名老中醫經驗集——施杞(頁 1) - 中醫臨床經驗交流版 - 復興中醫網 中醫專業討論|經...

編者按：施杞，江蘇人，生於１９３７年。出身於中醫世家，幼受庭訓。１９６３年畢業於上海中醫學院，曾師從中醫傷科大家石筱山、石幼山。從事中醫骨傷科臨床３０餘年，曾任上海中醫學院附屬龍華醫院骨傷科主任、教研室主任，上海市衛生局副局長。現任上海中醫藥大學校長、教授、主任醫師、博士生導師。是上海市名中醫、中國中醫藥學會副會長、全國中醫骨傷科學會會長、上海市中醫藥學會會長、上海市中西醫結合學會副會長等職。還被美國普士頓大學、新加坡中醫學院、日本關西針灸大學、歐洲中醫學院等國外院校聘為客座教授。施氏長期從事骨傷科醫療、教學和科研工作，他崇尚易水學派，注重護養脾胃，較完整地繼承了上海石氏傷科的學術經驗。擅長治療各類腦病和脊椎病，對腦外傷、腦瘤、頸椎病、腰椎間盤突出症、骨質疏鬆及各類風濕痹證有較深入的研究。治療顱腦損傷主張「瘀阻經絡，從肝論治」，對傷科內損雜病多用「臨證三辨，衷中參西」的方法；治骨折在分早、中、晚三期基礎上，予以「摸、整、穩、運、治、調」六法；治脫位強調「一清、二巧、三穩定」的原則。多年來形成了「以氣為主，以血為先，痰瘀同治，脾胃兼養，內（損）外（傷）兼顧，調治結合」的學術主張。發表論文６０餘篇，主編了《中國骨傷科學》、《中國中醫骨傷科百家方技精華》、《臨床中醫腦病學》、《現代中醫藥應用與研究大系》等１６部學術著作。先後主持承擔了１０項國家及部、市級科研課題，其《痹證的實驗模型和現代病理基礎》獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎，上海市科技進步二等獎，《益氣化瘀法治療硬膜下血腫的臨床和實驗研究》獲國家中醫藥科技進步二等獎。榮獲國務院有突出貢獻專家證書，享受政府特殊津貼。 是故形而上者謂之道，形而下者謂之器，化而裁之謂之變，推而行之謂之通，舉而措諸天下之民謂之事業。———《周易·繫辭》 於仁厚處用心，於精深處用功。———施杞 施杞，１９３７年生，江蘇省人，出身於中醫世家，自幼受家學熏陶，酷愛中醫。１９５７年考入上海中醫學院中醫系。６年寒窗苦讀，打下了紮實的中醫基礎。１９６３年７月以優異成績畢業，遂被留任於上海中醫學院附屬龍華醫院骨傷科工作。１９６３～１９６６年，施氏又以第五卷６７２優異的成績完成了住院醫師的學習訓練，並且得到了著名中醫傷科大家石筱山的師傳，為以後的專業發展打下了良好的基礎。１９６７～１９８２年期間，四次赴外院進修，先後在上海中醫學院附屬曙光醫院骨傷科，上海第二醫學院附屬瑞金醫院骨科進修；二次赴上海第一醫學院附屬華山醫院神經外科進修，並獲得了第八屆全國腦外科醫師進修班結業證書。８０年代初，經上海中醫學院安排，正式拜石幼山教授為師，系統地學習了中醫骨傷科理論和石氏傷科經驗，併兼收並蓄，學習魏指薪、王子平等滬上傷科名家的傷科特長，成為中醫傷科的新一代學科帶頭人。施氏杏林從業３５年，曾先後擔任上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科主任，教研室主任，上海市衛生局副局長，主管醫學教育、科研及中醫中藥工作。他提倡中醫藥事業的發展應取「一體二翼」的大鵬戰略，即堅持以繼承２０００餘年來所形成的中醫藥理論體系和豐富的臨床經驗為主體，以充分吸收中華民族優秀文化並積極引入現代科學技術包括現代醫學為二翼，實現在繼承中創新，推進中醫藥事業在新世紀的騰飛。 施氏在長期的醫療、教育、科研工作生涯中，逐漸形成了自己的學術思想和流派特點。他崇尚易水學派，注重護養脾胃，較完整地繼承了石氏傷科的特色。臨床上，他精於辨證，善於調治。在治療顱腦損傷等外傷性疾病時，主張「瘀阻經絡，從肝論治」；對於脊椎病等傷科內損病、雜病又多用「臨證三辨，衷中參西」的方法。治療骨折，在分早、中、後三期基礎上，予以「摸、整、穩、運、治、調」六法；治療脫位，他強調「一清、二巧、三穩定的」原則。他對李東垣內傷發熱學說的研究有獨到的心得，認為：火有虛實，治分補瀉。傷損以後虛實夾雜，常有火熱之象，如痰瘀互結，瘀而化火，此乃實火，治宜清化火熱；如脾胃虛損，升降失調而致熱象，此為虛火，治宜扶養正氣。他認為：瘀久必兼水濕，常用益氣、瀉肺、逐瘀、峻下、滲濕、溫陽六法。「以氣為主，以血為先，痰瘀同治，脾胃並養，內（損）外（傷）兼顧，調治結合」的觀點已成為其學術思想和臨床經驗的核心。 施杞擅長醫治各類腦病和脊椎病，對腦外傷、腦瘤、頸椎病、腰椎間盤突出症、骨折不癒合、骨質增生、骨質疏鬆及各類風濕痹證有較深入的研究。他先後發表論文６０餘篇，主編《中國骨傷科學》、《中國中醫骨傷科百家方技精華》、《臨床中醫腦病學》、《上海歷代名醫方技集成》、《現代中醫藥應用與研究大系》、《骨傷科學》等１６部學術著作。先後主持承擔完成１０項國家及部、市級科研課題的研究任務，《痹證的實驗模型和現代病理基礎》獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎、上海市二等獎，《益氣化瘀法治療硬膜下血腫的臨床和實驗研究》獲國家中醫藥科技進步二等獎。榮獲國務院有突出貢獻專家證書，享受政府特殊津貼。施氏是博士生導師、教授、主任醫師，上海市名中醫，在數十年醫療、教學、科研工作中，強調臨床乃醫務之本，同時重視科研，辛勤培育英才。先後培養博士研究生８名，碩士研究生７名，帶徒２名。學生們畢業後創業於國內外，皆有成就，桃李芬芳。他是上海市政協委員，現任上海中醫藥大學校長，兼任中國中醫藥學會副會長、全國中醫骨傷科學會會長、上海市中醫藥學會會長、上海市中西醫結合學會副會長、上海市科委中醫藥專業委員會主任、世界中醫骨傷科聯合會（籌）主席、國家中醫藥管理局專家委員會委員、國家科學技術委員會、國家中醫藥管理局科技評審委員、中國藥典委員會委員，上海市新葯評審委員會副主任，「九五」國家中醫藥科技攻關專家委員會委員等。先後訪問１４個國家和地區，進行學術交流，被美國普士頓大學、新加坡中醫學院、日本關西針灸大學、歐洲中醫學院等國外院校聘為客座教授。

老貓 發表於 2009-7-3 11:28

第五卷６７３學術精華一、崇尚易水學派，繼承石氏傷科特色施氏崇尚易水學派，並成為其學術思想形成的重要來源。他師承石氏傷科，繼承發展了石氏「以氣為主，以血為先」的學術觀點。 施氏臨床立方用藥，注重涵養脾胃，遵循「以胃氣為本」之大法。他十分推崇薛己「治病求本，務滋化源」之說。後人云「化源即生化之源，人體後天生化之源，當屬脾胃之元氣，土為萬物之母，非土不能生物，惟土旺則萬物昌盛，人體諸臟方能得到滋養，生氣才能盎然勃發」。這些論述深刻闡明了化源之理。張元素曰：「胃者，脾之腑也……人之根本。胃氣壯則五臟六腑皆壯也。」並說：「五臟更相平也，一臟不平，所勝平之，此之謂也。」故云：「安谷則昌，絕谷則亡，水去則榮散，谷消則衛亡，榮散衛亡，神無所居。」又仲景云：「水入於經，其血乃成，谷入於胃，脈道乃行。」故血不可不養，衛不可不溫，血溫氣和，營衛乃行。可見溫養脾胃意義之重要。李東垣是易水學派的重要一家，他亦認為：脾胃是滋養元氣的源泉，是精氣升降的樞紐，內傷脾胃則百病由生。指出：「真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不滋之。」「蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸胃，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為元者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。」「地氣者，人之脾胃也。脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉於天，二者俱主生化之奉升浮，是知春生夏長皆從胃中出也。」又曰：「胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉。」這正如《吳醫匯講》中闡述的「脾胃傷則出納之機失其常度，而後天之生氣已息，鮮不夭札生民者」。薛己指出：「血生於脾，故云脾統血，凡血病當用甘苦之劑，以助陽氣而生陰血」，「血虛者，多因脾氣衰弱，不能生血，皆當調補脾胃之氣。」他認為，脾是統血行氣之經，脾胃是氣血之本，氣血之生化以中焦脾胃為源，生血必以調補脾胃之陽氣為先，對於陰虛虧損之證，首重脾胃之氣。臨床上，施氏常用補中益氣湯合六味地黃丸治癒因脾胃虛弱，又久而及腎，陰血不生之骨傷疾病，如股骨頭缺血性壞死。某些病例，疊用活血化瘀、祛痰通絡而不效，乃至施行血管移植手術未能治癒，運用調補脾腎之法而取得滿意療效，可謂是他實踐易水學說的一個驗證。 施氏臨證，還十分重視氣、血、痰、瘀的辨證。《素問·調經論》曰：「人之所生者，血與氣耳。」並曰：「血氣不和，百病乃變化而生。」石氏傷科「以氣為主，以血為先」的理論思想正是基於此而生萌的。施氏提出傷損及氣有虛實，當以氣虛為主，治宜益氣行氣，補氣養氣之味中輔以行氣消導之品，使益氣而不滯。他擅用黃芪、党參，健脾胃以養氣之源；亦常以附桂、鹿角，溫腎以壯氣之本。溫補之中，亦不忘行氣消導，配輔青陳皮、延胡索、軟柴胡、炒枳殼之類，益氣行氣，通調一身之氣機。臨證論治，他常說：治傷必先治血，即使失血病人亦不忘活血。四物湯可補血活血，他根據不同證候及病位，隨證變換，化裁運用古方，如血府逐瘀湯加減方、桃紅四物湯加減方、補陽還五湯加減方等，其療效卓著。臨診他循「痰瘀兼治」的原則，常在教學中引用《仁齋第五卷６７４直指》所論「氣血平和，經絡暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。」他認為，痰為百病之源，五臟皆可有痰病，痰瘀每易互結，痰之所生亦責之脾胃。故治痰瘀亦以調脾胃為大法，於方中常配合運用半夏、南星、白附、僵蠶、葶藶子等祛痰散結，以大黃祛瘀滌腐，推陳致新。 二、精於辨證，善於調治施氏認為，辨證乃醫治疾病之前提，亦是一項基本功，不可疏於研習。而調治則是中醫治病必求其本的體現。他強調辨證仍當信守四診八綱，善於將四診所及參於八綱辨證，靈活應用，達到證因脈治，有條不紊。關於望診，他突出四點。其一，突出望「神」，神，即神氣。《靈樞》曰：「神者，正氣也。」「何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。」《素問》中也曾曰：「得神者昌，失神者亡。」「天食人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏於心肺……五味入口，藏於腸胃……味有五道，以養五行，氣和而生，津液相生，神乃自生。」「根於中者，命曰神機，神去則機息。」綜上《內經》所云，神乃正氣，由五穀化成，其功能是決定人的精神活動，調節全身和臟腑活動。施氏通過望神來觀察人的精神狀態和面色的變化，以此來判明人的健康與否及患病的輕重、預後等。其二，突出望全身與望局部相結合。望全身是根據傷科疾患的特點，分清外損內傷。外損起病急，多有痛苦狀；內傷多虛象，中氣不足。望局部是觀察傷患處的腫脹、畸形、色變等。其三，突出望舌苔，舌質偏紫者，屬血瘀；苔膩偏白者為寒濕，偏黃者為濕熱；苔薄少津質紅者屬陰虛；舌胖邊有齒痕屬氣虛等，這些在傷科臨床均不乏實例。其四，注意望咽喉。 施氏認為咽喉能反映出疾病的虛實及正氣的盛衰。實證時，咽喉多色紅充血，如見喉壁糜爛而少痛者，多為痰瘀熱毒化火；如見乳蛾腫大，痛而失音者，多為風熱侵襲。虛證時，咽紅色淡，如見喉壁濾泡遍布者，多為正氣虛弱或胃氣不足，如見干痛少津者，多為腎精匱乏。聞診要注意聞氣味，尤以口氣為重要，口氣味較重，多屬肝胃不和，濕熱內蘊。重視聽聲音，是傷科臨床中的基本技能。不僅通過聽聲音，善於辨別損傷部位和性質，是骨折抑或筋傷，還要善於聞其聲知其病之輕重，體之盈虧。如筋之摩擦音，若為彈響聲，多屬急性筋膜滑囊炎症；局部筋結腫大疼痛，若為流砂聲，局部腫痛，多為筋撕裂；若為捻發聲，則多為肌筋膜炎。問診十問時，他尤其注意對二便、夜寐、胃納等的詢問。他認為這些反映了一個人的基本生活素質狀況。便溏不臭者，多屬脾虛失運，宜用資生丸培土健中；便溏而臭，且色較深者，是虛中夾實之證，多屬脾胃虛弱，濕熱內結，宜用參附敗醬散加雞內金、砂蔻仁，攻補消並用。施氏在總結多年來調治不寐證時說：失寐而呈熱象火旺的病人，須分辨肝火、相火、心火。肝火者，多伴目澀口苦，頭脹頭痛，用龍膽瀉肝湯主治；相火者，多伴心煩盜汗，頭暈耳鳴，用知柏地黃丸治之；心火者，多伴口苦心煩，舌紅脈數，用黃連阿膠湯（或交泰丸）為宜。切診中，施氏突出了摸傷患局部及脈診。他常告誡學生：傷科臨診千萬不能因為應診病人多而疏漏傷患部和脈診。手摸方能心會，熟練方可生巧。骨折、筋傷、內傷的臨床診斷，離不開摸傷患部，這是中醫傷科的基本功，也是常規檢查。中醫傷科區別於西醫骨科而顯示其特長之處，就在於整體調攝和辨證施治，而這些都離不開候脈，所以一個好的傷科醫生，既要摸傷患部，也勿忽視脈診。除了以三部九候之象辨五臟之變外，還注重左右脈象相互比較來辨臟腑、氣血的羸弱。他說：氣血調和，正氣內守則脈象平和，過旺過虛均是病候，如寸關過旺則為邪第五卷６７５實，尺部過弱則為虛勞。他認為：痰瘀化火多呈滑數脈；痰瘀互結多呈弦滑脈；脾胃虛弱多呈細弱脈；氣虛伏火上炎多呈滑數脈。失寐多夢脈弦滑，其脈候寸部過旺者，為心火旺，宜清心火；其關部過旺者，為肝火旺，宜瀉肝火；而左右尺部均呈沉細，則為腎陰不足、心腎不交，宜養腎陰交心腎。施氏指出：「治」，是治病，是治其標；「調」，是調正，調人之陰陽氣血臟腑經絡，是調其本。 正如《素問·至真要大論》篇中曰：「謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治。」《靈樞·邪客》篇中曰：「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去邪。」故「調治」包括了扶正與祛邪兩個方面，體現了中醫的整體觀。 施氏認為：調治的初級形式是治，即治標；而調治的高級形式是調，即調本。其基本思維邏輯是以「急則治其標，緩則治其本」的方針來確立的。臨床上，就有了以「開路方」治「標」，「基本方」治「本」的調治方法。例如，損傷後急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受壓的病人，初診時，多有內風陽亢、氣機阻滯。肢體水腫，呈陽明經證或陽明腑實證的特點，「開路方」辨證而選用承氣湯、葶藶大棗湯、甘遂散、犀角地黃湯、白虎湯等。待「標」證解除，再選用地黃飲子加減方或血府逐瘀湯加減方等「基本方」來調「本」。 調治，有快速調治與慢速調治。酌情掌握調治節律，也是調治成敗的關鍵。該慢而快，欲速則不達；該快而慢，則貽誤治癒時機。故疾病的早期宜快調治，中後期宜慢調治，如摒傷或肋間神經炎等致胸脅痛，早期重用清熱解毒類葯，利水消腫，達到迅速鎮痛效果；後遺症期，則用柴胡疏肝散或金鈴子散等疏肝理氣，活血化瘀，逐漸瘀祛氣行，通則不痛。故疾病初期治「標」階段宜快調治，疾病後期調「本」階段宜慢調治。「開路方」多屬快調治，「基本方」多屬慢調治。 施氏臨床調治模式，是融傳統中醫理論、現代科學實驗和長期臨床經驗為一體。其中，以多路分流，多極調治的方法最具代表性。骨折及外傷性軟組織疾病初期，多夾有痰濕內阻，常用活血行氣葯合三仁湯，以杏仁、蔻仁、砂仁共起宣通化濁，使痰濕從上、中、下三焦分消；脊柱病的很多患者有便溏癥狀，用豬苓、茯苓以應《金匱》中利小便而實大便的方法；脊髓型頸椎病周身水腫的病人，以調氣通髓湯加減，方中以葶藶子、大棗瀉肺利水，黃柏、川牛膝利濕濁下行，川軍瀉下滌腸，從多路而解濁水。上述多路分流治法體現了辨證調治的靈活性。同樣，施氏在臨床應用多極調治方法時，也是活用多變。活血化瘀法中，有加益氣葯，從調氣而治血瘀，如補陽還五湯加減方治腦外傷後遺症；有加疏肝葯，從疏理而治血瘀，如血府逐瘀湯加減方治束胸感明顯的脊髓型頸椎病；有加化痰葯，從化痰而治血瘀，如用桃紅四物湯合二陳湯加減方治胸脅挫傷。調治脊柱病，有從益氣法、活血法、化痰法、清咽法，有從抑制炎症介質的方法，也有從抑制軟骨細胞向成骨細胞演化，阻止骨化進程的方法等多極化調治。基礎科研對「辨證調治」亦具有指導意義。施氏在實驗中證實了退變椎間盤中降解酶、炎症介質等釋放的多少與椎間盤病變的病人臨床癥狀的輕重成正比，為伴有痰火血瘀型頸椎病的新辨證類別的確立，提供了理論依據。對於這類患者，常運用雲南白藥、麝香保心丸、珠黃散合用的新治法，原因亦在於實驗證明了麝香、珍珠粉、牛黃、白葯等有抑制降解酶、炎症介質等釋放的作用，促進退變椎間盤病變的炎症消退。臨床使用，對該類型頸椎病患者的治癒率達９０％以上。 總括施氏調治學說，「治」偏於治標，「調」偏於治本。兩者相輔相成，關聯互補。臨診運用，常常寓治於調中，寓調於治中。施氏常用的調治方法可歸納為四大類：第一類，從病因而施調第五卷６７６治。其病因包括了外因———風、寒、暑、濕、燥、火之六淫；內因———喜、怒、憂、思、悲、驚、恐之七情；以及跌扑損傷之不內外因等。第二類，從六經辨證而施調治，如頸椎病，項背強，汗出惡風者，從太陽而治，桂枝加葛根湯主之；類風濕關節炎發作期，熱結在里，關節紅腫勢盛，表裡俱熱，卻時時惡風、口渴者，乃陽明證兼氣陰虧虛，白虎加人蔘湯化裁而治。第三類，從三焦調治，如前例三仁湯從三焦而解濕濁。第四類，結合科研成果而施調治。其正如張景岳所說：「夫所謂調者，調其不調之謂。……邪氣在表，散即調也；邪氣在里，行即調也；實邪壅滯，瀉即調也；虛羸困憊，補即調也；由是類推，則凡寒之、熱之、溫之、消之、升之、降之、抑之、舉之……等皆調氣之法也。」三、瘀阻經絡，從肝論治外損內傷，氣滯血瘀，阻於經絡，從肝論治，也是施氏學術思想中一個重要的、推陳出新的調治原則和治療方法。胡廷光在《傷科彙纂》中說：「《醫宗金鑒》曰：凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸於肝。」施氏遵古訓，以實踐帶動指導臨床，為顱腦損傷等外傷後氣滯血瘀、瘀阻經絡的疾病探索和積累了從中醫中藥治療為主的、有效的治療經驗。 腦於顱內，精髓匯聚，純正無邪。人的十二經、十五絡之氣血皆會於此。施氏認為：顱腦損傷，初期瘀血內阻，精髓錯雜，嚴重者蓄瘀攻心，內擾神明，致使精髓不通，氣機逆亂，而出現昏厥血瘀氣閉之證。若瘀血化熱，則神昏而有高熱、抽搐。如系開放性損傷，或伴有顱內出血，則表現為氣血雙脫的虛象。初期屬輕傷者，多為氣滯瘀阻，肝經不疏，肝氣橫逆，生火侮土而犯脾胃，導致升降失調，清陽不升，濁陰不降，而上蒙清竅。後期由於內傷日久，或失於調治，造成瘀血內蓄，氣滯血瘀，導致臟腑虛損。這一階段，往往虛實相兼。其虛有二：一是脾胃虛弱，運化無能，生化之源虧損，營衛失調，氣血不能外榮，此為《素問·痹論》之謂「痹久入深，營衛之行澀，經絡失疏」。二是肝腎不足，水不涵木，水火不濟，導致心肝火旺，心腎不交或腎陽虛弱，火不歸源，此便是張景岳所謂「瘀久有所留臟，病久致羸」。故初期氣滯血瘀，阻於經絡時，宜理氣疏肝，活血化瘀，使脈絡通暢，瘀祛血行；後期為瘀血未祛而又臟腑虛損的虛實夾雜期，則在調補脾腎的同時，不忘疏肝消導，使肝氣調達，脾腎皆調，臟腑復健。故臨床應診用藥，應始終圍繞一個「肝」字。初期昏迷不醒時，血瘀氣閉者，治以宣通開竅；痰熱阻竅者，治以清熱豁痰開竅；高熱驚厥者，治以清熱鎮痙開竅；陽洩慾脫者，治以回陽救逆；孔竅出血者，治以活血止血。分別用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹（或神犀丹）、獨參湯（或參附湯）、雲南白藥合三七粉（或仙鶴草湯），並靈活選加疏肝類藥味。清醒後，再根據不同的臨床表現，辨證分為肝胃不和、肝風內動、瘀阻經絡等幾類。症情重者，用藜洞丸（或奪命丹）。肝胃不和之頭痛、噁心、嘔吐等，宜升清降濁，用柴胡細辛湯加太乙紫金丹（或左金丸）；肝風內動之頭痛、眩暈，伴肢體抽搐治宜平肝熄風，用天麻鉤藤飲；瘀阻經絡之頭痛頭暈，面目瘀紫青腫等，治宜化瘀疏經宣散，用柴胡加防風芎歸湯。對診斷明確的顱內血腫，治宜益氣化瘀、疏肝通絡，用柴胡、細辛加補陽還五湯。損傷後期，脾胃虛弱，中氣不足者，治宜補中益氣，健脾和胃，並佐以疏肝和營，用補中益氣湯加白芍等；肝腎虧損者，治宜滋腎平肝，用杞菊地黃丸（或左歸丸）；如肝腎陰虧而致肝火上炎，宜清瀉肝火，用龍膽瀉肝湯合大補陰丸加減；如宿痰瘀阻肝經久而兼氣血虧虛者宜逐瘀散結，疏肝第五卷６７７養血，用藜洞丸合十全大補湯加柴胡、枳殼等，肝氣犯胃，噁心嘔吐者，宜疏肝和胃，用左金丸；脾虛濕困者，宜健脾燥濕，佐以調達，用參苓白朮散加柴胡等葯。 綜上所述，施氏繼承和發展了前師「跌扑損傷，敗血必歸於肝」的觀點，臨床發揮更是獨具匠心，對瘀阻經絡不同階段表現出肝火、肝熱、肝鬱、肝瘀、肝虛等證分別以瀉、清、疏、解、化、補等法治之。治瘀以肝經藥物為主，尤善用柴胡。如治頭部內傷的柴胡細辛湯加減方；治顱內血腫後遺症的補陽還五湯加柴胡細辛湯方；治胸腹部內傷的復元活血湯與和營通氣湯；治會陰內傷的柴胡桔梗湯；治脊髓型頸椎病的血府逐瘀湯等，諸方中均用柴胡。施氏常以前師學說啟發學生：柴胡乃和解之葯，能升能降，通肝膽之經，只要善於使用，上中下三部之病均宜入方，為醫治內傷之要葯。 《素問·至真要大論》曰：「疏其血氣，令其條達，而致和平。」施氏「瘀阻經絡，從肝論治」的思想，以及在這一學術思想指導下的以中醫中藥治療顱腦損傷的臨床實踐和成功經驗，是《內經》中這一理論的充分體現和生動寫照。 四、臨證三辨，衷中參西施氏主張辨證與辨病、辨型相結合；宏觀辨證與微觀辨證相結合；辨證與基礎實驗、現代診察手段相結合的原則。證，是疾病處於一定階段時病因、病位、疾病性質和正邪力量對比等各種因素的綜合反映。辨證是運用中醫理論，通過望、聞、問、切四診，詳盡地了解臨床癥狀和體征，通過去粗取精，去偽存真，由表及裡，由此及彼地綜合分析，歸納總結而得出的結論。「辨證」是「論治」的前提，「論治」是「辨證」的目的。辨是為了治，是為了更好地、有效地治好病，辨出的證應力求準確。 在科學技術和現代醫學飛速發展的今日，取之科技成果和現代醫學成果為我所用，使中醫的「辨證論治」更趨完善，也更能體現中醫的整體觀，使「治病求本」之「本」更能全面地被揭示。 施氏認為：辨病，是對局部病理狀況的辨識；辨證，是對全身狀況的辨識。兩者的結合，使對疾病的認識和治療更精確化，經常在辨證結合辨病的同時，還結合了辨該病的分型，即與辨型相結合。例如，在頸項強痛症中辨出頸椎病後，再根據癥狀的不同表現，分清該病種的分型，有頸型、神經根型、交感型、椎動脈型、脊髓型等，在此基礎上，將其癥狀按中醫的四診八綱進行辨證，辨明中醫的辨證分類，如椎動脈型頸椎病中有氣血不足型、痰阻血瘀型、肝腎虧虛型等，而脊髓型頸椎病又有痙證和痿證之分。這樣的結合辨證過程，使疾病從症、病、型、類逐個分辨清楚，對疾病的認識逐漸深化，治療用藥更有針對性，更能有的放矢，其療效也更加顯著。如分別用血府逐瘀湯加減方和地黃飲子加減方治療脊髓型頸椎病痙證和痿證，其療效與常規療法相比，有顯著的統計學差異。施氏指出：辨證較之辨病更加精確，是因為辨證使得患病的機體由最適合於它的藥物來治療，使不良反應限制在最低限度，機體容易接受。「頸痛靈」治療頸椎病的療效是肯定的，但有的病人飲後即嘔。且該葯對病人所表現出來的千變萬化的證候也非完全合適。臨床上，我們能經常看到這樣的實例。 對於宏觀辨證與微觀辨證的結合，辨證與基礎實驗、現代診察手段相結合，施氏也是倍加推崇，並在臨床上廣泛地採用。就以診治頸椎病為例，在頸椎病診察過程中，他通過觀察咽喉第五卷６７８部的紅腫炎症情況，從其色、腫的狀態程度，了解其屬虛屬實及炎症程度，來判斷頸椎間盤中炎症介質、降解酶等釋放的量，檢測其頸椎病病變的程度、預後，制定相應的治療方案。在治療椎間盤病變的病人中，較高頻度地使用了安宮牛黃丸、牛黃醒消丸、七厘散、麝香保心丸、珠黃散等，是因為他在科學實驗中發現了該類葯可通過緩解椎間盤炎症、水腫而達到利咽消腫、活血化瘀、調髓通督的目的。臨床使用後，療效確實優於其他治療藥物。在椎間盤突出症治療中，在辨明其分型和辨證類別後，對於核磁共振攝片顯示有單節椎間盤突出或脫出，造成脊髓受壓者，往往加入石見穿、京三棱、蓬莪術等藥味以活血通髓，減輕脊髓受壓徵象；對多節椎間盤膨隆造成周圍組織炎性變者，引入麝香、牛黃、水牛角、琥珀粉等藥物調髓通竅，緩解炎症；對椎間盤突出合併有黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化的病例，加入威靈仙、昆布、海藻、川芎等葯以活血軟堅，延緩韌帶鈣化。施氏「臨證三辨，衷中參西」的思想已成為其學術思想中一個很具時代特色的標誌性部分。

老貓 發表於 2009-7-3 11:28

臨證特色一、外傷論治，強調明辨機理，巧用手法外傷一症，不論骨斷、筋傷、脫位，施氏治之既遵歷代前賢所論之法則，又有所發揮。臨證倡導三期辨證，內外合治，主張辨病與辨證相結合；傳統理論與現代醫學相結合；因病因人制宜，多種中醫藥療法相結合。在治療方法上，堅持石氏傷科「以氣為主，以血為先」的學術思想，做到手法、方葯、針灸、導引等多種方法並行。外用手法以整筋骨之移位，內服方葯以調節氣血之虛實，輔以針灸、導引、敷藥更使骨正筋柔，腫消痛減。 手法為治傷之首務，施氏強調醫者須「明辨機理，巧用手法」，做到「機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出」，「法之所施，使患者不知其苦」。所謂明辨機理，不僅要「知其體相，識其部位」，了解損傷局部的解剖結構，更應「明」損傷之性質、程度、特點，「明」患者體質之強弱虛實，「明」具體之整復方案。而後才能成竹在胸，巧用手法。 （一）摸、整、穩、運療骨折此四法實為治療骨折的四個基本步驟，具體體現了中醫傷科學動靜結合、筋骨並重、醫患合作的治療原則。摸法：即手摸心會之意，為整骨前及整復過程中所採取的必要診斷方法。摸診具有Ｘ線等現代診斷技術所不能取代的作用，尤其對不完全骨折、裂紋骨折、無移位骨折等而言，更是如此。施氏認為臨證運用摸法，須細緻、全面，細心體會指下感覺。一為摸損傷局部，包括「摸形」、「摸痛」、摸異常活動與骨擦音、摸患肢之功能障礙等。摸形指仔細觸摸損傷局部有無腫脹、畸形，有無「骨斷骨碎、骨歪骨正」之症，確實了解骨折斷端在體內之方位。摸痛指檢查局部有無壓痛、叩擊痛，以準確判斷骨折的部位與範圍。如指下觸及肢體有異常活動和骨擦音，則是診斷骨折的確切依據。 第五卷６７９一為摸相關部位，醫者臨證除了要摸診損傷局部之外，亦要根據病情特點，觸診有關部位以判斷是否伴發其他損傷。如尺骨上１／３骨折易合併橈骨頭脫位。扭轉暴力所致之脛骨下段骨折，有可能伴發腓骨上端骨折。只摸診損傷明顯之處，而無整體觀念，勢必造成漏診失治而貽誤病情。一為摸比健側肢體，比量其形態、長度、周徑，藉此對傷側作出明確診斷。通過上述摸診之法，掌握骨折局部的實際情況，並結合傷肢的Ｘ線徵象，即可在頭腦中形成骨折的立體概念，為骨折的整復作好充分準備。整法：指整復移位骨折之法。各地醫家所施均大同小異，總以正骨八法為綱，臨床取效的關鍵在於合理巧妙地運用正骨八法。對臨床上不需整復的骨折如青枝骨折、輕度成角骨折等，可不必強求複位，以免徒增損傷。施氏強調整復前必須充分作好準備工作，制定詳實的整復方案，爭取一次成功。施術過程中要膽大心細、手法有序、運用巧力。具體整復過程中要做到以下幾點：安神：即安定患者神志，消除患者的緊張情緒。以取得患者的配合，使手法得以順利實施。知體：即「知其體相」之意，指醫者須在整骨前及整復過程中通過摸診及其他診斷方法了解骨折的具體情況，才能準確施術。 松筋：指通過手法揉摩或適當的麻醉方法以消除疼痛，松解軟組織的痙攣，為骨折的整復創造條件。順勢與巧力：指順應骨折移位的方向，巧施手法，使之順利複位。施氏臨證施術之精妙，難於盡述，以下僅舉幾例，從中可見其療傷手法之一斑。如治Ｃｏｌｌｅｓ骨折，善用折頂牽抖法。方法為：雙手握腕，兩拇指置骨折端，與助手作相對牽引，覺指下骨折斷端分離有聲，則驟然折頂，加大骨折成角，繼之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然後作夾板固定。即便為粉碎骨折者，運用此法亦可達到滿意複位。對胸腰椎壓縮骨折，常施急性複位法，使患者俯卧，兩足吊起，徐徐懸空，加大脊柱背伸角度，於骨折部位輕輕按揉、緩慢壓擠。此法運用得當，確有複位良效。單用手法難以複位者則藉助器械以補手法之不足。如治療成人股骨幹骨折，常用持續骨骼牽引，輔以端擠提按手法，矯正側方移位，然後以夾板固定。穩：意指骨折複位後固定宜穩。夾板固定為施氏常用之外固定法。其所用外固定物要求符合骨折部位之外形，扎帶要捆紮有力，不松不緊。實施固定後要定期複診，防止夾板鬆懈。並主張同時應用敷藥，一者外用敷藥可以消腫定痛、舒筋活絡，二者可使夾板與肢體更加附貼，產生更加穩固的固定效果。但重度腫脹者宜慎用，骨折不穩定者宜兩周後使用。複位後骨折位置難以維持者常用持續牽引固定，如股骨粗隆間骨折的脛骨結節牽引，脛腓骨雙骨折的跟骨結節牽引等。運：指骨折後的功能鍛煉。現已被視為骨關節損傷的基本療法之一。適當的功能鍛煉，可流通氣血、祛瘀生新、促進骨折之癒合、恢復肢體之功能。傷後之運法既包括「運」全身之法，又有「運」患肢之法；既有「運」形體之練功法，又有「運」氣機之吐納法；既可自主練功，又可被動活動，同時亦可藉助器械進行鍛煉。「運」法雖多種多樣，具體運用均應遵照以下原則：運動有時：指骨折固定後要早期、及時地進行練功。尤其是關節內和關節附近的骨折，以防止粘連，儘快恢復患肢功能。如肱骨髁間骨折在複位固定３～５日後，即可進行輕度的肘關節屈伸活動。 第五卷６８０運動有序：指練功要循序漸進，根據骨折不同的轉歸階段，選用適當的練功方法。活動強度、範圍要由小到大，漸次增加。在骨折初期，患肢只宜做肌肉收縮運動，一般不做關節運動。中期骨折端已初步穩定，可做輕度的關節活動。如肱骨外髁頸骨折，可以健手扶患肢前臂做小幅度的肩關節屈伸收展。前臂骨折可做小雲手（但不做前臂的旋轉活動）。骨折後期，骨折端已穩定，趨向臨床癒合，此時可加大活動範圍與次數。運動有方：即按照動靜結合的原則，採取適當的運動方法進行功能鍛煉。不同的骨折，運動方法均有所宜忌，應禁做不利於骨折癒合的動作，如前臂骨折、脛腓骨骨折的旋轉活動、股骨粗隆間骨折的髖內收活動等等。運動有效：指練功應具有一定的強度，以確實起到鍛煉效果，儘早恢復患肢的功能。（二）路回峰轉納脫位手法實為回納脫位最主要的方法。《傷科彙纂》云：「上不與接骨同，全憑手法與身功。」施氏認為骨關節脫位的治療須一清二巧三穩定。 「清」指明確診斷，明確影響複位的有關因素。根據患者病史癥狀，通過摸診其特有體征，再結合Ｘ線照片檢查，對關節脫位不難作出診斷。但同時須注意脫位是否合併有骨折及血管、神經損傷。 「巧」指施行手法複位，宜「巧」字為先，切忌使用暴力。要充分了解關節之解剖結構，運用生物力學原理，以達到「法使驟然渾不覺，患如知也骨已攏」。施氏提出「路回峰轉納脫位」，常以原路返回的方法巧妙整復脫位。如治髖關節前脫位，患者腰麻下仰卧位，助手握患肢足踝部作拔伸牽引，醫者以步帶繞患肢大腿根部向外牽拉，即可輕易複位。又治肘關節後脫位，與一助手分別握患肢前臂、下臂，於肘關節伸直位做順勢牽引，及聞有入臼之聲，屈曲患肘，複位即告成功。 「穩」指複位後宜固定患肢，使損傷之經筋得以癒合，否則易發生再脫位。固定時間一般為２～３周，同時可外用敷藥，注意功能鍛煉。 （三）歸槽合縫理傷筋手法為治療筋傷的有效方法之一，具有舒筋活絡、歸槽合縫、解痙定痛、調和氣血之效。施氏臨床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、壓、旋十法，前三者為診病之法，後者為療傷之用。並強調施術過程中，應熟練掌握手法的輕重宜忌，動作要銜接，流暢自然，一氣呵成。「筋出槽」、「骨錯縫」為筋傷之特殊類型，見於肌腱撕裂滑脫及關節輕度錯位等證。手法運用得當，常收立竿見影之效。施氏運用上述手法治療此類病證，以「先近後遠，以遠帶近」為治則。先以揉摩手法於損傷部位施術，以舒散氣血、緩急止痛，然後運用扳、壓等法，著力於損傷的遠端，通過槓桿原理，作用於損傷部位，產生損傷局部的輕微運動，使離位之筋、錯縫之關節歸於原位。如治腰椎小關節紊亂症，先在腰部施點、按、揉、摩等手法，再令患者側卧，醫者一手扳肩，一手推臀，相對用力輕度推扳數次，使腰椎產生旋轉活動至最大範圍時，做一穩妥的斜扳動作，此時常可聞及「卡嗒」聲，疼痛往往隨之緩解。必要時再行扳腿按腰法及背法。骶髂關節錯縫是腰腿痛的常見病因之一，施氏常以過伸推扳法治之，方法為：先予患側腰骶部行松筋手法，再令患者側卧，患側向上，醫者一手握患肢踝部拉之向後，使患肢過伸，一手抵患側骶部推第五卷６８１之向前，有節奏地推拉數次，而後兩手相對用力，驟然頓挫，此時可感關節複位有聲，腰痛隨即減輕。 二、火有虛實，治分補瀉，常用扶養清化之法損傷後虛實夾雜，常有火熱之象，熱為溫之漸，火為熱之極，火常由內生，並有虛實之分。虛火乃損傷之體，傷及脾胃，運化乏力，氣血失其濡養，升降失司，久則氣虛化火；水谷精氣不化則津液不足，水不制火，從而導致陰火產生；氣血乏源，津液虧損，則致精虧血少，陰液大傷，陰虛陽亢，則虛熱虛火內生。損傷後脾胃失和是虛火產生之根本，正如李東垣《脾胃論》所述：「脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。」進而，李氏又指出「飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中」。熱中乃脾胃內傷疾病中的熱象，由「陰火」所致，陰火實指脾胃內傷所造成，多出現於脾胃內傷疾病的早中期，表現為氣與火的關係失調，出現氣虛、血虧、寒熱偏勝、陰陽失調等情況。病機表現雖有多種，但主要為陰血、津液虧乏而致的虛火。①陽氣不生，伏留化火：「胃虛則膽及小腸濕熱生長之氣俱不足，伏留於有形血脈之中，為熱病。」「脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛，則不任風寒，乃生寒熱。」說明脾胃虛損，乃生陰火；（２）津傷血弱，內燥化火：《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：「病人飲入胃，遂覺致臍下，便欲小便，由精氣不輸於脾，不歸於肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛。」又曰：「飲食勞倦所傷，自汗小便數，陰火乘土位。」說明氣不攝津、津液不足導致陰火產生。而谷氣下流，濕火相合，釀成濕熱者，則為虛中夾實。臨床上虛火多見全身脾胃氣虛以及局部的虛熱徵象，如肢體沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、氣短精神少等。虛火上炎則有牙痛、咽痛、喉癢或咽喉紅腫，口乾唇燥等諸多情況，舌質紅淡，脈細數、滑細或弦滑。治則為扶養氣機，健脾益氣，可用昇陽益胃湯或昇陽散火湯。施氏臨床主張加用青陳皮、桔梗、枳殼，既升降氣機，調和脾胃，又養而不膩，理而不散。至於損傷後之實火，既有七情之火，又有痰瘀互結，瘀而化火。李東垣曰：「凡怒忿、悲思、恐懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。」可見損傷之人，七情不安，心君不寧，而致心火亢盛。傷後血瘀化熱傷津，津失輸布，津不輸布，煉液成痰；加之久病耗傷陰液，津傷而痰生。痰與瘀血搏結，滯留經絡臟腑，繼而化熱生火。當然此火可出現自覺發熱而體溫不高或脈證不一的現象，正如《金匱》所云：「病人如熱伏，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也。」此種實火，以清化火熱為大法。七情之火宜清脾理胃，清心降火，方用知柏地黃湯加減；痰瘀之火則清熱化痰，消瘀降火，方用丹梔逍遙散加減。 三、瘀久必兼水濕，治宜通調，常用六法瘀有血瘀、痰瘀，血與痰均與津液水濕有著不可分割的關係。生理狀態下，津血同源，津液滲注於脈而為血液；病理情況下，痰瘀水濕更是密不可分。凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機，從而三焦不通，津液不行，滯而化水生濕；津液輸布受限，聚而成痰。痰瘀互結，又加重水濕津液的滯留。正如張景岳《質疑錄》所說：「痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生也。」可見，由於各種原因所致機體損傷或勞損，引起氣滯、血瘀，皆能使津滯液停，化而為痰；而痰瘀阻塞氣機，又加重水濕的停聚。「蓋脾主濕，濕動而為痰；腎主水，水泛亦為第五卷６８２痰。」故曰痰瘀、血瘀久則必兼水濕，水濕停滯又加重了痰瘀的生成。治療以通調為主。「凡血證，總以去瘀為要。」「化痰者，必以調理氣血，豁痰化濁為法。」損傷日久，如患處殘留疼痛、腫脹、關節拘攣與屈伸不利，或皮膚不仁、肌肉萎弱、筋結成塊等症，施氏認為此皆氣虛而為邪所湊也。或本虛標實，或虛實夾雜，故不可凡傷者均論之為血瘀，須知日久必有兼邪，痰瘀水濕夾雜而致。嚴用和《濟生方》曰：「皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。」陳傷或勞損之類，多有陽氣虛衰不足、衛陽不固，故腠理空疏，易遭致風寒濕三氣雜至流走經絡、凝滯血脈，遂成痹證，病情也往往較為複雜。由於人體之經絡發源於臟腑，氣血之運行有賴於臟腑，若痹證遷延不愈，波及臟腑，亦將導致絡道不通，氣血運行不暢，水濕滯於臟腑，從而加重病情，調治亦較困難。故曰：及時溫補脾腎，調和氣血，是為「上工治未病也」。關於痰、瘀、水、濕，施氏則尤重痰、濕二邪，認為傷損之後氣血不和，痰濕每能凝滯經絡。正如《仁齋直指》指出：「血氣和平、經絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。」在痰濕的論治中，施氏結合損傷的特點，既重化瘀通絡，又重調理氣機，利水化痰。臨床常用六大法則，現簡述如下：益氣利水，常用防己黃芪湯（《金匱要略》）：防己、白朮、黃芪、生薑、大棗、甘草。治療對象以氣虛濕重為主，能助衛氣行水濕之邪。在骨傷科臨床中，無論急慢性損傷，均有風寒濕雜至合併產生癥狀的現象，因此診治風寒濕所致痹證，驅散風寒濕邪，是促進損傷肢體早日康復的重要內容。 瀉肺或逐痰利水，用葶藶大棗瀉肺湯或猴棗散。臨床用於頭部內傷，瘀阻於上，清氣不升，濁氣不降；或痰瘀交凝，症情篤重，神志不清。逐腑利水，用承氣諸方，常用於胸腰段骨折或脊髓損傷後形成的腹膜後血腫以及傷後陽明腑實或損傷後痙病、發狂。峻下逐水，用大承氣湯或大陷胸湯，治療傷後昏厥，發狂或便秘腹脹。臨床上，瀉肺或逐痰利水、逐腑利水、峻下逐水是以「開路方」治「標」為主。例如，損傷後急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受壓的病人，初診時，多有內風陽亢、氣機阻滯。肢體水腫，呈陽明經證或陽明腑實證的特點，「開路方」辨證而選用承氣湯、葶藶大棗湯、甘遂散、白虎湯等。 淡滲利水，用豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石），用於傷後小便不利、發熱口渴、嘔吐、心煩不寐諸症，或治傷後血淋。溫陽利水，用苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白朮、炙甘草），用於傷後脾虛不運，水濕內停，或用於傷後停飲所致的眩暈、心悸、喘咳諸症。四、顧護胃氣，慎用苦寒之品薛己《正體類要》曰：「肢體損於外，則氣血傷於內，榮衛有所不貫，臟腑由之不和。」說明外傷可損及氣血臟腑，而脾胃損傷表現尤為明顯。「調治以氣為主，宜溫補脾胃」是金元時代張元素開創的以臟腑辨證施治為特點的易水學派的學術特點。薛己私淑於李東垣，對易水學派的理論頗為推崇。他認為傷損在血，耗精在氣，而脾胃為生化之本，因此，他將東垣的脾胃論與傷損的調治結合起來，形成了治傷以氣為主，常宜溫補脾胃的特點，在傷科臨床上獨樹一幟。《正體類要》中列舉了大量驗案，證明作者的治療原則是行之有效的。他指出，傷損之後，血凝瘀阻第五卷６８３的原因有兩個方面：一是氣滯，一是氣虛。氣為血之帥，氣行則血行，因此，不論氣滯或氣虛，均能造成營衛運行失暢，出現腫痛不已的結果。如只知傷後血瘀氣滯，而妄用攻下，將引起許多變證。薛己十分反對這種庸醫之道，他認為杖瘡跌扑之證，「其氣血已損，切不可再用行氣下血之葯。復損脾胃，則運氣愈難，營於下而反為敗症」。施氏總結了薛己以溫補脾胃為主的理論思想，倡導顧護胃氣，慎用苦寒之品，認為這樣有下列幾個好處：①元氣充沛，傷損自愈。臨診時凡遇已虛者必補，將虛者預補，單獨用行氣活血之劑者甚少，破氣逐瘀之品更少，即使運用「下」法，也是寓以調補。有許多病例，單純用補法即可取效。如內傷下血，認為是脾胃之氣虛，用補中益氣湯治療甚效；外傷出血，則屬脾肺之氣虛，用八珍湯調服頗佳。②以補為攻，積瘀可去。陳傷瘀血深蓄，氣血凝滯。此時正氣已耗，脾胃受累，如再用攻法往往積瘀不去，宿疾加重，應當以調補為正法，以補為攻，則積瘀自去。「若傷後腫不消，表不退，氣血虛也」。可用補中益氣湯去升麻、柴胡，加木瓜、茯苓、芍藥、白朮，治之而愈。③壯補元氣、推陳出新。若撲傷之後腐肉不潰，或潰而新肉不生，這些都是氣血虛所造成的不潰不斂的殘局，必須用大劑養血補氣之品，以壯補元陽之氣，方能推陳出新，使瘀腐遂去，新肉漸生。④邪正相搏，大補能救。 傷後如用寒涼克伐之品，耗傷正氣，致脾胃虛弱，則傷情更加嚴重，此時唯大補能救。如「陳侍御墜馬，腿痛作嘔，服下藥一劑，胸腹脹痛，按之即止，惟倦怠少氣，診其脈微細。余曰，非瘀血也，及痛傷氣血，復因葯損脾氣然耳。投養脾胃生氣之葯而愈」。施氏在傷科臨床實踐中體會到，薛氏提出的治傷要注重溫補脾胃，是一條十分寶貴的經驗，應用於臨床，往往取得較好的效果。茲舉例略予說明：劉某，男，８１歲。左股骨粗隆間骨折一旬，瘀阻腫痛，兼夾暑濕，雖已清解，而神疲萎軟，夜寐不寧。苔薄膩，脈沉細。瘀阻未化，氣陰已虧，治以益氣養陰、寧神和胃而助運化。移山參３克（另煎）、麥冬９克、蛤殼２４克、制半夏６克、炒陳皮５克、全當歸５克、川斷肉９克、雲茯苓９克、炙遠志６克、炒棗仁９克、香谷芽１２克、采芸曲９克（包）。該患者骨折之後，氣陰虧損，故方中未加逐瘀之品，以防敗壞脾胃，惟選壯元氣、顧胃氣、養陰血諸葯調治，腫痛漸退，於傷後五周攝片複查，骨折已癒合，諸恙亦瘥。傷科患者，病久往往水濕內停，使脾無以升清，胃難以降濁，加之脾濕胃燥，使脾失健運，胃失和降，導致脾胃虛弱，運化乏力，營養不良。加之醫家治傷常用苦寒攻逐之品，更傷脾胃，往往導致寒中證。出現肢體疲憊，肌肉瘦削，活動不靈，舉動乏力，傷後遷延難愈。正如薛己所云：「人之胃氣受傷，則虛證蜂起。」因此，損傷患者處方用藥，應時時重視脾胃後天，不可妄用寒涼攻伐之品。實證方可攻之，但用藥須有的放矢，把握尺度，留有餘地。臨證應細辨脈證，掌握患者虛實變化，方可做到攻伐有節，否則易產生「妄下之非」，醫者須切記。而攻中有養，補中有攻方為上策。「血生於脾，故云脾統血，凡血病苦甘之劑，以助陽氣升陰血」，「血虛者，多因脾氣虛弱，不能生血，皆當調補脾胃之氣」。可見，治傷兼顧脾胃，可使氣血充沛，利於機體損傷的恢復；以補為攻，促進氣血運行，利於宿疾和瘀血消散。因此臨床治傷，應時時注意顧護脾胃，可視證情分別採用先攻後補，攻補兼施，補中求攻或扶土理傷的治則，同時注重服藥有時，溫涼得當，以防逐瘀苦寒之品敗壞脾胃。理傷顧護胃氣，臨床用之頗驗，每每立於不敗之地。 五、腫、痛、麻、痙、痿諸證論治舉要腫、痛、麻、痙、痿諸證為骨傷科臨床常見病證，影響病人正常的工作、學習與生活。消除諸第五卷６８４證常為骨傷科臨證之首務，但諸證病因複雜多樣，尤當審證求因、審因論治。（一）腫脹１腫脹是骨傷科常見客觀癥狀之一，臨證當首先明辨腫脹的性質、時間、部位及增減變化等。２腫脹病機：骨傷科腫脹多為局部經脈因傷受損，離經之血阻塞絡道，瘀滯於肌膚腠理。首先是皮肉浮脹，繼而腫處增大，表現為各種性質的腫脹。腫脹常有虛、實、寒、熱、風、濕之分；亦有血腫、水腫之分。另外，異常的組織增生，毛細血管擴張亦可形成腫脹。３辨證論治：腫脹分虛、實。實證見腫脹明顯、界限清楚、拒按，常為傷病早期；虛證則多為漫腫、指壓留痕，患肢抬高可減輕，常為傷病後期，或久病卧床，缺乏功能鍛煉。治當以「實則瀉之，虛則補之」為法。 ４腫脹分新、陳。新腫為損傷早期，局部腫脹，其勢迅速，邊緣清楚。因損傷程度、範圍不同，其張力有別，病有輕重。臨證當尤慎危證，如瘀滯氣血阻斷，則腫脹嚴重，肢體表現青紫、發涼，知覺遲鈍或消失，尤當慎重（如小腿筋膜間室綜合征等），宜採取果斷措施。陳傷腫多遷延不愈，伴疼痛隱隱，宜配合中藥外洗及功能鍛煉。筋傷時常不見腫脹，當全面審察，視其疼痛及功能情況，明確診斷，以防誤漏。骨折腫脹常見腫消而功能未復，宜據骨折情況分期論治。５腫脹部位不同，治亦有別。腫脹有局部、全身之分，局部則見四肢同時腫脹，或僅見上肢、下肢或偏於一側，或局限於關節。全身腫脹常屬「水腫」範疇，當明辨臟腑，常責之肺、脾、腎、心、三焦諸臟腑。 ６四肢腫脹不獨因傷而致，每兼它證。濕熱蘊結者，因素體陽氣偏盛，復受風寒濕邪侵襲，熱為寒郁，久則化熱。表現腫脹、疼痛、肌膚灼熱、皮色發亮，兼見發熱惡風、口渴、煩悶、苔黃膩、脈滑數。治宜清熱疏風祛濕，方用白虎桂枝湯加減。氣滯肌表而腫者，則因氣機不遂，復受外邪，營衛不調，氣滯不暢，表現四肢浮腫，膚色蒼白，按之即起。治宜行氣、疏導、溫散，方用香蘇蔥豉湯加減。寒濕凝滯者，濕濁停滯經脈，肢體腫脹、重著，宜散寒除濕，方用烏豉湯加減。氣虛血瘀者，經脈不通，見四肢腫脹，按之難起，皮色有紫斑，宜益氣活血化瘀，方用桃紅四物湯加黃芪、桂枝等。熱毒結聚為腫者，見發熱而腫，皮色發紅，伴寒熱，為炎症所致，治宜清熱解毒為法。７常見腿膝腫者，可據腫脹部位選用行經葯，配合針灸、理療及功能鍛煉。全身腫脹常屬「水腫」範疇，外感、內傷皆可致腫，主要責於肺、脾、腎三臟，以腎為本。亦有陰陽、寒熱、虛實間的錯綜轉化，治宜發汗、利尿、攻逐、健脾、溫腎、降濁、化瘀為法。故臨證當審證求因，辨證施治。 （二）疼痛疼痛是骨傷科最常見的自覺癥狀之一，臨證當辨疼痛之部位、性質、時間及變化情況等。１疼痛病機：骨傷科疼痛主要由損傷所致，因經脈受損、氣血凝滯、阻塞經絡而致，其病機多為「不通則痛」或「不榮則痛」。疼痛有虛實之分，拒按者為實，喜按者為虛；脈實氣粗者多實，脈虛氣少者多虛；新病年壯者多實，久病年衰者多虛。故疼痛症見複雜，當全面審視，以辨疼痛之部位在臟、在腑、在經、在絡、在氣、在血，性質屬風、屬寒、屬熱、屬虛、屬實等。腫痛伴發常為第五卷６８５創傷必然出現的癥狀、體征，其病機為「氣傷痛，形傷腫」。 ２根據病機「不通則痛」、「不榮則痛」，治宜通暢經脈、榮養經脈為法。筋傷骨折，必傷及血脈，則致氣滯血瘀，氣機壅塞，故不通則痛。因氣滯者，其痛局部不腫，皮色不變，痛呈瀰漫，痛點可移；因血瘀者，局部腫脹，壓痛明顯，可見青紫瘀斑，故治宜行氣活血化瘀，方用桃紅飲加川芎、桂枝、黃芪等，或配蟲類搜剔之品，如全蠍、地龍、蜈蚣等。「不榮則痛」者，因氣血虛弱，氣虛則血瘀，血運不暢，榮養失職，經脈瘀阻而痛。伴見面色蒼白，肌肉無力，神倦懶言等，治宜補氣養營、活血化瘀為法。 ３痹證必兼疼痛，亦分「五體痹」、「五臟痹」，每因風寒濕邪而致。其風勝者，以祛風為主，配合補血之品，取「治風先治血，血行風自滅」之意，方用防風湯加減。寒勝者，宜辛溫散寒，方用烏頭湯加減。濕勝者，宜利濕散風寒，方用薏苡仁湯加減。三氣雜至合而為痹者，用三痹湯加減。 ４不同部位的疼痛又有其特殊性，如肩痛、背痛、足痛、肢體痛、頭痛等，病因不同又見痛之性質不同，如慢痛、快痛、放射痛、牽涉痛、精神性痛等，故當兼顧其特殊性，辨病、辨證、辨型相結合，方可效佳。（三）麻木指肌膚感覺減弱或消失，不知痛癢，亦稱「不仁」，屬「痹」、「中風」範疇。 １麻木病機：麻木可見於四肢或半側肢體，四肢俱麻者不多，常見雙上肢或雙下肢或單側肢體麻木。麻木可因虛而致，亦可因外感、瘀血等而致。臨證當分虛實，虛證則患肢軟弱無力，實證則肢體疼痛郁脹。《素問·逆調論》有「榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用」，故因虛而致麻木。 ２辨證論治：麻木分虛實，治宜「虛則補之，實則瀉之」。虛證宜補氣血，健中焦為主；實證則有祛風、散寒、化瘀、活血、行滯、熄風等法。虛實夾雜，則辨孰輕孰重，權衡緩急，辨證施治。 風寒入絡者，因腠理疏鬆，風寒外襲，氣血不利，經脈失養所致。風邪勝者，宜祛風護衛，黃芪桂枝五物湯加減。氣血失榮者，宜益氣養血，補中益氣湯、四物湯或八珍湯加減。「氣行則血行，氣滯則血滯」，故氣滯血瘀者，宜行氣通經，活血通經為法，常用羌活行痹湯、桃紅四物湯加減，每多效驗。 ３風痰阻絡型麻木，因痰飲久伏，風邪引動，風痰搏於經絡而發病，宜祛風化痰，方用導痰湯合玉屏風散。肝風內動型麻木，因肝陽素旺，陽動升風而發病，宜清肝熄風為法，方用羚羊鉤藤湯。上二型多伴見震顫，常為中風先兆，尤當謹慎，預防為主。濕熱郁阻，經絡壅塞，氣血不達而麻木者，宜清熱利濕通絡，方用加味二妙散。（四）痙證、痿證痙證和痿證是中醫學中兩大病證。臨床表現以項背強直、四肢抽搐，甚至角弓反張、肌張力增強、腱反射亢進為特徵的病證，統稱為痙證。臨床表現以肢體筋脈弛緩、肌肉削瘦、手足麻木、萎軟無力、肌張力下降、肌力下降為特徵的病證，統稱為痿證。施氏對痙證、痿證的論治有獨特發揮，尤其從痙證、痿證論治脊髓型頸椎病，療效顯著，拓展了頸椎病的中醫內治法。１痙證的辨證論治：脊髓型或以脊髓型為主的混合型頸椎病發作早期，部分外感疾病、顱第五卷６８６腦損傷疾病等，症見肢僵、項背強痛、軀體裹束感、腹脹便秘、尿閉肢腫、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性、出現震攣現象、舌質紫暗、脈弦帶滑等，歸屬為痙證範疇。臨床實踐中，根據血瘀、腑實、水腫、外感癥狀、虛實特點及所表現的輕重緩急分五型論治。（１）氣滯血瘀型：氣血瘀滯，筋脈失養，則其病在筋脈，瘀阻則血行失暢，則其病在血液，治宜行氣活血，方選血府逐瘀湯加減，使血行而筋脈得養，則痙證緩解。（２）腑實內聚型：多見陽明腑實證，胸滿口噤、卧不著席、腳攣急，可方選大承氣湯，則通腑解痙。（３）濁水閉阻型：見筋脈強直、尿閉腹滿，常見肢體水腫。則宜峻下逐水，方選十棗湯。但此法為引路之法，待尿解腫消，再改用他法續治。若無腑實之證，則因熱盛傷津，陰液被劫，筋脈失養，引發本證，可用增液承氣湯或白虎桂枝湯，以泄熱存津，養陰增液。（４）邪壅經絡型：以外感為主，風濕之邪壅塞經絡，亦符合諸痙項強皆屬於濕，諸暴強直皆屬於風。或見太陽病，其證備，身體強，然，脈反沉遲，此為痙。治宜祛風、散寒、和營為法。方選羌活勝濕湯或栝蔞桂枝湯，則邪去痙止。（５）陰血虧損型：因虛為病，多為陰血虧虛或失血、汗下太過而發。故有痙之為病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯槁，所以筋攣。治宜滋陰養血，方選四物湯合大定風珠，則陰血得養，筋脈柔和，痙證自除。２痿證的辨證論治：脊髓型或以脊髓型為主的混合型頸椎病、顱腦損傷等，發病日久或後期，見頭暈神疲、心悸自汗、腰膝酸軟、四肢不舉、筋脈弛緩、肌力下降、肌張力下降、舌苔薄或膩、質淡體胖、脈細帶滑等症，歸屬痿證範疇。臨證中，根據臟腑氣血的虧損和濕滯癥狀所表現的輕重主次，分四型論治。（１）中弱元虛型：為中氣虛弱、元氣虛損，治循治痿獨取陽明之法。陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節。治宜益中固本，方選補中益氣湯合六味地黃湯治療，效緩功著。（２）肝腎虧虛型：則因元氣敗傷，腎虛不能灌溉，血虛不能營養者，治宜補益肝腎，開創性地使用地黃飲子成功調治肝腎虧虛型頸椎病痿證。（３）氣血不足型：氣血不足則推動乏力，筋脈失養，感覺不敏，屈伸不利，甚者部分肌肉萎縮。亦符合脾主身之肌肉，脾氣虛則四肢不用，血虛則不能營養的基本理論。治宜調補氣血，方選歸脾湯加減。（４）脾虛濕重型：脾虛不能運化水濕，則因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。故脾虛濕重，怠惰嗜卧，四肢不收。治宜健脾化濕，方選香砂六君丸。臨證中，痙證、痿證常見病情錯綜複雜，虛實夾雜，用藥當靈活兼顧。施氏指出，頸椎病痙證屬陽證，頸椎病痿證屬陰證。但究其病因，無論屬陰屬陽，最終離不開氣滯痰瘀。故治療突出以氣為主、以血為先、痰瘀兼顧的原則。第五卷６８７名案評析一、股骨頭缺血性壞死案邵某某，男，１０歲。初診：１９９４年１２月２４日。主訴：右髖疼痛、行走困難、跛行１年。病史：１９９３年１２月起右髖疼痛，並逐漸加重，行走困難。同年１２月底經某醫院Ｘ攝片及同位素掃描檢查，被診斷為「股骨頭缺血性壞死」，並立即被施以減壓術治療。術後疼痛略緩解，３個月後，疼痛又逐漸加重。１個月前再度經Ｘ攝片及同位素掃描檢查，證實右股骨頭仍處於缺血壞死狀態。現胃納不適，大便２～３日一行。 檢查：行走困難，呈跛形。右大腿肌肉萎縮明顯。右髖叩擊痛（＋＋），後腹股溝中點壓痛（＋＋），右髖關節旋轉試驗（＋），內收肌痙攣（＋）。苔薄白膩，脈細。辨證：氣滯血瘀，痰濕同結，生風化熱，熾傷元陰而致肝腎虧虛。治則：行氣活血，祛風通絡，健脾化濕，補益肝腎。處方：炙黃芪３０克、全當歸９克、赤白芍各９克、紅花９克、姜半夏９克、陳皮５克、佛手片５克、生米仁１２克、川牛膝９克、肉蓯蓉１２克、大蜈蚣２條、骨碎補１２克、雞血藤１２克、漢防己１２克、炙甘草５克、大紅棗６隻。２８劑，每日１劑。二診（１９９５年２月２０日）：右髖疼痛減輕，胃舒納佳，大便通暢，日行１次，苔薄脈細，仍擬益氣養血調中，補肝益腎養血。處方：炙黃芪１５克、全當歸９克、赤白芍各９克、川桂枝９克、漢防己１２克、補骨脂１２克、生熟地各９克、香谷芽９克、炙甘草５克。以該方加減藥味調攝一年後。再診於１９９６年２月５日：複查Ｘ攝片示右股骨頭缺血狀態改變。故再以補中益氣湯合六味地黃湯，調中益氣、補益肝腎。１９９５年８月２６日復片示：骨骺已癒合，僅有局限性低密度陰影，局部無壓痛，旋轉試驗（－），再守上法調攝。末診（１９９７年１２月１日）：右髖疼痛緩解，行走正常。再度復片，提示右股骨頭缺血性壞死已愈。體格檢查：右大腿肌肉較之健側略細，內收肌痙攣（－），腹股溝中點壓痛（－），髖叩擊痛（－），髖關節旋轉試驗（－）。該案獲愈。［評析］該病又稱扁平髖、Ｐｅｒｃｈｅｓ病，由股骨頭骨軟骨炎，造成其病理特徵是股骨頭骺的骨化核缺血性壞死。施氏認為小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，為稚陽之體，易實易虛，若因先天不足，素體虛弱，髖關節受跌扑扭閃或活動過多，虛邪深入筋骨，寒凝於里，經脈受阻，而致氣血凝滯，營衛不通，從而引起股骨頭部失去正常的氣血溫煦和濡養，造成無菌性壞死。該病屬中醫「骨蝕」範疇。《靈樞·刺節真邪》中曰：「虛邪之於身也深，寒與熱相搏，久留而內著，……內傷骨為骨蝕」。故本案是由虛而致氣滯血瘀、痰濕內結，郁久生風化熱，耗傷元陰，加重腎虧之象。 首診時，施氏以黃芪、當歸氣血雙補，當歸、赤芍、紅花、雞血藤活血養血，陳皮、佛手行氣消導，米仁、陳皮、半夏、佛手、白芍、甘草健中化痰利濕，牛膝、骨碎補、肉蓯蓉、白芍補益肝腎，蜈蚣、第五卷６８８雞血藤祛風剔毒通絡，甘草、大棗調和諸葯。施氏認為：該案中便秘，非腑實而致，而是腎虛陰虧液枯所為，故用肉蓯蓉養陰增液，潤腸通便。諸葯共作行氣活血、祛風通絡、健脾化濕、補益肝腎之功。待「標證」緩解，則以調本為主，用六味地黃湯合補中益氣湯，補中益元，緩固功效。 ２年後，病兒逐漸康復而未遺留諸殘之症。二、術後腸梗阻案方某某，女，６９歲。初診：１９９７年１２月１日。主訴：術後腹痛腹脹，便秘１０天。病史：患者１９９２年冬患多發性腦梗塞，腦萎縮，經治後逐漸好轉。惟近年波折又起，１９９４年迄今手術四次。１９９４年４月，因右腎盂癌手術切除，同年１１月又因膀胱癌手術切除，今年１１月因卵巢囊腫及附件手術切除。幾度風險，尚能安然。１０天前，因腹痛來本院就診，診斷為腸梗阻，對症治療略緩解，惟口膩，胃脘脹滿，便秘未解。苔脈：苔黃膩，根灰黑，質紫，舌下靜脈如蚯蚓狀，色暗紫，脈沉細。辨證：患者多次手術以後，真氣耗散，氣血虧虛，而致三焦失調，痰濕夾瘀，郁而化熱，腑濁內結。治則：固氣養陰，調治三焦，清化痰濕，通腑滌腸。處方：藿香１２克、佩蘭１２克、制蒼朮９克、川厚朴９克、生川軍６克、元明粉１２克、炙黃芪３０克、潞党參３０克、炒白芍１２克、天麥冬各１２克、南北沙參各１２克、炒枳殼１２克、砂蔻仁各６克、炙甘草５克、大紅棗１０隻。７劑。二診（１９９７年１２月８日）：諸恙已緩，二便調而少暢，苔薄膩，質淡紫，脈沉細，守前法加減調攝。處方：炙黃芪１５克、潞党參１２克、紫丹參１２克、炒白芍１２克、全當歸９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、懷山藥１２克、豬赤苓各１２克、澤瀉１２克、車前子１２克、生川軍６克、大紅藤１５克、砂蔻仁各４克、陳香櫞９克、生熟米仁各１２克、六一散３０克、大紅棗１０隻。２８劑。三診（１９９８年１月１５日）：諸恙均緩，便暢，小溲量也多，兩脅有脹痛，苔薄質淡紫，舌下微瘀結，脈細。再益氣健脾、調養肝腎。處方：炙黃芪１５克、潞党參１２克、紫丹參１２克、炒白朮１２克、全當歸９克、大川芎１２克、赤白芍各１２克、生熟地各１２克、山萸肉１２克、懷山藥１２克、雲茯苓１２克、福澤瀉１２克、生川軍６克、軟柴胡９克、炒枳殼９克、甘草５克、大紅棗１０隻。１４劑。１４劑後，症緩病癒。［評析］該案屬多次手術以後，真氣耗散，三焦失調而致氣滯濕阻、痰濕夾瘀、郁而化熱、腑濁內結之症，是本虛標實，上盛下虛的典型表現，屬虛實夾雜之雜病範疇。首診方中以党參、黃芪各３０克托補真氣，以南北沙參、天麥冬、生軍、芒硝、枳殼、厚朴、甘草養陰增液，調胃通腑，滌下腸中濁邪，而以藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁、蒼朮，從上、中、下三焦分消濕濁，清化痰熱，甘草、紅棗調和諸葯，共圖托真氣、調三焦、瀉腑濁、化痰濕之功用。待腑通便解，轉以標本兼顧，調治並用。二診時，以一味大黃替作承氣，減其量而取其意也。並妙用紅藤清利腸中濕熱，配之大第五６８９黃，一放一收，既瀉腑中濕濁，又止便中清水，大便小溲皆利矣。而用當歸、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀；車前子、澤瀉、赤苓、豬苓、六一散清熱化濕利尿；党參、白朮、茯苓、懷山藥、陳皮、半夏、香櫞、米仁等健脾和胃滲濕，山萸肉、生熟地補養肝腎；共起清上降下，標本兼治之功。待標證解除，在三診時，以調本為主，即以六味地黃湯、柴胡疏肝散、參苓白朮散等諸方配用加減，共奏益氣健脾，調養肝腎之功。本案雖是標本兼備，虛實夾雜之疑難雜症，但施氏憑其在中醫理論上深厚的底蘊和在臨床實踐中豐富的經驗，慎時盡思，三診三辨，由標及本。一診，固本瀉腑，急則治標；二診，標本兼治，虛實兼顧；三診，調本為主，緩圖功效。思路清晰，條理分明。三、慢性硬腦膜下血腫案陳某，男，４６歲。初診：１９８１年５月２６日。主訴：外傷後頭暈耳鳴，視物不清４個月。病史：患者於１９８１年１月下旬因乘車被人推倒，半月後又因騎車跌扑，頭部兩次震傷，以後即出現頭暈頭脹、目糊、耳鳴等癥狀，在外院服中西藥無效。同年５月２日作頭顱ＣＴ檢查，診斷為「左額顳頂部慢性硬腦膜下血腫」。５月２６日來醫院就診後，收入病房。 檢查：眼底檢查示雙側視神經乳頭高度水腫，邊界不清，生理凹陷消失，靜脈擴張，伴出血。顱超中線波左向右移０４ｃｍ。苔脈：舌苔薄質紫體胖，脈弦細。辨證：顱腦震挫，由外及內，氣血凝滯，惡血瘀內，久郁傷氣而致氣虛血傷。治則：益氣行氣，補血活血。處方：生黃芪１２０克、當歸９克、赤芍９克、紅花９克、地鱉蟲９克、川芎９克、丹參４０克。每日１劑，共服２８劑。用藥１周後，癥狀即逐漸減輕，視乳頭水腫開始消退，顱超中線波移位減少。用藥４周後，癥狀全部消失，顱超及眼底檢查均正常。１９８１年７月５日ＣＴ複查，證實在額顳頂部慢性硬腦膜下血腫已全部消失，疾病痊癒。［評析］施氏認為外傷必然導致內損，使氣血失和，運行不暢。《靈樞·賊風》曰：「若有所墮墜，惡血在內而不去……則血氣凝結。」《雜病源流犀燭》亦云：「跌扑閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也。」慢性硬腦膜下血腫，屬於傷科頭部的範疇，見症多神萎肢軟，頭目暈眩而痛，胸悶納呆，便秘或溏，舌象多為苔薄白質紫而胖，舌邊有齒痕，脈弦細或滑，以往治療該病，多用手術消除血腫，加中藥益氣化瘀法內服治療，也常使用中藥內服治療。其常用處方是根據清代王清任的「補陽還五湯」加減化裁而成，並遵王氏原旨，重用黃芪１２０克，其用量為其他活血葯的２０～４０倍。 施氏等在動物實驗中發現，運用足量黃芪可使鼠的巨噬細胞吞噬率明顯提高，加用當歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、地鱉蟲等活血葯後，其吞噬率再略有提高。故重用黃芪仍是該處方用藥中的特點。方中以當歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、地鱉蟲活血化瘀消症，因丹參「走散有餘，補益不足」，而配之黃芪，則共奏益氣化瘀之功也。 第五卷６９０四、脊髓型頸椎病案楊某某，男，５２歲。初診：１９９６年１０月７日。主訴：雙手麻木、握力弱，雙下肢乏力３個月，加重１周。病史：３個月前出現雙手麻木、握力弱。１周前，上述癥狀加重，雙手笨拙，持筷系扣不能，雙下肢乏力，易跌倒，束胸感，走路似蹋棉花，二便正常。檢查：頸椎後伸明顯受限，雙前臂尺側，左手４、５指、中指尺側，右手尺側１個半手指感覺減弱，胸６、７節段感覺減弱，雙手握力減弱，雙下肢肌張力明顯增高，四肢肌腱反射亢進，雙側Ｈｏｆｆｍａｎｎ』ｓ征、雙Ｂａｂｉｎｓｋｉ』ｓ陽性。肌電圖報告：雙手內在肌（尺神經支配）和右尺側腕伸肌失神經改變。１９９６年１０月１０日頸椎ＭＲＩ（ＣＥ，１５Ｔ）報告：Ｃ５、６椎間盤突出明顯，壓迫脊髓。 苔脈：苔薄，脈沉細。辨證：早期痙證，晚期痿證（脊髓型頸椎病）。治則：早期益氣化瘀利水，晚期益腎溫經通絡。處方：黃芪３０克、川芎９克、白芍９克、白朮９克、漢防己９克、薏苡仁３０克、制半夏９克、生甘草５克。１４劑。２周後，雙下肢肌張力正常，束胸感、蹋棉花感消失。再予益腎溫經通絡，處方如下：黃芪３０克、赤白芍各９克、川桂枝９克、射干９克、生熟地各１８克、熟附片９克、補骨脂３０克、巴戟天３０克、漢防己９克、生甘草５克。用７周後，除Ｈｏｆｆｍａｎｎ』ｓ征陽性，雙下肢乏力外，余皆正常。肌電圖檢查示：右手內在肌少量失神經改變。續按上法治療３個月，癥狀、體征全部消失。 １９９７年６月１０日在同樣條件下做頸椎ＭＲＩ檢查示：Ｃ５、６突出椎間盤明顯變小，受壓脊髓較治療前變寬。［評析］脊髓在祖國醫學中屬奇恆之府，與骨髓統稱為髓，由腎的精氣和水谷精微所化生。《素問·逆調論》曰：「腎不生則髓不能滿。」《靈樞·五癃津液別》曰：「五穀之津液，和合而為膏者，內滲入於骨空，補益腦髓。」因此，脊髓的形成及其功能與先天之腎氣和後天脾胃之氣密切相關。根據臨床表現，脊髓型頸椎病常虛實夾雜。臨床表現以拘攣失用為主症者，見雙下肢肌張力增高，束胸感、病理征陽性者，多從「痙」論治；臨床表現以痿軟無力為主症者，見下肢乏力，易跌倒，雙手內在肌萎縮，系扣持筷不能，多從「痿」論治。通常認為，頸椎間盤突出後，對脊髓形成持續性或間歇性鉗夾作用，引起脊髓內壓力增高，血—脊髓屏障破壞，毛細血管通透性增高，組織內產生水腫，進一步加重了脊髓的受壓，引起神經功能障礙。同時，髓核脫離椎間盤後，其含有的蛋白多糖具有親水特性，髓核吸收水分後充盈、膨脹，也進一步加重脊髓的壓迫。 施氏繼承石氏傷科所提倡的「以氣為主，以血為先，痰瘀兼顧，肝脾腎同治」的學術思想，同時遵循祖國醫學「急則治其標，緩則治其本」的原則，採用益氣化瘀利水法組方，消除脊髓和髓核的水腫，減輕脊髓受壓，有利於神經功能的恢復。脊髓型頸椎病中手的精細動作障礙，下肢乏力，易跌倒等症實為脊髓前角細胞損傷和白質脫髓鞘之故。並且也發現椎間盤突出物中有毛細血管形成，形成的毛細血管可促使椎間盤變小或消失。益腎溫經通絡方葯能促進神經細胞的再生和毛細血管的增多，從而促進脊髓前角細胞的修復及髓鞘再生和髓核的溶解。近期用該治療原則治療７例脊髓型頸椎病患者，其中男性５例，女性２例，平均年齡４８歲（４１～５６歲），７第五卷６９１例病人病程最長６個月，最短１５個月，平均病程３個月。治療２周後主要癥狀漸進性消失，３個月後５例治癒，２例好轉。７例病人突出椎間盤都變小，產生回納，壓迫的脊髓較治療前變粗。７例病人臨床療效滿意，通常在治療後１～２周肌張力增高恢復正常，束胸感、踩棉花感消失，隨後１～２個月內手部精細動作明顯改善，跌倒次數明顯減少。 五、脊髓型頸椎病術後案曹某某，男，３６歲。初診：１９９７年３月２０日。主訴：頸段脊髓減壓術後半年。頸痛胸悶，頭昏目糊，行走困難。病史：頸椎病史４年，半年前行頸椎脊髓減壓術。術後仍感覺頭暈目糊，枕後疼痛，胸悶心悸，軀體裹束感，四肢乏力，行走困難，便溏溲多，夜寐失寧，咽喉疼痛。檢查：步態不穩，肌張力不高，上肢肌力４＋，Ｈｏｆｆｍａｎ』ｓ氏征（＋），頸椎壓痛（＋＋），咽充血（＋＋），淡紅色。１９９７年２月ＭＲＩ攝片檢查示：Ｃ２／３Ｃ３／４Ｃ５／６椎間盤膨出，Ｃ４／５椎間盤突出，脊髓受壓明顯。 苔脈：苔薄膩，脈沉細。辨證：肝腎虧虛類脊髓型頸椎病（痿證）。治則：補益肝腎，和營活血。處方：生熟地各１２克、制附片１２克、山萸肉１２克、巴戟天１２克、川桂枝９克、五味子９克、雲茯苓９克、淡遠志９克、石菖蒲３０克、廣鬱金１２克、石見穿１２克、京三棱１５克、蓬莪術１５克、炙甘草５克。１４劑後，頭暈胸悶緩解，體松肢輕，二便正常。複檢：肌力正常，Ｈｏｆｆｍａｎ』ｓ氏征（－），頸椎壓痛（＋），咽充血（±）。再１４劑後，諸癥狀均見緩解。 ［評析］本案系頸椎部脊髓長期受壓（雖經手術，受壓仍未解）後，肝腎精血虧虛而致。《景岳全書·痿證》中論及該類痿證時說：「元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣。」並說：「若概從火論，則恐真陰虧敗，及土壤水涸者，有不能堪。」施氏創造性地用地黃飲子加減化裁，成功調治本案肝腎虧虛型頸椎病痿證，就是一個很典型的佐證。 地黃飲子源自《醫學六書》，是劉河間治「喑痱」主方。施氏以此方加減成方後，治療肝腎虧虛類脊髓型頸椎病，是頸椎病內治法的一個創舉，是其辨證調治思想在臨床成功應用的實例。 劉河間在《宣明論》中解釋該方治療語言不出，足廢不用，癱瘓諸症時曾說：其病因「非為之風實甚，亦非外中於風」，而是「心火暴甚，腎水虛衰，不能制之」而為。肝腎虧虛類脊髓型頸椎病，臨床大多表現為頭暈神疲，四肢失靈，咽痛音啞，脊強項痛，肢體麻木，舉步艱難等症。其實質也正是肝腎虧虛後元水不濟，痰火上擾，肢節清竅失養所致。本案以地黃飲子益肝腎養陰血，化痰清竅。並加入三棱、莪術加重活血之功，石見穿通髓消炎，鬱金寬胸利氣，使之上清以解頭暈頭痛，中通以疏經髓、寬胸脅，下達以利二便，肝腎得養則筋骨漸堅，血行精旺則四肢筋脈通利，諸症緩也。 第五卷６９２醫論醫話一、漫談中醫發展「四化」施氏提出中醫發展「四化論」是指中醫主體化、中醫文化化、中醫現代化、中醫群體化。 中醫事業的發展，中西醫結合事業的發展，必須堅持走以中醫為主體，中醫佔主導地位的發展道路。建國以來，就是因為堅持走這一道路，才能使中醫、中西醫結合事業發展到現在這樣的規模。近幾十年來現代自然科學的發展，使越來越多的中外科學家、醫學家對中醫學的最顯著的特點———中醫的整體觀念和中醫的調整理論，有了更深刻的理解和認同。他們從現代自然科學角度證明了整體觀念和調整理論的科學性。同時，現代自然科學發展的總趨勢也越來越接近於中醫的理論體系。西方科學是以二元論為基礎，因此，西醫必然把精神與肉體截然分開，缺乏整體觀念，而中醫理論把人與自然、精神與肉體看成是統一的整體。《內經》曰：「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。」並說：「人與天地相參也，與日月相應也」，「天覆地載萬物悉備，莫貴於人，人以天地之氣生，四時之法成。」並指出人的精神活動直接影響內臟功能，如「心者，五臟六腑之主者，精神所舍也，其臟堅固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死。」中醫文化，有兩層含義。第一層含義是說，中國的文明已有了近５０００年的歷史，而自《內經》為代表的完整的中醫體系的形成至今也有了２０００多年的歷史，因此，《內經》時代中醫的興旺和其完整體系的形成是有了前３０００年的文化歷史基礎。夏殷朝代有了通過黃昏出沒來定四季的方法；春秋戰國時代已有了高度發達的天文學，並出現了世界上最早的星表，以天干地支推算農業的豐欠。《內經》正是在這樣的歷史背景下產生的，它包含了醫學、哲學、天文學、氣象學、地理學、數學、心理學、遺傳學等學科的豐富知識，《易經》的陰陽學說，道家的氣一元論學說對它的產生有極其重要的影響。第二層含義是說要成為一個中醫，一個稱職的中醫，一個優秀的中醫，必須具備與之匹配的文化涵養。現在有些醫生，平日疏於讀書，懶於筆墨，臨診馬馬虎虎，病案文理不通，字跡潦潦草草，處方雜亂無章。長此以往，專業必荒陌，更休提治病救人了。是醫者「必須博極醫源，精勤不倦」，臨診「必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦」。 中醫現代化也有兩層含義。第一，是把中醫傳統理論與現代科學技術相結合，利用現代科學實驗為其服務，發展中醫理論。例如，確立頸椎病的痰火型分類，就是利用科學實驗為基礎，而用麝香、牛黃、琥珀類藥物治療，也是因為有了實驗結果證明其有效之緣故。同樣，利用現代科學診察手段，如實驗室診斷、放射學診斷、同位素診斷等，也為中醫診斷學和治療學的發展提供了更廣闊的路徑。第二，是以古老的中醫中藥為現代社會服務，為廣大民眾服務。中醫藥以她的有效、實用、價廉博得了人民的信賴和歡迎，也因為她是沒有或很少毒副作用的自然療法而日益倍受國內外病家的青睞。中醫群體化，亦寄兩層寓意。一是指中醫學說學派形成的淵源，有很深廣的歷史和現實意第五卷６９３義。如易水學派，由張元素首創，李東垣為中堅，王好古、羅天益、薛己等著名醫家參與和發展而成。由於它強調了臟腑功能，闡明了臟腑病證機理，所以提高了辨治內傷雜病的能力。其中李東垣的《脾胃論》更是闡明了脾胃病機，解決了氣虛發熱的問題，為後人揭示了脾胃功能狀態的許多疾病，及其傳變與轉歸，使我們了解脾胃對全身功能的重要意義，也使我們在醫治許多傷科疑難雜病時，能從脾胃入手，切中要害。所以一個學派、學說對全社會、對後世都是得益匪淺。二是指現代中醫也應該發展其學說學派，承前論立新說，只有整個中醫隊伍素質提高了，中醫的發展才能更有希望。一花獨秀不算春，百花齊放春滿園。二、論治「夾雜證」施氏指出對傷科雜病中夾雜證的辨證論治之要不在「雜」，而在「夾」，重在調本。夾雜證中不但有臟腑病，還有夾氣血痰為病及外感內傷夾雜病。 傷科大家石幼山曰：「凡初損之後，日漸由實轉虛，或虛中夾實，此時縱有實候可言，亦多為宿痰也；而氣多呈虛象，即使損傷之初，氣滯之時，亦已有耗氣之趨向。」故他提出「以氣為主」，著眼一個「虛」字。薛己在《正體類要》中也指出：「若腫不消，青不退，氣血虛也……用補中益氣湯。」石幼山注釋此說時指出：傷損之後，實證階段較短，虛證階段則相對甚長，故他理傷取攻逐之法是取其變，用補益之法方為本。但臨診雖可靈活多變，但萬變不離其宗，總以溫補脾腎為主。《靈樞·決氣》篇曰：「谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤」，「腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。」說明了脾胃的功能正常可以使皮肉筋骨均能得到溫養灌注。而腎主骨，為先天之本，因此，取益脾健運以促資化、滋補腎元以壯骨生髓的治法，可使耗損之氣復元。故傷科雜病，重在調本，調其脾腎為關鍵，其源就在此說。 施氏在解釋夾雜證辨治時指出：傷科雜病有虛實夾雜兼證，也有合病並病，如辨雜而無緒，治亦無法可依。夾，是研究和探討證與證之間的關係，從中找出其病因病機，治療主要病證和病證的主要方面，有理有法有緒地治癒疾病。故曰：論治夾雜證，其要在「夾」，不在「雜」。 三、調治結合調治包括了扶正與祛邪兩方面。「治」，是治病，是針對氣、血、痰而治其標。「治標」，體現在「治」的「微分」化，即治氣、血、痰的過程中，不斷仔細全面地觀察其「症」的微小、微細的變化，在用方、用藥、用量上盡隨其變而變的方法。再舉頸椎病初診時，咽喉腫痛者之例，方中選用銀花、板藍根等，以後隨著咽痛逐漸緩解，其藥味藥量也逐漸減少。再如脊髓型頸椎病便秘患者，初診時多屬腑實而先用生軍滌下通腸，以後演為津枯排便不暢，而必用肉蓯蓉潤腸通便。 「調」，是調正，是調脾腎，是調其本。「調本」體現在「調」的「積分」化，即調脾腎的過程中，以治療量積累到某一極限狀態時表現出來的「血氣和、營衛通」的人體最佳形式。施氏大量採用了這一方法，在冬至前後為脾腎虧虛病人處膏滋方，來年春天，患者都反映其心神、身體狀況明顯好於去年。 治與調，相輔相成，互聯互補。治與調的結合，是「微」與「積」的結合，是對疾病由癥狀治療到求本治療的發展過程，施氏臨診也常在治標階段引入調本機制，在求本治療中加入對症治療第五卷６９４葯，使治與調有機有序地結合，寓治於調，寓調於治。例如，有頸椎病後期肝腎不足患者，常用地黃飲子加黃芪、當歸、三棱、莪術等，在調補肝腎時，行氣活血。 張景岳說：「凡有氣不正，皆賴調和。」調治結合就是扶正與祛邪相結合，其目的是使患者恢復陰陽平衡，使五行處於協調狀態，使其氣平和。 四、養生論施氏提出「無病防病，有病養病」的中醫養生觀點，並總結了「防病養病三調」法。「三調」指的是調心神、調氣、調身。 《內經》曰：「神者，正氣也」，「五穀之精也」，「心者，君主之官，神明出焉」，「生之本，神之變也」，「五臟六腑之大主也，精神之所舍也。」並曰：「心主脈，脈舍神」，「氣血已和，營衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。」故歷代醫家對調心神都極予重視。《內經》對調心神及其意義也有這樣的論述：「虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。」「把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一，故能壽蔽天地，無有終時，此其道生。」施氏善解病家之憂，每每遇及病家煩惱之時，總是循循善導，並常根據臟腑虛實而選入加用甘麥大棗及柴胡逍遙之類，意在和解疏理。 《內經》對精神因素與「氣」之關係也作過精闢的論述：「余知百病生於氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。」如「氣傷臟，乃病臟」也。故施氏對調氣與調心神一樣予以重視。清代何夢瑤在《醫碥》中有過這樣論述：氣根於腎，主於肺，藏於腎，泄於肝；升系肝，降系肺，動繫心，靜系腎；而其藏泄、升降、動靜無不關係到脾。施氏參綜各家之說，將調氣歸納為「調攝脾胃，升清降濁」。 中醫的調身，強調了人的自我調節能力，使人類更合理髮展自身，增強體質，延年益壽。施氏積數十年調身心得，彙輯成「養生十二法」：靜心，洗臉，梳頭，擦頸，旋頸（米字功），甩手，轉腰，蹲髖，磨膝，揉耳，搓上肢，摩胸腹。《呂氏春秋·盡數》中曰：「故凡養生莫若知本，知本則疾無由致矣……流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣鬱。郁處頭則為腫為風，處耳則為鋦為聾，處目則為蔑為盲，處鼻則為鼽為窒，處腹則為脹為府，處足則為痿為蹶。」由此可見，施氏「養生十二法」對養生調身預防氣鬱致病致殘極為有益，其融形、意、氣三結合，不失為養生調身的心驗。 「形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。」只要堅持心身一致，恬淡虛無，定能真氣從之，精神內守，延年益壽。 五、婦人勞損，不忘調攝沖任明代萬密齋在《萬氏婦人科》中曰：「夫男夫女，均稟天地之氣以生，有生之後，男則氣血俱足，女則氣有餘而血不足也。」薛己在《校注婦人良方》中也說：「大率治病，先論其所主。男子調其氣，女子調其血。氣血者，人之神也。然婦人以血為其本，苟能謹於調護，則氣血宣行，其神自清……」。張景岳說：「考之《痿論》曰：『陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋，陰陽總宗筋之會，會於氣街，而陽明第五卷６９５為之長。』是以男精婦血，皆由前陰而降，此可見沖脈之血，又總由陽明水谷之所化，而陽明胃氣，又為沖脈之本也。」故婦人勞損，雖屬臟腑氣血陰陽虛損之證，但又有婦人固有特點，施氏循前賢論而施調攝沖任，是從兩處著手：一是調血，二是調陽明。常合以當歸養血湯、桃紅四物湯、歸脾湯、補中益氣湯等來調治婦人勞損，使其任脈通，太沖脈盛；宗筋潤，關節通利。 六、話醫德施氏常說：行醫，要有醫德。第一，審病切脈處方要「慎時盡思」。審察診斷須謹慎，治療處藥用腦筋。對於疑難病，久治不愈之症，更應耐心盡心，常中求變，師古創新，仔細靈活應用各類各種治法治則，不要死守硬套，在常規治法中尋求變法。例如，以活血化瘀法治頸椎病時，遇痙證類脊髓型頸椎病，常合甘遂散、承氣湯等逐水通腑，遇痰火類血管型頸椎病常合清咽化痰類葯，就是一個典型的實例。第二，強調醫患合作。施氏常說：是病人教會了我們，是他們提供了我們實驗的資料。中醫在許多方面療效優於西醫，其原因是中醫本身就重視經驗。他更重視與患者的合作，與社會的合作。對於沒有被認識的病，這是一個探索知新的好機會，而對於已經被認識的病，則是一個絕佳的驗證機會。他說：我們要感謝病人，感謝社會，盡自己所能回報社會，回報人民。

老貓 發表於 2009-7-3 11:29

經驗方一、調氣通髓湯組成：炙黃芪３０克、當歸１２克、川芎１２克、白芍１２克、熟地１２克、桂枝９克、柴胡９克、黃芩９克、生川軍９克、漢防己１２克、葶藶子１２克、大棗１０枚、熟附子９克、鹿角片１２克、川牛膝１２克、炙甘草５克。功效：調氣和營，活血通髓。主治：頸椎病，以脊髓型為主及ＭＲＩ示有椎間盤膨出或突出者。症見頸項強痛、肩背酸楚、久治不愈。面色少華，手足麻木，頭暈泛惡，胸悶不舒，便秘不暢，數日一行，咽喉疼痛，口乾少，夜寐易醒，步履艱難乏力。苔薄白或薄膩少津，質紫或舌下靜脈呈蚯蚓狀，體胖或有齒紋，脈細弦或弦滑。加減：咽喉痛甚，加金銀花１２克、板藍根１２克；便行而乾燥者，去大黃加肉蓯蓉３０克；二便調而肝腎虧虛徵象明顯，症見頭暈目眩，腰脊酸痛、膝軟跟痛者，去大黃、葶藶子，加龜板、肉蓯蓉、巴戟天各１５克；頸痛晨僵明顯者，加粉葛根１５克；咽痛久治不減，且便秘者，加牛黃醒消丸，每次１５克，每日２次；便溏濕甚者，去大黃加砂蔻仁各４克；納呆，胃脘不適者，加香谷芽１２克。第五卷６９６二、地黃飲子加減方組成：生地１２克、熟地１２克、山萸肉１２克、巴戟天１２克、石斛１２克、炙黃芪３０克、當歸１２克、桂枝９克、制附子９克、天麥冬各９克，五味子９克、遠志９克、石菖蒲３０克、炙甘草５克。功效：益氣養陰，補益肝腎。主治：頸椎病痿證。症見頸項酸楚疼痛，頭暈神疲，心悸自汗，腰膝酸軟，四肢不舉，肌力下降，肌肉萎縮，納呆便溏，苔薄或膩，質淡體胖，脈細或細滑等。加減：咽喉腫痛，加銀花、板藍根各１５克；胸悶、束胸感，加柴胡、桔梗、枳殼各９克；脊強痛甚，加三棱、莪術、石見穿各１２克；便秘，加生川軍９克，並重用肉蓯蓉３０克；便溏甚者，去生地，加紅藤、敗醬草各１２克；尿閉，加甘遂、芫花、牛蒡子各９克；濕困中焦，泛惡者，加姜半夏９克、陳皮５克、砂蔻仁各３克；納呆，加香谷芽１２克。三、血府逐瘀加減方組成：軟柴胡９克、全當歸９克、單桃仁９克、藏紅花９克、川牛膝９克、桔梗９克，炒枳殼９克、炒黃芩９克、潞党參１２克、紫丹參１２克、大生地１２克、京三棱１５克、蓬莪術１５克、赤白芍各１２克、豬茯苓各９克、生川軍６克、炙甘草５克。功效：活血祛瘀，解痙通督主治：頸椎病痙證。症見項背強痛，肢僵難舒，軀體裹束感，腹脹便秘，尿閉肢腫，咽喉紅腫，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，陣攣出現，舌質暗紫，脈弦滑等。加減：便秘甚者，改生川軍９克，加元明粉１２克；尿閉不解者，加甘遂９克、芫花９克；項背晨僵甚者，加葛根１５克；咽喉腫痛甚者，加銀花１２克、板藍根１２克；痙證發作期，加牛黃醒消丸，每次３克，每日２次，或安宮牛黃丸每日１粒。四、益氣化瘀湯組成：生黃芪１２０克、當歸９克、赤芍９克、紅花９克、地鱉蟲９克、川芎９克、丹參４０克。功效：益氣化瘀。主治：顱腦外傷致慢性硬腦膜下血腫，症見神萎肢軟，頭目暈眩而痛，胸悶納呆，便秘或溏，苔薄質紫體胖，邊有齒紋，脈細或滑。加減：發熱加黃芩９克、蒲公英１５克；頭痛，加白芷９克、蔓荊子９克；便秘者，加生川軍９克、肉蓯蓉１５克；失寐，加黃連３克、陳阿膠１２克、夜交藤３０克；嗜睡，加石菖蒲３０克、陳皮５克、半夏９克。第五卷６９７五、柴胡細辛加減方組成：柴胡９克、細辛６克、地龍９克、黃芪３０克、當歸９克、赤芍９克、歸尾９克、白蒺藜９克、黃連３克、半夏９克、紅花９克、桃仁９克、炙甘草５克。功效：疏肝通絡，清上降下，行氣活血。主治：腦內傷（腦震蕩）及顱內血腫術後遺留症。症見頭暈目眩，噁心嘔吐，胸悶納呆，神志萎靡，嗜睡少語，苔薄膩或黃膩，質紫，脈滑或弦滑。加減：便秘，加生川軍９克；濕甚便溏，加砂蔻仁各３克、炒白朮９克、生熟米仁各１２克；發熱者，加黃芩９克、蒲公英１５克。 頁: [1] 查看完整版本: 名老中醫經驗集——施杞Powered by Discuz! Archiver 7.0.0 ? 2001-2009 Comsenz Inc.
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