綜述：低危輕度高血壓患者的正確管理
2014年9月14日，BMJ雜誌上發表一篇題為「Mild hypertension in people at low risk」的文章，主要闡述輕度高血壓的過度診治，現將全文編譯如下，與讀者分享。
高血壓管理是現代醫學標誌性部分，在過去的一個世紀里，壽險公司，公共衛生機構以及包括Framingham心臟研究在內的前瞻性研究已經闡述了血壓升高與長期致殘率和死亡率之間的相關性。
全球約有40%成年人患有高血壓，其中非洲地區發病率最高。在美國，高血壓是醫療訪問中最為常見的診斷。高血壓併發症可能佔全球心血管疾病死亡的一半左右。不同國家以及國際組織都在採取大規模的行動來干預高血壓這一大規模疾病，例如2013年的世界健康日活動。
降壓藥物在治療惡性高血壓、心血管疾病二級預防以及高危患者一級預防中均起著重要的作用，高危患者包括中重度高血壓（≥160mmgHg）、糖尿病和慢性腎臟病等。但是，何時啟動降壓以及降壓合適目標仍存在爭議。
目前最大的不確定性在於輕度高血壓（140-159/90-99 mm Hg）的治療，輕度高血壓占所有高血壓患者的60%以上或全球成年人的22%。證據顯示對於沒有糖尿病或慢性腎臟病等高危因素的輕度高血壓患者，藥物治療未體現凈獲益，但是大多數輕度高血壓患者接受藥物治療。本文主要闡述輕度高血壓的過度診治以及未來的方向。
改變定義和治療門檻
隨著時間的變遷，高血壓診斷閾值逐漸降低。2003年美國JNC7高血壓管理指南引入「前高血壓（收縮壓130-139mmHg，舒張壓80-89mmHg）」的概念，但2013年JNC8高血壓指南廢棄了該概念，但JNC7和JNC8指南均將輕度高血壓定義為140-159/90-99 mmHg。JNC8高血壓指南制定委員會解釋稱新指南是首次基於循證依據而非專家共識。
治療門檻同樣有所降低，儘管JNC8指南將年齡60及以上高血壓患者收縮壓治療門檻上升至150mmHg，將合併糖尿病及腎臟病的高血壓患者的收縮壓治療門檻從130mmHg升至140mmHg。
JNC8高血壓指南存在諸多爭議，因為同期發布的美國心臟協會、美國心臟病學會、疾病預防控制中心高血壓指南以及美國和國際高血壓協會指南基本上認可指南現狀。JNC8指南制定委員會中有5名成員提倡年齡60及以上高血壓患者治療門檻為140mmHg。另外，加拿大、歐洲以及英國的高血壓指南均與美國指南存在出入。患者與醫生也只能陷入迷惘之中。
改變的合理性
替代指標（例如血壓）的改變可能影響健康，這種影響有時甚至是有害的，也可能導致過度醫療。儘管觀察性研究顯示血壓升高增加心血管疾病發生率，但反之未必亦然。
如果降低血壓有益，那麼，放血療法應該是有價值的。但是，放血療法所帶來的害處顯示了並非所有降低血壓的技術或藥物同樣可以減少心血管風險。類似的，α阻滯劑、速釋型鈣離子通道拮抗劑、胍乙啶以及腎臟去神經術均可以降低血壓，但均非長期治療高血壓的上策。
針對上述發現，我們有必要開展隨機對照研究研究每種降壓藥對致殘率和死亡率的影響。Aliskiren（一種腎素抑製劑）就是一個很好的例子，2007年，美國FDA批准aliskiren作為新型降壓藥用於高血壓治療，4年內，接近50萬美國高血壓患者接受aliskiren治療，但是，該葯未能降低心血管疾病發生，只能降低血壓。
進一步關於高血壓管理的爭論包括藥物劑量以及是否需要降壓目標值等。目前尚缺乏充分的證據支持設定降壓目標值利大於弊。美國高血壓指南中針對65歲及以上高血壓患者設定140/90mmHg的目標值僅僅基於專家共識，儘管如此，降壓浪潮仍指向降至「正常水平」。
「正常血壓水平」這一說法在醫學中越來越有影響力，「控制良好」、「控制欠佳」以及「達標」等辭彙也常見用於其它疾病。這些辭彙對醫生、政府和患者等具有強大的作用。對於很多患者而言，此類高血壓控制屬於一大挑戰，事實上，監測密切的臨床試驗顯示研究參與者中未能達標的多達40%。
擴大治療
隨著高血壓定義的改變，藥物治療適應症也呈現出擴大的趨勢。就美國而言，1977引入1級高血壓（輕度高血壓）定義時，並不建議藥物治療，1993年開始全面建議輕度高血壓患者服用降壓藥物。現在，出現高血壓就等同於貼上了服藥的標籤。
在美國有超過60%的1級高血壓患者，調查顯示62.6至超過90%的美國高血壓患者曾服用降壓藥物，年齡65歲及以上高血壓患者中有94%服用一種降壓藥物。
另外，採用統一的血壓門檻來定義高血壓風險忽略了相反的證據。例如，重新評估Framingham心臟研究數據發現收縮壓達到何種水平增加全因死亡及心血管疾病死亡因年齡和性別而各異，因此，大量收縮壓≥140mmHg的患者並無風險增加。
證據不確定性
即使輕度高血壓診斷正確，流行病學風險證據也未能顯示藥物治療減少相關風險。2012年一項採用單個患者薈萃分析識別隨機試驗中和符合一級預防的所有輕度高血壓患者的綜述顯示與安慰劑相比，降壓藥不減少輕度高血壓患者任意終點，包括總死亡、總心血管事件、冠心病或卒中等。因此，對於輕度高血壓，降壓治療是否有益尚無定論。
當指南聲明支持藥物治療輕度高血壓時，指南制定委員會傾向於引用僅針對中重度高血壓或二級預防的研究，就JNC8指南而言，以藥物治療獲益有「充足證據」引領全文，引用了三項研究，每一項研究的研究對象均為中重度高血壓。
而英國、加拿大和歐洲指南意識到了低危輕度高血壓患者藥物治療證據的不充分。2013歐洲高血壓指南總結道輕度高血壓藥物治療仍存在問題，2011英國NICE和2013加拿大高血壓教育項目指南（CHEP）推薦輕度高血壓藥物治療僅適用於合併糖尿病等合併症的患者。
如何測量血壓至關重要
血壓測量方式也可導致高血壓的過度診斷。傳統的由醫生測定的門診血壓可能是不正確的，採用自動血壓計測量、注重患者最近的尼古丁或咖啡因攝入情況、首次測量前休息5分鐘、至少重複測量一次以及排除醫生干預均可提高測量準確性。
「白大褂高血壓」現象也影響血壓的正確測量，研究顯示家庭血壓測量由於門診血壓測量，或許應該摒棄常規門診血壓測量。NICE和CHEP指南均建議提高動態血壓和家庭血壓確定高血壓診斷，家庭監測也已被推薦為新的標準。
醫療開銷
美國每年輕度高血壓藥物治療費用約計321億，超多年度醫療費用的1%以及公共衛生開支的三分之一。絕對心血管風險分析顯示單純基於血壓的藥物治療對於低危輕度高血壓患者獲益甚微。另外，接近一半心血管事件發生於小部分一級預防人群（既往發生心血管事件）。
與其在獲益不明確的低危高血壓患者身上花費大量的醫療資源，不如將目標鎖定在嚴重高血壓、合併糖尿病、慢性腎臟病以及既往發生心血管事件的高危患者，這樣將有助於減少醫療開支，並且降低心血管事件，改善患者生活質量。
針對輕度高血壓患者，過分注重藥物治療使得人們忽略了改善生活方式的重要性。與藥物治療不同，改善生活方式無副作用，帶來的益處也遠遠多於降壓。數十年來，人們已熟知生活方式干預的健康獲益，但醫療系統未能充分支持這一方案。針對這一點，有關部門總是表示患者對行為治療的依從性不足，但是，患者對降壓藥物的依從性也僅有20%-50%。
已被證實的降壓藥的害處包括髖骨骨折、藥物相關住院以及自我評價身體和精神健康的下降。即便是對於高危患者，嚴格收縮壓控制目標也增加死亡率。總體而言，降壓藥物臨床試驗尚未充分評估藥物的害處。
如何更好地管理
首先必須準確測量血壓以確保診斷準確，家庭血壓測量或許更為合適。診治輕度高血壓患者時，醫生應該知道藥物治療獲益的不確定性以及生活方式改善的益處。質量機構以及醫療機構應該更多的提供公共衛生資源。
採用全球預後評分系統而非血壓門檻值也有助於改善個人管理。績效薪酬指標導致所有年齡段和危險層次的患者採取降壓治療措施，這一點必須得以修改。這些指標可能促使輕度高血壓患者服用藥物治療，而相對忽略了嚴重高血壓患者。
高血壓患者最佳血壓目標值尚未明確，系統性回顧分析顯示收縮壓和舒張壓平均下降10mmHg和5mmHg可以使患者獲益。降壓目標值或許會導致摔倒、生活質量下降以及死亡率增加等一系列醫源性風險。對於年齡90歲及以上的患者，160/90mmHg或許是合適的血壓目標。
總結
15年前，Jeremiah Stamler建議在人群水賓士療高血壓而非在醫療系統中追求成功。他提醒道：「過去25年的高危策略——涉及數百萬已經患有高血壓的人群的檢測、評估和治療（往往包括藥物治療），雖然有效，但存在嚴重的局限性：延遲、保守、被動、耗時、昂貴、不良反應多、僅有部分成功以及無休無止等，永遠無法終止高血壓的流行。」
儘管如此，基於醫療系統的策略依舊是如今大多數醫療體系的默認治療策略。實施不充分的情況下，該策略將無益於高危患者，因為高危患者需要更多的臨床關注。在資源轉移方面，它也未能使原本可以獲益於實施基於人群的公共衛生方案（從能量、糖鹽攝入，吸煙及飲酒以及不合適的體育鍛煉入手治療高血壓）的更多的患者獲益。
但是，隨著醫療系統的發展和大數據時代的來臨，醫療系統替代人群策略的想法有著不可抵抗的誘惑力，基於醫療系統的治療策略或終將佔據優勢。
在美國，美國心臟病學會和美國心臟協會計劃在2015年發布新的高血壓管理指南作為「國家標準指南」。就目前的爭論熱度而言，2015年高血壓管理實現國家標準化似乎不切實際，除非治療決策確認存在的不確定性並且遵從患者的偏好。只有這樣我們才能最好地運用上個世紀對高血壓的理解實現針對個體和大眾的正確血壓管理。
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編輯： 沈亮
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