類風濕關節炎的中醫治法分析

類風濕關節炎屬於中醫痹病、歷節、頑擦、抵痹等範疇，以關節滑膜炎為主要病理變化，是一種病程長、易反覆、難治癒的慢性全身性自身免疫性疾病。其臨床表現以關節胖脹、疼痛、晨僵、屈伸不利為主，並伴有明顯的骨質破壞，晚期可見關節僵直、時形，最終喪失關節功能。導師馮興華教授認為，的臨床表現可概括為邪實、正虛，發病原因無外乎內外二因。內因即正氣不足，既包括先天素體虛弱，亦有後天勞逸過度、情志失調、久病致虛等等，外因以感受風、寒、濕、熱或「內生五邪」為主，痰濕、疲血作為疾病的原因和病理產物，在病程中具有重要的作用，因此也是治療的重點。 疾病的發生髮展是正邪交爭的結果，正如《素問通評虛實論》所說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛」，因此導師指出的治療應重視扶正與祛邪的關係，辨病辯證相互結合，提出祛邪為治療基本方法，兼顧補益肝腎、補腎壯骨、溫補腎陽、健脾益腎等扶正之法，促進正氣恢復，併產生更好的袪邪作用。一般情況下，早期邪氣尤盛，治療多以祛邪為主，中晚期正氣漸耗，邪正鬥爭程度減弱，以扶正為先。但是，祛邪與扶正不可局限於病情的早晚之期。若疾病早期即出現明顯的正虛表現，應以扶正為主，若晚期巳有關節畸形、骨質破壞，但仍表現邪實之象，則應注重祛邪之法，如腰椎間盤突出症http://wenku.baidu.com/view/b9d406d6760bf78a6529647d27284b73f342364c。 根據辨病辯證相結合的原則，導師以補腎活血法治療多應用於疾病中晚期。腎主骨生髓，肝藏血主筋，腎氣充盛，肝血充足，筋骨關節得精血的滋養而柔韌，關節運動功能正常。若肝腎不足，筋骨失養，則骨松筋攣，關節變形，屈伸不利，骨質破壞。同時腎虛那侵，久病入絡，經絡痹阻，氣血不行，瘀血阻絡。另外，病程日久，正氣耗傷，導致氣血失調，亦可以影響臟腑功能，導致肝腎不足，痰瘀阻絡，呈虛實夾雜之象。導師認為，中晚期病情活動趨於穩定，四肢多關節以疼痛為主兼有腫脹，且關節畸形、屈伸不利，伴有明顯的骨質破壞，病機以肝腎不足為主，而腎虛多表現為腎陽虛，可見關節腫痛，晨僵，喜暖畏寒，關節局部膚色晦暗，神疲乏力，面色無華，腰膝酸軟，脫髮，耳鳴，舌質淡暗，可有瘀斑或瘀點，苔白，脈沉細或細澀等。 因此治療上主要以補益肝腎，溫補腎陽，活血通絡為基本治法。另外，久病及腎，亦可累及肝腎之陰。肝腎陰虛證臨床表現為關節腫痛，口渴咽干，頭暈目眩，眼千耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，苔少，脈細數等，治則以滋補肝腎，祛邪痛痹為主。導師在臨證之時，無論證屬腎陽不足，或肝腎陰虛，皆強調「痹病有瘀血」，如《素問痹論》云：「病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通」，在治療中重視活血化瘀的作用。此外，關節腫脹是較為特異的臨床表現。的基本病理變化為滑膜炎症，導致滑膜增厚，滲出增多，因此出現關節腫脹，按之如泥。從中醫辨病辯證的角度分析，關節腫脹是由邪氣痹阻所致，無論外感或內生之邪，沒有風、寒、濕、熱、瘐、瘀痹阻關節筋脈，就不會出現關節腫脹。正氣不足亦可因虛致實，如脾虛濕盛，痰濕內蘊，或陽虧虛，水濕不化，或氣虛血滯，瘀血內阻等等。正虛邪戀，邪氣流注筋骨關節，可見胂脹、疼痛甚至畸形。因此在的各個階段，均應以祛邪為基本治法。中晚期邪氣漸弱，正氣已虛，治療雖以補腎活血為主，但扶正的根本目的是為了更好的祛邪，因此應根據臨床辨證情況靈活配伍祛風勝濕、清熱利濕、化痰散結等袪邪治法。如導師之言，「治療類風濕關節炎不祛邪，是不得其法，非其治也。」組方用藥方面，導師針對中晚期類風濕關節炎肝腎虧虛，痰瘀阻絡的基本病機，以補益肝腎，活血通絡為治則，常用獨活寄生湯加減，常用補腎活血中藥為：牛膝、杜仲、續斷、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、熟地黃、附子、當歸、丹參、紅花、莪術、赤芍等。 導師常用的補腎活血葯往往兼有祛風散寒除濕功效，如牛膝補腎壯骨，活血通經，強腰膝，主治寒濕痿痹；附子溫陽補腎，又能散寒燥濕；淫羊藿溫陽補腎，又可祛風散寒。同時，根據患者病情變化，兼夾風邪者，加祛風散邪、偏於上行之品，如防風、薑黃、桑枝、葛根等；兼夾濕邪偏盛者，加清熱祛濕或散寒化濕之品，如蒼朮、豬苓、澤瀉、茵陳、車前子等；兼夾寒邪者，加桂枝、細辛等溫經散寒；痰瘀互結者，加遠志、白芥子、皂角剌、夏枯草、山慈菇、僵蠶等化痰散結；氣血不足者，加黃芪、党參、茯苓、白朮等益氣養血。根據第一部分用藥特點的研究結果，表顯示治療用藥方面，以生薏苡仁、黃柏、蒼朮、牛膝、當歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、莪術、金銀花、連翹、羌活、秦艽、防風等清熱葯、袪風葯、活血葯比例較高，原因是臨床上患者以炎症活動為多欸，症見關節紅腫掀熱、疼痛劇烈不可觸及，皮下多有風濕結節，或伴發熱，口乾，顱躁，大便乾結，舌質紅、苔黃膩或白膩，脈滑數等，證屬濕熱痹阻，故多以清利濕熱、袪風勝濕、活血祛瘀為法組方用藥。
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