走出胰島素的認知誤區

嘉賓孫子林教授東南大學醫學院副院長

孫子林教授　主任醫師、博士生導師、江蘇省醫學領軍人才，現任東南大學醫學院副院長，東南大學糖尿病研究所所長，歐洲糖尿病學會會員、中華醫學會糖尿病學分會委員，中華醫學會糖尿病學分會教育和管理學組副組長，中國微循環糖尿病與微循環專業委員會主任委員，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員，中國中西醫結合學會內分泌代謝分會常委，江蘇省醫學會糖尿病分會主任委員。擅研究方向：糖尿病慢性併發症發病機制和干預策略版權聲明：搜狐健康獨家原創稿件，轉載請註明出處！當很多2型糖尿病病友被告知需要用胰島素時，很多人都會說"不"。我們也聽到很多說法，比如打胰島素就說明這個人的病情已非常嚴重，打胰島素會上癮，打胰島素會很疼……這些說法是真是假？我們邀請到了東南大學附屬中大醫院的孫子林教授來給我們做一個權威解答。

一、胰島素是什麼？孫子林：胰島素這三個字，實際上有兩個概念。一個是生理,一個是藥理。在人體生理裡面就存在天然的胰島素，它是調節血糖非常重要的一個激素。如果糖尿病的病人胰島素分泌減少，或者胰島素作用下降，我們稱之為胰島素抵抗，會導致糖尿病。藥理的胰島素，就是動物提取或者是基因工程自備的這些胰島素可以代替體內胰島素分泌不足，作為一種代替，作為一種補充，來起到降低血糖的作用。在生理情況下，人體的胰島素我們可以認為它是全自動調節，它跟血糖之間是互相調控的。就是在血糖高的時候，它會刺激我們的胰島分泌胰島素來降低血糖。在血糖低的時候，它會抑制胰島素的分泌，從而保持血糖的相對穩定。二、是否所有類型的糖尿病患者都需要使用胰島素？孫子林：糖尿病患者實際上目前有1型和2型之分，1型糖尿病患者，他的胰島功能損害得的非常厲害，自身胰島基本上不分泌胰島素，所以他必須運用外源性或者我們叫藥理的這種胰島素。而2型糖尿病往往是胰島素抵抗為主，也會伴隨有胰島β細胞功能下降，只是程度不如1型糖尿病嚴重，因此2型糖尿病有一些病人，他的血糖非常高，也是需要用胰島素進行治療的。1型糖尿病，我們在過去叫胰島素依賴性糖尿病，就是說他離不開胰島素。經常就說1型糖尿病患者就像魚兒離不開水一樣，他必須要用胰島素。而2型糖尿病，我們叫非胰島素依賴性糖尿病，所以在運用胰島素方面不是像1型必須去用，要根據具體的情況來分析。有一些特殊情況還是需要用胰島素的。1型和2型糖尿病患者，因為他們自身胰島功能的差別，所以在進行胰島素注射的時候，給葯模式是略有不同的。要根據每一個病人胰島功能的具體情況來制定合理的胰島素選擇。三、哪些情況下需要使用胰島素？孫子林：目前對胰島素的使用，首先看他的病情需要。病情需要在醫學上我們就叫適應症，胰島素主要有七大適應症。第一，1型糖尿病，剛才我們強調過。第二，2型糖尿病，2型糖尿病合併有嚴重的併發症的時候是要用的。第三，2型糖尿病合併急性代謝併發症，比如說糖尿病酮症和高滲昏迷。第四，2型糖尿病在手術、妊娠、創傷等情況下需要用胰島素。第五，2型糖尿病運用最大量口服降糖葯治療效果不好的時候，要用胰島素。第六，現在有一些所謂的早期胰島素強化治療，在新診斷的病人血糖非常高的時候，需要用胰島素把血糖降下來。第七，就是像我們胰源性糖尿病，跟1型糖尿病一樣，自身分泌胰島素是缺乏的，也要用胰島素。因此從這七條裡面我們就會發現：有一些病人必須用胰島素，是長期用，有的病人是階段性用胰島素，比如說合併有創傷、手術或者是急性代謝併發症，在這些情況過去之後就不需要再用胰島素。還有一些情況是需要另外一個階段性的概念，比如我剛才講的2型糖尿病病人新發的血糖非常高，這樣的病人通過運用胰島素把血糖降下來之後，這時候可以解除葡萄糖毒性，自身胰島功能可以得到恢復。我們經常有一個說法：讓自己的胰島休息，我們通過外源性的胰島素把血糖降下來再喚醒他的胰島功能，這時候胰島素是可以拿掉的。所以真正意義上來說，不存在所說的運用胰島素就代表他的病情非常嚴重。有些病人確實因為口服降糖藥效果不好，最後需要用胰島素，所以說不能一概而論，確實有的病人在病情非常輕的時候也是需要用胰島素的。要根據他的適應症來判斷是不是一種所謂的嚴重的情況使用，所以各不一樣。四、使用胰島素會成癮嗎？孫子林：我剛剛來講七大胰島素適應症的時候，大家就不難理解不存在胰島素成癮這樣的一個故事。我剛剛已經說，糖尿病人在急性應激的情況下要用胰島素，但是這種胰島素在應激消除之後就必須拿掉。因此不存在胰島素成癮的問題，只存在你的病情是否需要用胰島素的問題。所謂成癮的概念，就是你不能脫開它。成癮來自所謂的吸毒，吸毒成癮，如果沒有毒物提供給他的話，他就會出現很多全身身體不適的情況。胰島素不是這麼回事，只要病情可以，你把它拿掉，他的血糖一樣可以穩定，身體還是非常健康的。五、注射胰島素是否異常疼痛？孫子林：胰島素的注射我們從心理上來說，有很多病人是不願意接受的。因為一想到每天用針注射，一個是怕痛，還有的病人會覺得病情更重了，自己不願意接受這樣的現實，有多種多樣的原因不願意用胰島素。但是實際上，疼的故事在早年是存在的，因為當時我們注射的針頭確實比較粗大，你總是注射，針頭磨破之後有卷刃，會引起疼痛。但是現在，胰島素注射的針頭是非常細的，越來越高級。現在我們這個BD公司的針頭，又短又細，注射的阻力又小，一般的是不疼的。當然也有一些病人反覆注射，不換針頭，一個針用很長時間，那麼時間長了以後針頭會發生一些變形，這時候會痛。所以實際上我們掌握正確的注射技術的話是不會引起疼痛的，還有一個就是消毒，如果有酒精存在的時候，你要讓它幹掉，這時候一般就不會疼了。六、注射胰島素的技巧有哪些？孫子林：從注射的麻煩性來說，已經大幅度下降。我們現在這種非常美觀、非常精緻的胰島素筆給病人的注射帶來很大的方便性，它的使用方法是很容易學的。有了這個筆之後，跟過去注射器相比也保障了劑量的準確，所以一般來說都是病人一學就會，能夠自己進行使用。當然一個好的使用確實是有很多注射技術要學的。比如：第一，我們講的要定時注射部位輪換，一般來說注射部位主要可選的是腹部、上臂的外側、大腿的外側和臀部。一般來說速效胰島素首選的是腹部注射，長效素胰島素可以選擇臀部或者是大腿，這樣吸收的比較慢。然後要注意輪換，這幾個部位一個是大輪換，一個是小輪換。大輪換要在腹部、臀部、上臂這幾個地方進行輪換，小輪換是在腹部的局部每一次注射要在相隔一公分的地方進行輪換注射。如果總是在一個部位注射會容易出現脂肪的增生，有時候會長成一個小瘤的樣子，另外也容易出現皮膚感染等等這些問題，所以說這個輪換是非常重要的。另外一個非常重要的技術，就是胰島素一定強調是皮下注射，不能注射到肌肉。注射到肌肉以後就容易引起胰島素吸收過快，導致低血糖，所以注射皮下是非常重要的。確保注射到皮下的辦法就幾條：第一，盡量選用短期的針頭，所以現在有6mm、5mm、4mm和8mm的針頭，注射8mm的針頭就容易引起肌肉注射，而4mm和5mm的針頭就少。另外一個，對於那些比較消瘦的人、兒童，我們在注射的時候要捏皮，這樣能在捏皮的過程中形成褶子，然後對著中心地帶進行注射，這樣就確保注射到皮下。這些技巧我們的糖尿病教育護士，都會給患者在注射胰島素之前進行教育，然後能夠指導他學會使用。七、胰島素的使用會帶來低血糖的風險嗎？孫子林：胰島素本身可以說是目前最強的降糖葯，所以確確實實如果說注射的劑量不合適，注射的技術不合適，還有注射的胰島素和其它的飲食運動等等這些生活方面配合不合適，都有可能造成低血糖的風險。但是隨著我們新型胰島素的使用，低血糖的風險在大幅度的下降，現在有更好的胰島素類似物。比如說甘精胰島素、賴脯胰島素，像優泌樂和它所衍生出來的有優泌樂50、優泌樂25等到這些，它們發生低血糖的風險就要比人胰島素，或者是動胰島素髮生低血糖的風險是明顯的減少的。所以說一個低血糖的發生是受多方面的因素影響的，只要我們選擇合適的胰島素，有更好的生活方式配合，再加上更好的胰島素的注射技術，一般來說可以減少低血糖發生的風險。因為我剛才說胰島素是最有效的降糖葯，它既然有效就是雙刃劍，有效的同時就會增加低血糖的風險，但是這個只要我們有合適的糖尿病教育，就可以大幅度地減少低血糖的風險。所以它不是必然發生的，有的病人只要掌握得好，一直不犯低血糖也是有的。八、一旦用了胰島素以後，還能換回以前的藥物嗎？孫子林：完全有可能。剛剛我在講胰島素治療七大適應症中的第六條是：新發的2型糖尿病病人，運用胰島素治療把他的葡萄糖高糖降下來，葡萄糖毒性消除，這個時候自身的胰島功能，可以得到喚醒和恢復，完成可以改成口服降糖葯，甚至有的病人經過早期胰島素治療以後，只要飲食控制和運動，就可以不用胰島素。這個翁建平教授有一個研究，發表在《柳葉刀》雜誌上面，告訴我們在進行早期的胰島素強化治療，有40%-50%的人，糖尿病可以得到緩解，所謂緩解就是一年之內不用藥物，通過飲食控制和運動血糖就可以得到很好的控制。這樣一個問題是完全可以得到肯定的答案的。九、胰島素該如何保存？孫子林：胰島素的保存也很重要，否則有很多人發現打了胰島素之後不管用，可能是因為他的胰島素失效了。不太建議病人一下子開很多的胰島素回家，因為你不太會管。還是要定期到醫生那去看，可以調整胰島素用量，第二可以開新鮮的胰島素回來。葯的保存有兩塊：一個是沒有開封的胰島素，建議在冰箱、在冷藏櫃來進行保存，一般是推薦放到第一層的，冷藏的第一格不要靠近結冰的地方，這是一個沒有開封的。開封的，建議放在常溫下，不要放在冰箱，一般在30度以下是沒有問題的，可以保存正好一支打完，沒有問題。十、孫子林教授對糖友們的建議孫子林：胰島素是雙刃劍，一定要在醫生的指導下，在糖尿病教育護士的指導下，去進行合理的選擇和使用。有一些病情是不需要用胰島素的，有一些患者會有一個誤區，只打胰島素，不肯吃藥，實際上也是錯誤。胰島素的劑量要儘可能小，因為它可以導致低血糖和體重的增加，這一點在此特彆強調。怎麼樣達到這樣的一個目標？實際上生活方式干預是最基本的，飲食控制和運動，永遠是糖尿病治療最基本的基石。當然其它藥物的搭配，像二甲雙胍在糖尿病治療藥物當中的地位也是一線首選，它的地位是最深的。因此，總而言之，我希望糖尿病患者一定要在專科醫生的指導下進行合理的藥物選擇。(責任編輯：邵沛) 原標題：走出胰島素的認知誤區
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