血壓的人數/高血壓總人數×100%。

（2）高血壓治療率：指高血壓患者中近兩周在服藥的人數占整個轄區高血壓患者總人數的比例。高血壓治療率=近兩周在服用抗高血壓藥物的人數/高血壓總人數×100%。

（3）高血壓控制率：是指血壓控制達標的高血壓患者人數占整個轄區高血壓患者總人數的比例。高血壓控制率=血壓控制達標的人數/高血壓總人數×100%。

第八節農村高血壓的管理

要重視農村高血壓的防治管理，包括篩查、診斷、治療、隨訪等。要因地制宜，充分利用當地條

件，循序漸進，力所能及地開展高血壓防治工作。建議各地有計劃地加強培訓鄉村醫生，提高他們的高血壓防治技能；各級政府應想方設法解決鄉村醫生的待遇。在鄉村可實行簡便的高血壓防治管理方案，可根據患者的血壓水平進行治療和管理。將血壓長期達標作為鄉村高血壓管理的基本目標。

附件1血壓測量規範

附件2影響高血壓患者預後的因素

附件3健康教育處方

附件4我國常用口服抗高血壓藥物表

附件5基層常用降壓藥的名稱、使用方法、適應證、禁忌證及不良反應

附件6特殊人群高血壓處理

附件7不同人群健康教育內容

〔本資料由朱明恕主任醫師根據《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》編寫〕

（本指南刊登於《中華健康管理學雜誌》2015年第1期。如欲全面詳盡了解，請看全文）

2015.3.31