肺栓塞診斷的這11種方法

可疑VTE患者如何診斷？這11種診斷檢查方法需要收藏掌握！

作者：張明明

來源：醫學界呼吸頻道

急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞症中最為嚴重的臨床表現，常無明顯癥狀，臨床偶然發現後確診，而部分患者由於發病急驟、病情危重，首發表現為猝死。根據病人VTE易患因素，對可疑患者進行相關輔助檢查。那麼相關的輔助檢查有哪些呢？

1.動脈血氣分析

檢查時患者取卧位、未吸氧狀態的首次動脈血氣分析為準，其動脈血氣可表現為低氧血症、低碳酸血症、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性鹼中毒，但還有一部分患者血氧飽和度正常。此項檢查無特異性。

2.血漿D-二聚體

血漿D-二聚體升高的陽性預測價值較低，除了急性血栓形成時，還可見於腫瘤、炎症、出血、外傷、外科手術等，但其陰性預測價值很高，正常水平可排除急性肺栓塞。推薦使用定量酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或其衍生法來對門診和急診疑似急性肺栓塞患者進行檢測，為高度檢測法，敏感度＞95%。但其結果主要用於排除急性肺栓塞，而非確診。對於老年患者，其血漿D-二聚體檢測特異性隨年齡增加而降低，建議對老年患者血漿D-二聚體水平的評估進行校正，以年齡校正臨界值，增加其特異度。

3.心電圖

常表現為胸前導聯V1-V4及肢體導聯II、III、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1為QR型，SIQIIITIII（即I導聯S波加深、III導聯出現Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導阻滯。輕者可僅表現為竇性心動過速。可出現房性心律失常，常見為房顫。

4.超聲心動圖

肺栓塞的直接徵象為發現肺動脈近端或右心腔血栓；間接徵象為右心負荷過重，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。對於提示診斷、預後評估及除外其他心血管疾病有重要價值。

5.胸部X線平片

急性肺栓塞若引發肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可見肺紋理稀疏、纖細的肺缺血徵象，肺動脈段突出或瘤樣擴張，肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、肋膈角變鈍、胸膜增厚粘連等。可協助排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。

6.CT肺動脈造影

此為直觀判斷肺動脈栓塞程度和形態、累及部位及範圍的無創檢查。急性肺栓塞的直接徵象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的「雙軌征」，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影。間接徵象有肺野楔形條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。

但其對亞段及以下的肺動脈血栓敏感度較差，故其陰性結果不能排除單發的亞段栓塞，需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。

7.放射性核素肺通氣灌注掃描

典型徵象為與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，其敏感度和特異度均較高（92%和87%），且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞的診斷中具有特殊意義。但應排除其他引發肺部血流或通氣受損的因素，如肺部炎症、腫瘤等，部分患有基礎心肺疾病的患者也不耐受此項檢查。

8.磁共振肺動脈造影（MRPA）

在單次屏氣20秒內完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區。優勢在於可以同時評估患者右心功能，對於無法進行造影的碘過敏患者也適用。缺點在於同樣不能作為獨立排除急性肺栓塞的檢查。

9.肺動脈造影

急性肺動脈栓塞的「金標準」，直接徵象為肺動脈造影劑充盈缺損，伴或不伴「軌道征」的血流阻斷；間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈迴流延遲。對於排除了ACS的血流動力學不穩定者，可考慮肺動脈造影，必要時可同時行經皮導管介入治療。

10.下肢深靜脈檢查

DVT與急性肺栓塞形成有密切關係，對下肢靜脈行超聲檢查可為急性肺栓塞的診斷提供依據。

11.遺傳性易栓症相關檢查

建議對以下情況患者進行遺傳性易栓症篩查：

（1）發病年齡較輕（＜50歲）；

（2）有明確的VTE家族史；

（3）複發性VTE；

（4）少見部位（如下腔靜脈，腸系膜靜脈；腦、肝、腎靜脈等）的VTE；（5）無誘因VTE；

（6）女性口服避孕藥或絕經後接受雌激素替代治療的VTE；

（7）複發性不良妊娠（流產，胎兒發育停滯，死胎等）；

（8）口服華法林抗凝治療中發生雙香豆素性皮膚壞死；

（9）新生兒暴發性紫癜。

中國人最常見的遺傳性易栓症是抗凝蛋白缺陷，建議篩查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性，對於活性下降者有條件應進行相關抗原水平測定以明確抗凝蛋白缺陷的類型。對於哈薩克、維吾爾等高加索血統的少數民族除了篩查上述項目外，還應檢測凝血因子V Leiden突變和PTG20210A突變。上述檢測未發現缺陷的VTE患者，建議進一步檢測血漿同型半胱氨酸（MTHFR突變），血漿因子VIII、IX、XI和纖溶蛋白等。

內容整理自《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》