高血壓及其治療進展

高血壓可增加某些心血管併發症的危險，如卒中、冠心病和充血性心力衰竭。有效治療高血壓可顯著降低心血管事件發生率、併發症發生率和病死率。但治療高血壓是一項複雜的任務，而說清楚什麼是高血壓也很困難。近年來，越來越多的證據表明，較低血壓也有危險，這就改變了我們對最佳血壓的認識。 現有研究表明，舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。有證據提示，收縮壓、脈壓和舒張壓都是病人血壓特點的一部分，而患者的年齡決定了這三個測定值的相對重要性。最近的分析顯示，年齡小於50歲的人，舒張壓仍是心血管事件危險的最強預測因素；年齡小於60歲的人，收縮壓和舒張壓對心血管事件的預測價值相同；但≥ 60歲的人，收縮壓和脈壓是心血管病病死率和併發症發生率的最重要的預測因素，在此年齡組，脈壓增大是評估危險的最重要因素，但它幾乎總伴有收縮期高血壓。如收縮壓> 120 mmHg，並保持不變，危險性隨脈壓增大而增加（此時舒張壓降低）。≥ 60歲的病人，收縮壓和危險呈正相關，舒張壓和危險呈負相關。在某一特定收縮壓值，舒張壓越低，心血管病危險越大。舒張壓與心血管病危險之所以呈負相關，是由於在年齡增長過程中，心血管系統的生理學發生相應改變。從中年開始，大動脈逐漸變僵硬，收縮壓增高，舒張壓下降。而收縮壓和舒張壓平行增高，可反映外周血管阻力增加。 預防是處理高血壓最有效的方法。總的說來，血壓大於正常高限（收縮壓為130～139 mmHg或舒張壓為85～89 mmHg）的人中，約有41％將在4年內發展為長期高血壓。所以血壓大於正常高限的人群也應接受降壓治療。 改變生活方式是降低血壓相關心血管事件危險的適當方法。經常運動（至少每周3次，每次30分鐘），進食低脂肪、高纖維膳食，特別是多吃水果和蔬菜，可使收縮壓降低8 mmHg，舒張壓降低3 mmHg。減輕體重也可降低血壓，每24小時減少鈉攝入量44 mmol可使舒張壓降低0.9 mmHg，收縮壓降低1.7 mmHg。 高血壓最佳治療(HOT)研究表明，雖然將舒張壓降至≤ 80 mmHg，並不能進一步降低心血管事件的危險。但嚴重心血管事件（心梗、卒中或因心血管病死亡）亦不增加,即使舒張壓降至70 mmHg也如此。其臨床意義在於，如積極治療收縮期高血壓導致舒張壓降低，即使舒張壓降至70 mmHg也是安全的。 研究證明，對於各期高血壓病人，應將收縮壓降至< 150 mmHg，舒張壓< 90 mmHg。JNC Ⅵ建議，大多數1期收縮期高血壓患者，如果改變生活方式不能使收縮壓降至140 mmHg以下，就應該開始藥物治療。2期和3期高血壓病人，應立即開始藥物治療。JNC Ⅳ建議將收縮壓維持在<140 mmHg，舒張壓維持在< 90 mmHg。 對於伴有糖尿病的患者，更應嚴格控制血壓。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和HOT研究指出，應將收縮壓降至140 mmHg，舒張壓降至80 mmHg。嚴格控制血壓可以降低糖尿病相關併發症和病死率。將血壓降得更低對2型糖尿病患者是否適合，有待進一步研究。 早先的研究證明，利尿劑和β受體阻滯劑可以降低舒張期高血壓病人的心血管事件發生率和病死率。JNC Ⅳ建議，老年人不應單獨使用β受體阻滯劑，除非並存症需要用β受體阻滯劑。老年人開始可以先用利尿劑治療，單純收縮期高血壓還可選擇用二氫吡啶類鈣拮抗劑。卡托普利預防研究(CAPPP)顯示，卡托普利減少心血管事件發生率的效果似乎與利尿劑和β受體阻滯劑一樣好。但該研究又顯示，卡托普利似乎有增加卒中危險的可能性，而其它研究都沒有報告血管緊張素轉換酶抑製劑會增加卒中危險。