教你如何開處方

君臣佐使，各顯其功

發布時間:2008-11-26 15:27:55

有些慢性病患者接過醫生所開的中藥處方後，常會習慣性的數一數其中哪些葯曾經服過。如果處方中自己服過的藥味稍多，看著眼熟，便說這些葯都吃過，並對這張處方的療效產生了懷疑。其實，這種看法不正確。 俗話說： 「外行看熱鬧，內行看門道。」患者所看的只是表面現象，他們不曉得「差之毫釐，謬以千里」的道理，看不出處方中所蘊含的博大精深的醫理。 事實上，最常用的中藥不過幾十味。所以，很多葯在處方上的出現頻率較高。一張處方，若將其中的藥味稍作變動，功效就會大大改變。如治療表寒證的方劑「麻黃湯」 (麻黃、桂枝、杏仁、甘草)，若把方中的桂枝換成石膏，那就變成了另外一個治療熱證的方劑「麻杏石甘湯」。前者治療風寒表實證，而後者治療肺熱咳喘證。由此可見，僅一味葯的差別，功效則大相徑庭。 一張中藥處方，如果僅是不同藥味的簡單堆砌，而沒有法度，這就叫「有葯無方」，其療效是可想而知的。中醫處方的組成，有著嚴謹的法度。這法度就是君、臣、佐、使。 《黃帝內經》指出：「主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。」明代的何柏齋進一步說明：「大抵葯之治病，各有所主。主治者，君也。輔治者，臣也。與君葯相反而相助者，佐也。引經及治病之葯至病所者，使也。」 君葯是針對病因、主病或主要癥狀起關鍵治療作用的藥物。一般方劑中的君葯只有一兩味，用量也比較大。但這裡所說的用量大，是與該葯的常用量相對而言的，並非指處方中用量最大的藥物。 臣葯作用就像大臣一樣，起輔助君王的職能。在方劑中，它主要是一些加強君葯治療作用的藥物。 佐葯作用有兩個。其一，協助君葯、臣葯加強對其他病情或主要癥狀的治療；其二，它可起到制約君葯毒性或烈性的作用。如瀉下方劑「謂胃承氣湯」 (大黃、芒硝、甘草)中的甘草，便是佐葯的代表。 使葯一是可以引導諸葯之力直達病所，起到引葯歸經的作用的藥物；二是對整個方劑中的藥物起到調和的作用的藥物。如在一些藥方中加入大棗、生薑、甘草等，便是取其調和諸葯之功效。 所以，每味葯在處方中所處的地位均不相同，它們是有主角、醞角之分的。古人云：用藥如用兵。、合格醫生所開出的一張處方是需要經過深思熟慮，並結合自己用藥經驗的。所以，當你拿到中藥處方時，可千萬別小看了這其中的「門道」! （編審 許可）

試論中醫臨證處方思路與方法 【中醫基礎版】試論中醫臨證處方思路與方法資料來源 :醫 學 教 育網 關鍵詞：中醫　　中醫臨證處方是在辨證審因決定治法之後，選擇合適的藥物，酌定用量，按照組成原則，妥善配伍而成方，是辨證論治的重要工具之一，是理、法、方、葯的一個組成部分，是中醫防病治病的重要環節之一。本文從臨床角度出發，試論中醫臨證處方的思路與方法。　　1 中醫臨證處方思路　　中醫臨證遣葯組方，有一套較為成熟的理論，有其基本規律。其實，方劑是由使用單味葯治病進而由多味葯治病的基礎上開始形成，又經歷了從辨病施治到辨證論治到二者相結合的過程，不斷發展成熟的 [醫學教育網整理髮布]。在當今臨床工作中，辨病與辨證論治相結合是遣方用藥的一個常用思路。然而因疾病之不同、證候類型之不同，或以辨證為主，或以辨病為主，根據臨床需要、醫者經驗不同而有異。 [醫學教育網整理髮布]　　1.1 辨證論治理論指導下的處方思路 辨證論治是中醫學的一個根本特點，是在中醫理論指導下，在辨清證候，審明病因、病機之後，有針對性地採取治療方法。治法確立之後，成為指導遣葯組方的原則，方是體現和完成治法的主要手段，所以常說「方以葯成」，卻又首先是「方從法出，法隨證立」。該過程充分體現了祖國醫學「理—法—方—葯」的整個過程。無理則無法，無法則無方，無方則無葯，缺少任何環節均不成一體。這種臨證處方思維方法，在中醫學數千年發展過程中佔了極其重要的地位。從祖國醫學的形成和發展來看，治法是在積累了相當醫學經驗的基礎上總結而來，是後於方葯形成的一種理論;但是，當治法已由經驗總結上升為理論之後，就成為遣葯組方和運用成方的指導原則。 辨證論治理論指導下的處方思路，要求「理明、法合、方對、葯當」。所謂「理明、法合、方對、葯當」，即醫理明了，治法與醫理相吻合，選方與治法相對應，藥物選擇與方之本意相稱。如:1例感冒患者，經過四診合參，審證求因，確定其為外感風寒所致的表寒證後，根據表證當用汗法、治寒當以溫熱葯的原則，決定用辛溫解表法治療，並且按法選用相應的有效成方，或自行選葯組成辛溫解表劑，如法煎服，便能汗出表解，邪去人安。否則，治法與辨證不符，組方與治法脫節，必然治療無效，甚至反使病情惡化。　　1.2 辨病論治指導下的處方思路 辨證固然重要，然而，辨病論治卻隨著現代醫藥學的發展而發展，在臨床治療中具有重要地位。筆者認為，當今辨病之病，已非前人所言中醫之病名，而是現代醫學之病名。現代醫學發展迅速，認識疾病本質的能力遠較傳統醫學明了。雖然中、西醫學在理論上相差甚遠，或截然相反，然而醫學的最終目的是防病治病，中、西醫學二者是殊途同歸。雖然二者在理論的結合上存在著不可逾越的難度，但在治療方法上的結合已遠較理論的結合先行一步，至今已積累了相當多的經驗，這種經驗必將促進理論上的相互融合。這也體現了「實踐—理論— 再實踐—再理論」的發展規律。現代中醫必須有堅實的現代醫學知識為基礎，必須掌握辨病論治的基本能力，辨病能力的高低可能就決定了一個當代中醫醫生的水平高低。辨病論治所得出的治法，亦遠非古之汗、吐、下、和、溫、清、補、消等法，也包括了現今西醫常用的手術、化學藥物治療、物理治療等各種方法。在此種思路下所處之方不可能和單純辨證論治指導下的所處之方一樣去理解，例如:「頭痛」癥狀，中醫辨證論治可有外感、內傷兩大類。外感有風寒、風熱、風濕之別，內傷有肝陽、腎虛、血虛、痰濁、瘀血之不同。從西醫角度講，頭痛常見於:高血壓病、頸椎病、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦瘤、神經性頭痛等疾病。如對「頭痛」患者診斷不明確，單從中醫角度處方治療，即使中醫病機十分明確，治法、選方、用藥準確無誤，然而治療效果卻會因疾病性質不同而治療效果迥異。如腦瘤的治療，腦瘤屬於惡性腫瘤，可以頭痛為主要或首發癥狀。若單純以癥狀辨證治療，不結合現代檢查手段明確腦部病變，恐怕單純中藥藥物很難達到理想療效。結合現代手段如CT、MR等可快速明確病變的部位、大小、性質等，根據辨病論治的原則，該類疾病的總治則是扶正與祛邪，這就是該病的中醫治療大法，是一個大處方。在扶正、祛邪的原則下，根據病期早晚或祛邪為主、或祛邪扶正兼顧、或扶正為主。祛邪可採取手術、放療、化療，並用活血化瘀、清熱解毒、化痰通絡之中藥;扶正可採取MRI（生物免疫）療法、健脾補腎、益氣補血等中藥。而狹義的處方即具體的中藥處方必須放到大的原則、處方之下去理解其作用與意義。具體的中藥若配合手術、放化療則以減毒增效為目的，若單用中藥則應以扶正祛邪、綜合治療為目的。所以現代中醫應在處方前盡量明確西醫診斷，對疾病的性質、可能的治療效果、預後等因素大致了解後，再選取相應的治療大法。臨床只有如此，才能達到最佳療效，才能使自己心中明了，能夠對患者及家屬負責。　　2 中醫臨證處方原則　　每一張處方的組成，固然必須根據病情，在辨證、辨病立法的基礎上選擇合適的藥物，但在配伍組成方面，還須遵循嚴格的原則。方劑的組成原則，最早見於《內經》。如《素問?至真要大論》說:「主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使」，即「君、臣、佐、使」原則，現代學者亦有稱為「主、輔、佐、使」原則。君葯:即針對主病或主證起主要治療作用的藥物，是處方組成中不可缺少的主葯。臣葯有兩種意義:（1）輔助君葯，加強治療主病或主證的藥物;（2）針對兼病或兼證起主要治療作用的藥物。佐葯有三種意義:（1）佐助葯，即配合君臣葯以加強治療作用，或直接治療次要癥狀的藥物;（2）佐製藥，即用以清除或減弱君臣葯的毒性，或能制約君臣葯峻烈之性的藥物;（3）反佐葯，即病重邪甚，可能拒葯時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使葯有兩種意義:（1）引經葯，即能引方中諸葯至病所的藥物;（2）調和葯，即具有調和方中諸葯作用的藥物。在遣葯組方時並沒有一定的程式，即不是每一種意義的臣、佐、使葯都具備，也不是每葯只任一職。每一方劑的具體藥味多少以及君臣佐使是否俱備，全視病證大小與治療要求的不同以及所選藥物的功用來決定。但是，每一方中必有君葯。君葯的藥味較少，而且不論何葯作為君葯時其用量比作為臣佐使葯應用時要大，這是一般情況下組方的原則。至於有些藥味繁多的「復方」，但按其方葯作用歸類，分清主次便可。 摘自： 醫 學教 育網www.med66.com 　　3 中醫臨證處方方法　　遣葯組方時不但要考慮到葯與病合，更要考慮到如何按照組成原則將方葯配合組成一個有機的整體，使之更好地治療疾病而不誅伐太過，需要充分運用中醫理論，進行周密設計。方劑的組成、變化，歸納起來主要有三種。　　3.1 藥味加減—對方加減或數方相合 這是臨床最為常用的處方方法。「方以葯成」，藥物是決定方劑功效的重要因素。因此，當方中藥味增加或減少時，必然使方劑組成的配伍關係發生變化，並由此導致方劑功效的改變。這種變化方法主要用於臨床選用成方，其目的是使之更加切合新的病情。例如本文所列感冒之表寒實證，當用辛溫解表之劑，可用麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）使汗出表解病癒。假如外感風寒，所傷在肺，症見鼻塞聲重，咳嗽痰多，胸悶氣短，苔白脈浮的，當以宣肺散寒為主，用麻黃、杏仁、甘草、生薑組成三拗湯，使肺氣宣暢，自然諸證悉除。又如，素體多痰而又風寒傷肺，除見三拗湯主證外，還有哮喘、咳痰不利，胸悶更甚，就需要在宣肺散寒的基礎上加祛痰利氣的藥物，如蘇子、陳皮、桑皮、茯苓之類，使肺中風寒得解、肺氣宣暢、積痰得祛，自然咳止喘平。若外寒內熱，則不用辛溫之桂枝，而改用辛溫大寒的石膏，成為麻杏石甘湯，以解表清肺熱。所以說，方劑組成藥味的增加或減少，必然改變配伍的關係。因此在選用成方加減時，一定要注意所治病證的病機，主證都應與原方基本相符，否則是不相宜的。還有一點，即對成方加減時，不可減去君葯，否則就不能說是某方加減，而是另行組方了。　　3.2 藥量加減 這種變化是指組成方劑的藥物不變，但藥量有了改變，因而改變了該方功用和主治證的重要方面。如小承氣湯和厚朴三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚朴三味葯組成，若治熱結陽明之腑實證當盪積瀉熱，重用大黃;若治氣閉不通之大便秘結腹滿而痛，治當下氣通便，重用厚朴為君。二者主治證和病機都有不同，所以方葯組成的配伍關係上有了改變，藥量也隨之而異。再如，四逆湯與通脈四逆湯的主治證和病機基本相同，但病情輕重明顯不同，所以 只是藥量大小有異，配伍關係不變。由此可知，藥量的增加或減少，可以是單純的改變，也可以隨著組成的配伍關係改變而改變。 3.3 劑型的變化 同一方劑，由於配製的劑型不同，其治療作用也就不同，這主要根據病情的需要決定。一般而言，丸劑緩治，湯劑急治。丸、散、膏劑可以互改，取決於緩急不同來定。　　4 中醫臨證處方應注意的幾個問題　　4.1 結合現代研究，保持中醫特色 新中國成立以來，政府大力弘揚民族優秀文化，發掘傳統醫學寶庫，在吸收前人經驗的基礎上，從不同角度對方劑進行了深入研究，在研究內容方面，注重了方劑的作用原理和組成配伍，使其向縱深發展。在研究手段方面，運用同位素、電子顯微鏡、生物化學、免疫、細胞培養等當代先進科學技術，從整體、組織、細胞、亞細胞、脂膜、活性遞質和分子水平上進行探討，為方劑的發展開闢了新的途徑。但仍應重視中醫傳統的整體觀，強調辨證論治，強調中醫方劑的整體取性、因證論效、中介調理等原理，除了要讓現代科學為我所用以外，更不能放棄對傳統的研究，不能拋開中醫藥理論及中藥四氣五味、升降沉浮等理論。　　4.2 注意中藥的「新型功能」 所謂中藥的「新型功能」，即指臨床上確實有效的，前人本草藥籍中未記載的，且又不能用約定成俗的中藥功效術語解釋的中藥的新功效、新用途。例如:在研究中發現枳實有升壓作用，但若將此證納入枳實的某一具體功能中進行解釋是不妥當的，故將枳實的這種作用名之「新型功能」。這種中藥的「新型功能」豐富和發展了我國藥學的內容。其他如:紫菀治便秘、番瀉葉治療目赤眵淚、茯苓治禿髮、全蠍治療纏腰火丹疼痛、硼砂點眼療腰痛、馬錢子治萎證、南星治療子宮頸癌、橘絡減肥、蒲公英治便秘等。 4.3 注意中藥方劑的不良反應 在中藥廣泛應用於保健、防病、治療的同時，其不良反應也時有發生。近來，不良反應的報道屢見不鮮，因此應引起充分重視。如雲南白藥引起的噁心、嘔吐、胃脘不適、腹痛腹瀉等消化道癥狀;參苓白朮散導致的循環系統癥狀;壯骨關節丸引起的血尿等泌尿系統癥狀;金水寶膠囊可引起呼吸系統癥狀;藿香正氣水、金錢草等引起過敏反應等。不良反應的發生原因與患者自身因素、炮製方面的影響、配伍的影響、煎藥方面的影響有關，故在臨床處方用藥時，應多加註意，盡量避免不良反應的發生。

教你如何開處方（一）

江西省名中醫熊光明

開處方是中醫治病最關鍵、最重要的一步。無論是中醫院校畢業生，師承出身的中醫學徒，或是自學成才的中醫人員，剛開始當醫生時，雖然能查四診，辯八綱，能知何病何證，但臨到開處方時，究竟該選用哪個方劑，應用哪些藥物，給予多少劑量，往往看不準目標，拿不定主意，心無所主。也有些臨床多年的中醫師，在臨證選方用藥時，依然目標不明，步驟不清，毫無章法。雖然都背熟了不少方劑湯頭，記熟了不少中藥性味，但很難用准用好。我已臨床四十多年，開過大量處方，治過大量病症，在臨床選方擇藥方面，有不少實用的經驗和心得體會，對剛進入臨床實踐崗位的青年中醫，對雖已臨床多年，但臨證選方擇葯仍不熟練的中醫，可能會有些幫助，有心學此藝者，且聽我教你三招。

先教第一招——精於選方子。中醫看病開方時，一般都要先選定對證有效的方劑，以該方為基礎，加減調整開方。因此，必須記熟方劑湯頭，故行內有「熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟，熟讀湯頭三百首，不會開方也會開」的說法。但中醫的方劑湯頭確實太多。過去中醫學徒要求熟讀清汪昂所著《湯頭歌訣三百首》；現在中醫院校的本科教材要求熟讀二百幾十首方劑，此外還必須讀中醫外科、兒科、婦科、眼科、骨傷科等各科方劑，因此現在的中醫本科生總共要熟讀的方劑湯頭也少不了三百首。說實在話，無論是過去的中醫學徒，還是現在的院校本專科生，要長期保持熟記掌握三百首方劑幾乎是不可能的。那怎麼查呢？我的經驗是：1、深度理解，牢記背熟50個左右最常用的方劑湯頭，（要求能隨時背出歌訣，寫出全方）2、詳細理解100個左右使用頻率一般的方劑（要求能隨時記出方劑名稱，查書開方）；3、一般了解50個較少使用的方劑（要求能翻書查到此類方劑）。具體做法是：在臨床老師的指導下，結合當地具體情況，首先選出50個最有代表性、最常用，最具衍變性的的基本方劑。如四君子湯、四物湯、六味地黃湯、歸脾湯、補中益氣湯、生脈散、銀翹散、桑菊飲、人蔘敗毒散、麻杏石甘湯、白虎湯，大小承氣湯、增液湯、小柴胡湯、四逆散、逍遙散、葛根黃連黃芩湯、清營湯、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯、獨活寄生湯、羚角鉤藤湯、理中湯、五苓散、八正散、茵陳蒿湯、平胃散、藿香正氣散、六和湯、百合固金湯、定喘湯、蘇子降氣湯、二陣湯、玉屏風散、仙方活命飲、五味消毒飲、陽和湯等。以上方劑的主治範圍都是常見病和多發病，是使用頻率最多的方劑。同時，以上方劑的組成藥物絕大多數都是來源廣泛的植物葯，療效顯著，葯價不貴，無毒無害，使用安全。例如：四君子湯有補氣益心健脾之功，主治脾胃氣虛，運化力弱，四肢無力，脈象細軟之證。本方加陳皮為五味異功散，治嘔吐便稀，不思飲食；本方加陳皮、半夏為六君子湯，治胃炎，脾胃不和；本方加扁豆、黃芪為六神散，治脾胃虛弱、津枯食少虛熱；本方合四物湯為八珍湯，治氣血兩虧，能養血調經；本方合四物湯，再加黃芪肉桂為十全大補湯，治虛勞、貧血，能氣血雙補。又如四物湯是養血調經的基本方，可加阿膠、艾絨為膠艾四物湯，主治婦女崩漏，能安胎保胎；加桃紅仁、紅花為桃紅四物湯，主治血瘀閉經或外傷血瘀；合四君子湯為八珍湯，合四君子湯加黃芪、肉桂為十全大補湯，其功能主治各有不同。再如六味地黃丸為滋陰的基本方，可加知母、黃柏為知柏地黃丸，加附子、肉桂為金匱腎氣丸，加人蔘、麥冬為參麥地黃丸、加當歸白芍為歸芍八味丸，加枸杞菊花為杞菊地黃丸，加五味子為七味都氣丸，加五味子、麥冬為八仙長壽丸。還有通便瀉下的大小承氣湯，可分別加減為清熱瀉結的調胃承氣湯、增液通便的增液承氣湯、滋陰通便的承氣養榮湯、祛風通便的三化湯、扶正攻下的黃龍湯、潤腸通便的麻仁丸等等。臨床中醫師只要牢記背熟50個最常用、最有代表性的基本方，學透熟記其加減衍生的方劑，就相連掌握了二、三百個方劑。臨床時，選擇的範圍大、目標多，無論病症怎麼複雜，都能選出對證有效的方劑來治療。對於所選100個使用頻律不太高的方劑，要求理解其主治功能，並能記熟其方名，待到臨床開方需要時，能記得起，選得出，翻看書本就能很塊查到，順利開方。對於其餘50個很少用的方劑，如芳香開竅的安營牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、小兒回春丹，治瘧的達原飲、清脾飲、截瘧七寶飲，驅蟲的烏梅丸、安蛔湯、化蟲丸，治瘡的消瘰丸、小金丹和外治的如意金黃散、生肌玉紅膏等，則可用筆記本摘錄或在方劑書上標記，並對其功能主治有所了解。一旦遇到相關的少見病種，易於從方劑書或筆記本上熟練地查到採用。除此之外，還有一些過去很有名的方劑，如催吐的瓜蒂散，通便的蜜煎和豬膽汁導法，利水消腫的十棗湯、舟車丸，溫陽救脫的黑錫丸，活血散瘀的七厘散，行氣消積的蟾砂散，以及解毒消腫的蟾酥丸等等，至今或因其治療方法太落後，已被淘汰，或因其組方藥物毒性大，且療效低於同類無毒性的方劑，失去了臨床應用的價值，應予棄除，不必再耗費精力去了解它。通過精選方子，中醫不必去死讀死記幾百個方子，只需學好用好50個左右的方子，並能理解和查用其他的方子，就完全能滿足臨床的需要。既簡便又全面，既輕鬆又塊捷，大大減輕了醫師的背誦方劑湯頭的負擔。（未完待續，請看下回）教你如何開處方（二）熊光明

為了使中醫新手和生手在臨證時很順利準確地開處方，我在（教你開處方）上一回中，講了第一招——精於選方子。通過精選方子，中醫不必去死讀死記幾百個方劑湯頭，只需學好用好50個左右的方子，並能理解和查用其他的方子，就完全能滿足臨床的需要。既簡便又全面，既輕鬆又快捷，大大減輕了醫師的背方的負擔。

本回再教第二招——變化用方子。醫師診病辯證有時會模糊不清，模稜兩可，或不知病在何臟何腑，或難定其寒熱虛實，此時就應學會選用一些四平八穩，適應面廣的方子。如外感病，可選用六和湯，藿香正氣散之類的方子；胃腸道病可選用平胃散、香砂六君湯；呼吸道病可選用二陳湯、杏蘇飲；心血管病可選用生脈散、歸脾湯；虛證可選用八珍湯、六味地黃丸；實證可選用承氣湯、四逆散；鬱症可選用逍遙散，痹症可選用獨活寄生湯等。此類方效雖藥效不強，但不太偏，最適用於暫時看不準的病。先服它二、三劑，待癥狀明顯，辯證準確後，再選定對證之方。倘若接診了諸如癌症晚期，臟器衰竭等不治之症，或某些疑難重症，對此類險症，醫師切不可有回天幻想，施以猛葯，致其速斃。只可用生脈散、參苓白朮散、歸脾湯、增液湯等補脾養胃滋陰之方葯，平和穩健，以求延續其生命。不求有功，但求無過。倘若患者要求服用中藥治療某些非手術不能清除之腫瘤，或某些無法治癒的遺傳病等，此時醫師雖明知不可為，但為了安慰患者心理，可選用補脾養胃、滋陰安神的方子，求得心理性治療效果。只要學會變化用方子，就能靈活對症治療，該應付的應付治療，該安慰的安慰治療。獲得最佳的臨床效果。

教你第三招——善於用增減。前人所制定的各種方劑湯頭，猶如為打仗而設計的各種排兵布陣的陣法。不同的陣法用於應對不同的戰爭和不同的敵人，而不同的方劑則用於治療不同的病證。各種陣法在打仗時，必須視戰場及敵情的變化調整兵力布局，而各種方劑則必須視病情的不同而增減其藥味。中醫的方劑絕大多數都是復方，由多種藥物組合而成，依照「君臣佐使」的組方原則，選用藥物。通過合理的配伍，增強其原有功用，調其偏性，制其毒性，使各具特性的藥物發揮綜合作用。其中君葯是方劑中針對主病或主證起主要作用的藥物，有如軍中之主帥，其藥力居方中之首。臣葯的作用有二，一是輔佐君葯加強治療主病或主證的作用，二是針對兼病或兼證起主要作用，其藥力次於君葯。三是佐葯。佐葯的作用有三，一是協助君臣葯以加強治療作用，或直接治療次要的兼證；二是佐制、消除或減緩君臣的毒性與烈性；三是反佐，即根據病情的需要，用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使葯的作用有二，一是引經，引領方中諸葯直達患病的部位；二是調和方中諸葯協同發揮綜合治療作用。

方劑的組成既有嚴格的原則性，又有極大的靈活性。病有千變萬化，醫要臨證應變，葯要隨機增減。或加減方中的藥味，或加減藥物的用量。例如，感冒病伴有咳嗽，可於方中加貝母、桔紅；伴有便結便秘可加大黃、厚朴、枳實；氣虛者加太子參、黃芪、茯苓；血熱者加生地、丹皮、赤芍。病重或體實者，可加大藥物劑量，病輕或體虛者可減少藥物劑量。還應視主證、次證、兼證的輕重，增減方中某些藥物的劑量。處方時增減藥物，有如打仗時增減兵力，不僅要查清敵情、病情，更要熟知軍情、藥性。中藥的品種雖有一千多種，但中藥房和中藥店經營的品種只有350種左右，中醫臨床常有的品種一般只在120種之內，而用得次數最多者，大概只在80種左右。因此，作為臨床中醫，對於這80種以內最常用的中藥，必須熟知其性味功能，不僅要熟知傳統的藥性，還要了解其現代的藥理（藥物中的主要理化成分、含量、藥效、毒性、副作用、與相關藥物配伍的理化反應等），掌握其應用原則及規律，預測其治療作用，藥物反應及療效。對於120種以內一般常用的藥物，則必須熟知其藥名，了解其傳統藥性及現代藥理，臨證處方需用時，能快速查閱資料，選擇應用，對於350種以內比較少用的藥物，則只需對其藥理有初步了解，能在查書後，選擇應用即可。這樣有選擇，有側重地學習中藥性味及藥理，費功少，效果好，開處方時得心應手，不僅能爭取較好的療效，更能避免藥害。

如現代藥理研究證實，麻黃會升高血壓，加快心率，因此，對伴有高血壓，動脈硬化，心動過速，心律失常的病人要禁止使用。又如細辛、馬兜鈴、青木香、天仙藤和關木通等對腎功能有損害，不到萬不得已，一般盡量減除，不宜應用。有些藥物如乳香、沒藥等在煎劑中口感極差，易發生反胃、嘔吐等胃腸反應，也可視病情減除或減量。在選用方劑和增減藥味時，還應避免中藥之間相反、相畏的配伍。有些患者長期服用西藥（如降血壓、降血糖、抗凝血等西藥），則應避開選用與西藥成分有禁忌的中藥。

此外，還應合理擬定處方的藥味品種數、各味葯的劑量和每劑葯的重量。一般湯劑的藥味應在6~16味左右為宜，除特殊處方外，不宜超過20味。每藥味的劑量，應以藥典為準，除特殊情況外，不宜超過30克。每劑葯的總重量應在60~120克左右，除特殊需要外，不宜超過150克。否則如藥味過多，寒熱溫涼夾雜，君臣佐使混亂，難獲準確療效。如某些藥味劑量過大，或每劑葯總量過大，有可能難以吸收，造成浪費；也有可能發生藥害，適得其反。

以上有關精選方子，變用方子，加減方子的三招，如能細心領會，融會貫通，對辯證施治、選方擇葯大有幫助。能使繁複變得簡單，雜亂顯得整齊，混沌化為清晰，疑慮轉為決斷，讓醫者胸中有成竹，下筆如有神，選方有主見，治療分外靈。不過本篇我所講的都是對中醫新手和生手的一些指導，待他們歷經磨鍊，經驗豐富後，就不會只局限用前人的方子。那時他會依據自己的經驗，發明新的方子，創建新的技術，獲得新的成果，成為新的名醫。長江後浪推前浪，世上新人超舊人。只有一代代新人輩出，中醫的創新發展才有希望。
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