梅核氣的治療（譚敬書、李凡成經驗）

梅核氣，是由臟腑整體機能失調所致，患者自覺咽異物感，吞之不下，吐之不出，咽喉無器質性病變的常見咽喉病。相當於西醫咽異感症。

歷史沿革

古代文獻最早述及梅核氣者為《內經》。《靈樞·邪氣臟腑病形》說：「心脈......大甚為喉吤」，「膽病者......嗌中吤吤然數唾」。吤通介，乃介蒂之介，實為異物感。最早述及梅核氣治療方葯的為漢代張仲景。《金匱要略·婦人雜病脈證並治》指出：「婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。」最早以梅核之狀形容本病，見於宋代《太平惠民和劑局方》，其卷四云：「四七湯，治喜怒憂思悲恐驚之氣結或痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下，此七情之所為也。」最早以梅核氣命名者，可能在明代。朱崇正於嘉靖年間（公元1552～1567）續增《仁齋直指》於卷五中「附遺」部分有「梅核氣」論述；徐春甫於1556年輯訂的《古今醫統大全》卷二十七云：「梅核氣者，似飽逆而非飽逆，似痰氣窒塞於咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀，故俗謂之梅核氣。江南之地比雲之，故從而附之。」但《實用嗓音病治療學全書·梅核氣》（周繼福，學術書刊出版社，1990）指出：「梅核氣始見於宋·朱肱所著《南陽活人書》（1108年）」，並引《南陽活人書》云：「梅核氣……塞咽喉，如梅核絮狀，咯不出，咽不下。」而筆者在朱氏所著《傷寒類證活人書》（又名《南陽活人書》，清·光緒刊本，1884；該版本扉頁題「南陽活人書」）中未查到有此記載。湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科李凡成

梅核氣的疾病學概念及其診斷

古代對梅核氣的認識，多從咽喉中介介然、炙臠感、如破絮、如膜、如梅核等咽喉異物感描述其狀，有時進一步說明其異物感的特點是「吞之不下，吐之不出」，或伴有「數唾」等癥狀，缺乏咽部體征的說明，但並不包括其他局部癥候。因此，古人關於梅核氣的概念是清楚的。然而，現代中醫文獻有不少報道對梅核氣病狀描述大超出了古代論述，將除了腫瘤、異物等以外，凡是能引起咽喉異物感的多種咽喉及其鄰近部位器質性（特別是炎症性）病變的癥狀如咽干、咽痛、咽癢，以及咳嗽、聲嘶、咽黏膜紅腫、淋巴濾泡增生，甚至直接將急性外感咽喉病、慢性鼻與鼻竇炎症等均納入梅核氣或咽異感症的範疇，或作為其診斷依據之一。這既不符合古代關於梅核氣的認識，也不符合現代關於咽異感症的認識。按中西醫結合的觀點，梅核氣相當於西醫咽異感症。中醫認為，屬情志致病，西醫認為，屬咽的精神性疾病範疇。在病症學概念上，梅核氣或咽異感症不是咽異物感，而是導致咽異物感的一類疾病；咽異物感不等於梅核氣或咽異感症，而是可以見諸如梅核氣或咽異感症及其他多種咽喉及其鄰近部位器質性（特別是炎症與腫瘤）病變的一種癥狀。梅核氣或咽異感症可以單獨存在，也可與咽喉及其鄰近部位的器質性病變同時存在，甚至由於患者的恐懼心理或情志原因，後者可進一步引起患者產生梅核氣的典型癥狀，但這畢竟不是單一的梅核氣或咽異感症。如果由於後者所致，則不應診斷或至少不應單純地診斷為梅核氣或咽異感症。無論是從中醫病症名稱規範化發展方向，還是為了更好地深入研究梅核氣以及更好地探索、積累、總結梅核氣的臨床經驗，亦或提高中醫文獻報道的科學性、先進性與獲得公認的廣泛性，都是十分必要的。因此，對梅核氣或咽異感症的診斷應注意鑒別，除了應排除腫瘤外，不要將可引起咽異物感的局部器質性病變如急慢性咽炎、喉炎、扁桃體炎、莖突過長綜合症、頸椎病綜合症等等納入梅核氣或咽異感症的範疇。對咽異物感應強調局部檢查的必要性和重要性，對梅核氣或咽異感症的診斷主要應當由訓練有素的耳鼻咽喉科醫生來作，而不是由內科醫生來作。

咽異物感產生的原因較為複雜。從中醫學角度看，十四經脈中，除足太陽膀胱經、督脈外，余均直接循經咽喉，五臟六腑的病變都可能通過經絡從咽喉部反映出來。從西醫學角度看，咽神經叢由舌咽神經和迷走神經的咽支以及頸上交感神經節發出的交感神經咽支所組成，上述這些神經支配的臟器，如心、氣管、支氣管、食道、胃腸、肝、脾、腎、膀胱和頸動脈的病變，也可能從咽部反應出來，臨床上尤以胃的病變（如慢性胃炎、胃潰瘍）引起咽異物感為多見。從局部來說，咽喉之末梢血管痙攣，或血管功能不全，血管周圍可發生溢血水腫，作用於神經末梢和肌肉，可致咽喉、食道肌肉痙攣，上述局部因素以及各種綜合不利因素，刺激舌咽、迷走神經末梢，傳至延髓中樞，再達大腦皮層感覺中樞，形成病理性興奮，產生異常感覺。若加之某種精神因素的刺激，放大了異常感覺癥狀，反過來又刺激咽神經叢，形成惡性循環。神經質者（第一信號系統佔優勢）在皮層弱化情況下，各種不良刺激易引起皮層的惰性興奮性，則皮層和皮層下之植物神經中樞及其支配等功能發生一系列改變。如植物神經功能失調，可致心、氣管、支氣管、肺、腹腔臟器、盆腔臟器功能失調，也可直接或間接反應到咽喉部。內分泌障礙，如婦女更年期綜合征，卵巢性激素減少，內分泌功能紊亂，致內環境不穩定，機體感覺閾降低，對各種刺激均敏感，因而易產生咽異物感。頸椎骨質增生，壓迫咽喉食道後壁，刺激咽喉黏膜，產生充血水腫；或刺激頸交感神經節，引起植物神經功能紊亂，直接、間接影響咽喉部，產生咽異物感。不同病因所致咽異物感的神經反射原理是類似的，但疾病的性質不同，在診斷方面應儘可能予以區別。

病機證治概況

至今為止，中醫對梅核氣尚沒有一種比較全面而系統的病機認識及其證治分型方法。根據古代文獻與現代報道，大體上從如下幾個方面認識。

其一，按臟腑病機證治認識。主要由心、肝膽、脾胃等臟腑失調所致，治在調理臟腑。

心主血脈而藏神，若心血不足，神失所養，則多疑善慮，自感喉中如物似癌，心緒不寧，尤以中年婦人多見，可用甘麥大棗湯合歸脾湯之類加減。

肝膽主疏泄，脾胃主運化，為氣機升降樞紐。若肝氣鬱結，膽失疏泄，少陽經脈阻滯，氣機不利，以咽喉一側不適為主，或見胸悶不舒，嘿嘿不欲飲食，心煩，易乾噦，口苦，咽干，脈弦，可用小柴胡湯主之，和解少陽，疏暢氣機。方中柴胡和解少陽，疏肝解郁，如急躁易怒，失眠多夢，為中樞神經系統過度興奮的表現，解郁之法與柴胡具鎮靜、安定之效用有關；黃芩清少陽之熱，配半夏、生薑和胃降逆止噦，伍人蔘、草、棗以扶正達邪，同時姜棗相配可以調和營衛，通行津液，故邪在少陽或少陽經脈阻滯之證用之良效。

若肝鬱犯脾，運化失健，胃失和降，痰濁內生，與氣相結，上阻咽喉，則咽中如物，吞之不下，吐之不出，以肝鬱犯脾為主者，逍遙散、四逆散之類加減調之。逍遙散由柴胡、枳實、白芍藥、炙甘草四味藥物組成。方中柴胡和解少陽，使樞機運轉而疏暢肝鬱；白芍藥、甘草調和肝脾，則土木得和而氣機流暢。同時，柴胡與枳實同用，可升清降濁，白芍藥與甘草同用，可以緩急舒攣，合而用之則樞機運轉，氣機流暢，肝脾得和，咽梗之症自消。

以脾虛，胃失和降為主者，可用旋復代赭石湯加減以調之，兼肝胃有寒者，酌加乾薑、吳茱萸。若肝鬱化火傷陰，可用一貫煎或丹梔逍遙散加減，若伴肺陰不足，酌加養陰清肺之品。

其二，按氣血津液病機證治認識。主要因「郁」所致，歸於郁證範疇。郁者，氣滯、痰凝、血瘀或食積氣滯。治在開郁、順氣、化痰、行瘀、消食。氣滯與痰凝多互兼，以氣滯為主者，證多間歇，每因情志不暢而發或加重，咽中梗塞無定位，或胸脅悶脹作痛，可用半夏厚朴湯或四逆散加減治之；半夏厚朴湯由半夏、厚朴、茯苓、生薑、蘇葉組成。方中半夏散結除痰，厚朴降氣除滿，紫蘇寬中散郁，茯苓健脾滲濕除痰，生薑降逆止嘔。合而用之具行氣開郁，降逆化痰之功。

以痰凝為主者，咽中梗塞感多持續，時輕時重，虛煩不眠，驚悸不安，胸悶不舒，口苦，善太息，或痰多咳嗽，頭暈嘔涎，舌苔黃膩，脈弦滑。治宜化痰和胃，清熱泄膽，可用溫膽湯加減。本方由半夏、橘紅、茯苓、炙甘草、竹茹、枳實、生薑、大棗組成。方中二陳化痰和胃，竹茹清熱泄膽，枳實行氣消結，合用則除痰熱，調胃膽。痰郁化熱，則見胸膈灼熱感，心煩，酌加黃芩、黃連。現代有人用此方治療植物神經功能紊亂、神經官能症、更年期綜合症等。

血瘀為變症，多屬久病，因於氣滯或痰凝，主方酌加失笑散、活絡效靈丹之類，或用桃紅四物湯、血腑逐瘀湯之類加減。因於食積氣滯者，越鞠丸加減。

亦有濕濁之邪留聚，致氣機阻滯，妨礙於咽，致生梅核氣。證見咽梗梗不利，頭身重，胸悶腹脹，大便黏糊不爽，或有熱臭，舌苔黃膩，脈弦滑。治宜化濕清熱，解毒利咽。用甘露消毒丹主之。本方由白蔻仁、藿香、茵陳、滑石、木通、石菖蒲、黃芩、連翹、射干、川貝母、薄荷等組成，方中藿香、薄荷、白蔻仁、石菖蒲芳香化濁，開泄氣機；黃芩、連翹清熱解毒；滑石、木通、茵陳清利濕熱；川貝母、射干清咽化痰。合而用之，共奏化濁利濕，清熱解毒之效。

其三，按「逆氣里急，沖脈為病」認識。沖脈挾咽中。沖為血海，女子以血為本。經孕胎產，數損於血，故以婦人多患。血虧則沖脈空虛，逆氣里急，咽中梗梗不利，故《張氏醫通》說：「凡膈咽之間，交通之氣不得降者，皆沖脈上行逆氣所作也。」《血證論》亦云：「沖脈亦挾咽中。若是沖氣上逆，壅於咽中而為梅核。」治當養血和沖，行氣降逆，可用旋復代赭石湯合四物湯，酌用活血通脈之品，如牛角腮、穿山甲等。

一般說來，梅核氣病機證治可從上述三個方面認識，但三者之間有異有同，應互相參合。可以認為，梅核氣以臟腑失調為本，氣滯（或氣逆）與痰凝為標，瘀血、陰虛、挾寒、挾熱等為兼證、變證。在用藥方面，應特別注意到行氣解郁之品的應用。以上提到的多個方劑中均有疏利氣機之葯。朱丹溪說：「善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。」不單是治痰宜先治氣，而治濕濁、瘀血亦當先治氣。作為咽異感症之治，治氣宜與治痰、濕、瘀兼顧。同時，應注意權衡其標本兼變，合理處方用藥，並強調心理治療，包括認真仔細的詢問、檢查，使患者產生信任感，同時進行耐心和善的解釋、說服，使患者消除疑慮，這樣才能取得較好的療效。

對症治療

1、疏導療法（或稱刺血法）：咽疏導療法是根據咽異感症的病因病理系氣鬱、痰濁、瘀血循經互結於咽喉，採用咽部異感點刺血法，以疏通某經和咽部氣血。氣血疏暢導達，則氣滯、痰濁、瘀血自消，其異常感覺必然減輕或消失。從西醫學角度看，咽部異常感覺或內臟病變信息，均由舌咽神經、迷走神經、頸交感神經節傳至延髓中樞，再達大腦皮層感覺中樞，形成病理性興奮，產生咽部異常感覺，反過來又成為咽叢的不良刺激因素，形成惡性循環，通過異感點刺血，可以打斷這一惡性循環，建立良性循環。臨床上多數病人經咽部刺血後，異常感覺立即消失，迅速痊癒。方法：

先用壓舌板尋找咽部異感點，一般多在咽後正中（如濾泡），或兩側（如咽側索），或舌根部（舌扁桃體），異感點確定後，用3～5顆較長的針灸針捆紮一團，尖部以細尼龍管或塑料管套住，留出尖端3～5mm（不必齊整），針具消毒後，直刺咽壁有異物感的部位，以出血為度（亦可用耵聹鉤，鉤端長2～3mm，稍銳利，消毒後，在舌根扁桃體處迅速左右掃動2～3下，使之微微出血，吐出血跡），即吹冰硼散、大黃散（見鼻衄）或青白散（見慢性咽炎），以清熱解毒，利咽止痛。此法可立即收到異物感消失或減輕的效果，對局部炎症所致的咽異物感亦有效，必要時於3～4天後可重複一次。我們曾系統觀察以此法治療咽異感症54例（其中男29例，女25例），從即刻療效分析，刺激後數分鐘異常感覺消失者5例、減輕者44例，無效者5例，總有效率90.6%。有的病人到處求醫，效果不顯或無效，而經刺激後咽不適感覺立即減輕或消失。此時我們趁機給病人做思想工作，解除種種疑慮，樹立其戰勝疾病和對醫生的信心。再給予辨證施治方葯，往往一次治癒。

2、含服法：用市售咽喉含服片劑對咽異物感有某種程度的減輕作用。我們一般用自製的理氣化痰利咽葯配成粉劑或製成片劑含服，療效更佳。取陳皮、法半夏、僵蠶、柴胡、香附、薄荷葉、桔梗、白芷各1份，甘草2份，冰片、硼砂各少量，共研勻，每次含服1～1.5g，日數次，或飯後、睡前日4次，連用7～15日。若伴慢性咽炎，當酌減去柴胡、白芷，加川貝母、玄參、人中黃、青黛、牡丹皮、赤芍藥、生蒲黃之類。亦可用冰片少許包於烏梅肉中含服咽津，日3～4次。

3、針刺法：主穴取廉泉，每日或間幾日1次。可加刺水突、天突、人迎等1～2個配穴。亦可於膻中穴埋針（1寸長針，平刺，埋針2～3日）。

醫案

例1

徐某某，女，46歲，工人。1992年12月7日初診。訴右咽微痛、異物不適感一年余，吞食如常，近因母病喉癌而咽異物感加重，夜睡不安，納一般，二便調。

檢查：咽部無明顯充血改變，咽後壁有少數濾泡增生，色淡紅，探咽右側平扁桃體下1/3處為異感點，即刺之出血，吹以青白散，數分鐘後症消。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診為少陽脈絡阻滯之咽異感症。

治療：行氣解郁，疏利少陽。處方：柴胡、黃芩、法半夏、桃仁、香附、厚朴各10g，党參、生龍骨各15g，生牡蠣30g，炙甘草5g，大棗6枚。服五劑而症消。

例2

廖某某，女，50歲，職工。1990年10月11日初診。訴軟齶處異物感，右咽梗阻感20餘天，吞咽如常，有胃病史受涼則發，並見頭暈，乏力，胸悶不適，喉干舌苦，夢多，納一般，大便暢。

檢查：右咽側索增粗，其中段為異感點，刺血吹青白散後症減輕。舌暗紅，苔黃，脈弦。診為咽異感症，證屬熱郁少陰，肝脾失調。

治療：擬育陰清熱，解郁除痰。處方：柴胡、法半夏、厚朴、茯苓、浙貝母各10g，白芍藥12g，玄參20g，生牡蠣30g，炙甘草5g，先後服藥十一劑而安。

例3

謝某某，男31歲，幹部。1991年7月11日初診。訴咽梗月余，吞咽如常，雙耳脹閉，納可，睡寧，大便暢。

檢查：咽後壁少數濾泡增生，咽後壁正中下方為異感點，自行吹張法示咽鼓管不通，雙鼓膜微紅。舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。診為咽異感症及滲出性中耳炎。證屬氣滯痰阻。

治療：針刺咽部異感點（疏導療法）1次，吹青白散，咽梗阻感立即減輕。內服半夏厚朴湯加減：法半夏、厚朴、茯苓、蘇梗、柴胡、香附、川芎各10g，生薏苡仁30g，五劑。

7月18日複診，謂咽梗、耳脹閉均明顯減輕，自行吹張法示咽鼓管已通暢。遂按原方加減，再進五劑而諸症悉除。

例4

劉某，男，30歲，工人。1990年5月7日初診。訴咽梗半年，睡眠不寧，胸悶，口苦，易乾噦，納差，大便結。

檢查：咽壁僅少數濾泡，咽後壁正中下方探之為異感點。舌紅，苔微黃膩，脈弦滑。診為咽異感症，證屬痰熱內阻，膽胃失和。

治療：針刺上述異感點出血，吹青白散，咽梗立減。內服處方：竹茹、枳殼、陳皮、法半夏、茯苓、柴胡、香附各10g，炙甘草、酒大黃各5g。進五劑而症顯減，以原方稍作加減再進五劑而諸症悉除。

例5

劉某，女，35歲，幹部。1991年11月28日初診。訴咽異物感20餘天，部位不定，食納減，乏力，咽干，時頭痛，月經後期。

檢查：咽部無異常。舌暗紅，苔黃，脈弦細。診為咽異感症，證屬肝鬱血虛，氣痰互結。

治療：疏肝解郁，化痰利咽。處方：當歸20g，茯苓、白朮、炙甘草、法半夏、厚朴各10g，薄荷5g，梔子6g。五劑。一月後複診，謂服上方後病瘥月余，近又複發，但較前次為輕。舌暗紅有瘀點，苔薄黃，脈弦細。於原方加丹參15g，五劑而效。