衛生部CDC印發糖尿病管理模式推廣項目實施方案通知

衛疾控慢病便函〔2009〕103號

遼寧、黑龍江、上海、重慶、浙江省、市衛生廳局疾病控制處：

　　為提高我國糖尿病防治水平，我局與部國際交流與合作中心合作，從2009年7月起開展糖尿病管理模式推廣項目。為使項目順利實施，我局組織專家制訂了《糖尿病管理模式推廣項目實施方案》和《糖尿病管理模式推廣項目技術操作手冊》。現印發給你們，請登錄我部網站下載電子版文件(http://www.moh.gov.cn)，供各地在實際工作中參考。

衛生部疾病預防控制局

二〇〇九年十月十九日

糖尿病管理模式推廣項目實施方案

　　為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及併發症發生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個省(市)開展糖尿病管理模式推廣項目。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結合當地特點，創建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經驗。

　　一、目標

　　(一)總目標。

　　推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　　(二)具體目標。

　　1.建立規範、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構相互協作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理後糖尿病併發症篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2．開展糖尿病慢性併發症篩查，了解本地區慢性併發症患病率，及時採取措施，減少糖尿病嚴重併發症的發生。

　　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，實現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經濟學評價提供基礎數據。

　　二、任務和措施

　　(一)明確綜合醫院、社區衛生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。

　　(二)建立綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學科的聯合診療團隊；社區衛生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

　　(三)建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區規範執行項目技術標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開展營養、運動和心理等相關知識的培訓。

　　(四)探索糖尿病健康促進新方法。社區衛生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣。

　　(五)建立糖尿病患者數據管理信息系統，使綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現數據共享，綜合利用基本信息。

　　三、項目評估和質量控制

　　(一)定性方法。

　　通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

　　(二)定量方法。

　　通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數據分析，掌握各項目點糖尿病及慢性併發症流行情況，掌握各項目點糖尿病患者"三率"(知曉率、達標率、併發症篩查率)及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據。

　　(三)質量控制。

　　項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結。

　　四、組織結構和職責

　　(一)組織結構圖。

　　(二)國家項目領導組職責。

　　1.審批項目計劃、預算和決算。

　　2.監督項目進展。

　　3.舉行項目階段性論證會、協調會等。

　　(三)國家項目專家組職責。

　　1.負責指導、論證並確定項目技術內容。

　　2.負責編寫培訓教材。

　　3.監督評估項目的進度和質量。

　　(四)國家項目工作組職責。

　　1. 制訂項目工作計劃。

　　2. 負責項目各方的聯絡和協調。

　　3. 負責起草和整理項目文件。

　　4. 掌握項目工作進度，督促項目工作。

　　(五)推廣地區項目工作組職責。

　　1.組織實施項目工作。

　　2.根據各地區實際，創新和推廣適合當地的管理方案。

　　3.提供項目所需的行政及技術支持，確保項目順利進行。

　　4.檢查督導項目工作。

　　五、項目進度計劃

　　(一)2009年10-12月：制訂項目實施方案和技術標準、建立資料庫、現場培訓和基線調查。

　　(二)2010年1月-2012年7月：規範化管理、干預、督導、指導和經驗交流。

　　(三)2012年1-8月：評估和總結。

　　六、項目督導和考核指標

　　(一)督導方式。

　　1. 項目工作組和項目專家組督導。

　　2. 在項目工作組的指導下，各項目地區實行交叉督導。

　　(二)考核指標。

　　1. 綜合醫院、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。

　　2. 糖尿病管理指南和技術標準執行情況。

　　3. 醫生、護士接受培訓、進修情況。

　　4. 糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性併發症檢查率。

　　5. 應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。

　　6. 開展項目實踐與研究，發表學術論文、學術交流情況。

　　七、項目經費管理

　　(一)項目經費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。

　　(二)每省(市)項目經費為30萬元，項目開始後先支付10萬元，剩餘20萬元將根據項目進展和年度考核情況逐年下撥。

　　(三)項目經費主要用於項目管理工作，各項目點應利用國家基本公共衛生服務項目費用，做好糖尿病防治工作。

　　附件1：糖尿病管理模式推廣項目組織結構人員名單

　　一、項目領導組

　　孔靈芝(衛生部疾病預防控制局)

　　田 民(衛生部國際交流與合作中心)

　　潘長玉(解放軍總醫院)

　　楊文英(中華醫學會糖尿病學分會)

　　謝文堅(強生上海醫療器材有限公司)

　　二、項目專家組

　　組長：賈偉平(上海交通大學附屬第六人民醫院)

　　成員：李 紅(浙江省邵逸夫醫院)

　　陳家偉(江蘇省人民醫院)

　　郭曉蕙(北京大學第一人民醫院)

　　周智廣(中南大學湘雅醫院)

　　遼寧省項目專家組組長

　　黑龍江省項目專家組組長

　　上海市項目專家組組長

　　浙江省項目專家組組長

　　重慶市項目專家組組長

　　三、項目工作組

　　組 長：雷正龍(衛生局疾病預防控制局)

　　副組長：周 簡(衛生部國際交流與合作中心)

　　趙文華(中國疾控中心慢病中心)

　　成 員：李光琳(衛生部疾病預防控制局)

　　夏寧欣(衛生部國際交流與合作中心)

　　王文絹(中國疾控中心慢病中心)

　　劉 曄(強生上海醫療器材有限公司)

　　四、推廣地區項目工作組

　　項目省(市)衛生行政部門領導

　　執行項目綜合醫院領導、專家

　　執行項目社區衛生服務機構負責人

　　執行項目疾病預防控制機構領導、專家

　　附件2：糖尿病管理模式推廣項目技術操作手冊

　　一、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法

　　(一)準備工作。

　　1.試驗前3天內每日碳水化合物攝入量不少於150 g。

　　2.試驗前空腹時間應為8-14小時，可飲水，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，可做日常活動。

　　3.試驗前停用避孕藥物1周。其他影響糖耐量的藥物，如利尿劑、β腎上腺素能阻滯劑、阿斯匹林、煙酸、可樂定、苯妥英鈉、鋰、苯噻嗪等應停用3-4天。服用糖皮質激素者不做糖耐量試驗。

　　4.確診為糖尿病者不做糖耐量試驗。

　　(二)試驗過程。

　　1.試驗應於早上7-9時開始，受試者空腹，於5分鐘內服完溶於250-300 ml水內的無水葡萄糖粉75g，兒童每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。

　　2.應從服糖後第一口開始計時。

　　3.立即或儘早測定血糖(不應超過3 小時)。

　　4.試驗過程中，受試者不進食，不喝茶、咖啡或酒類，不吸煙，不做劇烈活動，也不應絕對卧床休息。

　　二、糖尿病診斷標準

　　(一)糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)：任意時間(指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200 mg/dl)或空腹(指空腹狀態至少8小時沒有進食熱量)血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)或葡萄糖負荷後2小時血糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

　　(二)無糖尿病癥狀者，需擇日重複測定血糖明確診斷。

　　三、糖尿病的分型(WHO，1999)

　　(一)1型糖尿病。

　　1．免疫介導性。

　　2．特發性。

　　(二)2型糖尿病。

　　(三)其他特殊類型糖尿病。

　　1．細胞功能遺傳性缺陷。

　　2．胰島素作用遺傳性缺陷。

　　3．胰腺外分泌疾病。

　　4．內分泌疾病。

　　5．藥物和化學品所致糖尿病。

　　6．感染所致。

　　7．其他與糖尿病相關的遺傳綜合征。

　　(四)妊娠糖尿病。

　　四、糖尿病的控制目標

　　註：老年糖尿病人群控制血糖在良好目標即可。

　　五、糖尿病的藥物治療

　　(一)口服降糖葯。

　　包括磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑製劑、格列奈類藥物等。

　　(二)胰島素。

　　包括短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、預混胰島素、速效胰島素類似物及預混類似物胰島素等。

　　六、糖尿病高危人群確定

　　(一)有糖調節受損史*。

　　(二)年齡≥45歲。

　　(三)肥胖(BMI≥28 kg/m2)*。

　　(四)有巨大兒(出生體重≥4 Kg)生產史。

　　(五)妊娠糖尿病史。

　　(六)高血壓(血壓≥140/90 mmHg)。

　　(七)血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL(0.91 mmol/L)及甘油三酯≥250 mg/dL(2.75mmol/L)。

　　(八)心腦血管疾病。

　　註：*為重點人群。

　　七、糖尿病患者自我管理

　　(一)血糖的自我監測。

　　患者在家中採用攜帶型的血糖儀進行血糖自我監測對於改善治療的安全性，提高治療的質量有重要意義。測量血糖也是防止低血糖的重要措施。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖葯的患者也最好自測血糖。醫生或糖尿病教育者應每年檢查1-2次患者的自我監測水平，尤其當自我監測結果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監測技術的質量控制情況(包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監測和自我血糖監測的一致性)。

　　血糖自我監測的注意事項：血糖自我監測的頻次與測定時間因人而異。血糖控制穩定的2性糖尿病患者可以每周測定一次空腹和餐後血糖，最好測定選擇不同時間段的餐後血糖。如第一周測定空腹和早餐後2小時消失血糖、第二周可測定空腹和午餐後2小時血糖，依此類推。如果有低血糖表現，需要加測血糖。

　　注射胰島素或使用促胰島素分泌劑且血糖相對穩定的患者可每周監測一日血糖，測定4次為好。

　　1型糖尿病患者也應根據血糖穩定情況和是否需要調整胰島素及一些特殊情況來決定每日監測血糖的頻次。血糖穩定且有條件者，可每周選2－3天測血糖，一天測定4次血糖，如空腹和三餐後、三餐前和睡前。通過測定不同時間的血糖，進一步了解患者全天的血糖控制情況，從而採取相應的治療措施。

　　生病時或劇烈運動之前應增加監測次數。生病或血糖＞20 mmol/L時，應同時測定血酮或尿酮體。

　　檢測時間：每餐前，餐後2小時，睡前。如有空腹高血糖，應監測夜間的血糖。

　　血糖控制良好並穩定者監測的次數可更少。血糖控制差/不穩定的患者或患有其他急性病者應每日監測直到血糖得到控制。

　　血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解釋血糖水平時應注意所採用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。

　　(二)低血糖的預防。

　　1.預防低血糖的關鍵是要讓正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常見誘因。

　　2.患者應熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖症的方法。

　　3.外出時隨身佩帶病情卡，萬一發生低血糖昏迷時能及時得到他人幫助。

　　4.糖尿病患者家屬及照顧的人員要充分了解患者使用的降糖葯，監督患者不誤用或過量使用降糖藥物。

　　5.老年患者血糖不宜控制太嚴，空腹血糖不超過7.8 mmol/L，餐後2小時血糖不超過11.1 mmol/L即可。

　　6.病情較重，無法預料患者餐前胰島素用量時，可以先吃飯，然後再注射胰島素，以免患者用胰島素後尚未進食而發生低血糖。

　　7.初用各種降糖葯時要從小劑量開始，然後根據血糖水平逐步調整藥物劑量。

　　8.1型糖尿病作強化治療時容易發生低血糖，為了防止低血糖，患者要在每餐前、後測定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7mmol/L為宜，餐後血糖<10 mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8mmol/L，凌晨3時血糖不低於4mmol/L。

　　(三)足部保護。

　　患者糖尿病足保護的基本原則，如每天檢查足，穿鞋以前要看看鞋內是否有異物；買鞋前選好適合自己的鞋，鞋子要寬鬆，讓足有一定的空間；防止燙傷，洗腳前先用手試水溫；不要赤足；定期看醫生、定期檢查；戒除不良的生活習慣如吸煙等。

　　八、糖尿病患者轉診指征

　　(一)血糖控制不佳，空腹血糖>7.0mmol/L，餐後2小時血糖>10.0mmol/L，糖化血紅蛋白>7.5%。

　　(二)血糖控制一般：空腹血糖<7.0mmol/L，餐後2小時血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%，無法在基層醫療衛生機構完成每年一次慢性併發症檢查的。

　　(三)有急性併發症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高滲綜合症。

　　(四)存在嚴重慢性併發症，如眼病、腎病、血管病變、神經病變或足病。

　　(五)手術、圍手術期需要血糖調整。

　　(六)妊娠期糖尿病。

　　(七)兒童糖尿病及成人1型糖尿病。

　　九、糖尿病患者診治和管理

　　(一)糖尿病飲食指導。

　　(二)糖尿病知識諮詢。

　　(三)代謝指標檢測：血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂。

　　(四)慢性併發症篩查：根據《2007年中國2型糖尿病防治指南》推薦的方法。

　　1.糖尿病足病：10克壓力的尼龍絲檢查，128Hz的音叉檢查震動覺，用針檢查兩點辨別感覺，用棉花絮檢查輕觸覺，足跟反射，踝/肱動脈血壓比值(ABI)。

　　2.腎臟病變：尿微量白蛋白/尿肌酐。

　　3.視網膜病變：視力普查、檢眼鏡檢查、免散瞳眼底拍照。

　　附：糖尿病慢性併發症篩查

　　一、視網膜病變篩查

　　(一)準備工作。

　　1.宣傳教育：應在檢查前對被檢查者做好解釋、宣傳工作，使被檢查者從心理上和生理上達到正常、平靜狀態，自覺接受檢查。

　　2.時間安排：調查當日，檢查人員應先於患者到達現場調查點，被檢查者早晨領表抽血後進行眼底檢查。

　　3.檢查環境與條件準備。

　　(1)檢查環境應獨立於調查現場，宜與人際隔離，有形成暗室的設置，以利眼底拍照，並要求安靜、清潔、通風良好，室溫保持20-25℃。

　　(2)現場要有各項設備，如國際標準對數視力表及相應配套設施，遮眼板、免散瞳眼底照相機及相應配套電腦設備，裂隙燈、眼壓計並保證完好、有效。

　　(二)視力檢查。

　　1.檢查者耐心仔細對被調查者進行各項眼科病史詢問及檢查，並做好記錄。

　　2.遠視力檢查：選用國際標準視力表或對數視力表，視力表安裝為，被調查者取坐位向正前方平視時，眼和視力表1.0的符號在同一水平線上。

　　檢查方法：

　　(1)被調查者端坐於視力表正前方5米處，用遮眼板遮蓋左眼，先檢查右眼。

　　(2)從視力表第一行字開始識別，按照順序逐步識別第二行、第三行……但每一行的字必須全部準確識別，才移到下一行。

　　(3)1.0即為正常視力；如被調查者僅看到第一行字，視力為0.1；若被調查者看不到第一行字，囑其向視力表移位到4.0米處，可看到第一行字，視力為0.08；移到3.0米處，方可看到第一行字，視力為0.06；移位到2.0米處，可看到第一行字，視力為0.04；移位到1.0米處，可看到第一行字，視力為0.02。

　　(4)當移位到1.0米處，仍看不到第一行字時，囑被調查者坐回原位，醫生將1-2個手指置於被調查者眼前，囑其數指，如在最遠距離33.3厘米(1尺)處可準確看到1-2個手指，則視力為數指33.3厘米。

　　(5)如被調查者在眼前仍看不到手指，醫生將手掌置於被調查者眼前，輕輕左右擺動，被調查者在最遠距離33.3厘米處可看到手動，則視力為手動/33.3厘米。

　　(6)視力為數指或手動者，均需檢查光感及光定位。

　　3.近視力檢查。

　　(1)40歲以下，遠視力低於1.0，需檢查近視力。常用的近視力表有Jaeger近視力表或徐廣第近視力表。

　　(2)檢查方法：囑被調查者距離近視力表30厘米，辨認視力表的符號。近視力表共有7行"E"字元號，第一行"E"字元號最大，依次變小，第七行"E"字最小。如僅能看到第一行字，則近視力為Jr7；如能看到第七行符號，近視力為Jr1。

　　(三)檢眼鏡檢查。

　　1.直接檢眼鏡。

　　直接檢眼鏡可直接檢查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中進行檢查，檢查者眼睛必須靠近患者的眼睛，用右眼檢查患者的右眼，右手拿檢眼鏡，坐在或站在患者的右側，左眼則反之，醫者的另一手牽開患者的眼瞼，先將檢眼鏡置於患者眼前約20厘米，用＋10D鏡片檢查患者的屈光間質是否透明，檢查屈光間質後，可開始檢查眼底各部分，轉動透鏡片的轉盤可矯正醫者和患者的屈光不正，若醫者為正視眼或已配矯正眼鏡，則看清眼底所用的屈光度表示被檢眼的屈光情況。一般先令患眼向前直視，檢查視乳頭，再沿網膜血管檢查顳上、顳下，鼻上、鼻下各象限，最後令患眼向顳側注視，檢查黃斑部。眼底病變的大小，以視乳頭盤徑表示，以透鏡的屈光度測量病變的凹凸程度，3D相當於1毫米。

　　2.間接檢眼鏡。

　　間接檢眼鏡使用時須充分散大瞳孔，在暗室中檢查，醫者接通電源，調整好距離及反射鏡的位置，開始先用較弱的光線觀察，看清角膜、晶體及玻璃體的混濁，然後將光線直接射入被檢眼的瞳孔，並讓被檢眼注視光源，一般用＋20D物鏡置於被檢眼前5厘米處，物鏡的凸面向檢查者，檢查者以左手持物鏡，並固定於患者的眶緣，被檢眼、物鏡及檢查者頭固定不動，當看到視乳頭及黃斑時再將物鏡向檢查者方向移動，在被檢眼前5厘米處可清晰見到視乳頭及黃斑部的立體倒象。檢查眼底其餘部分時，應使被檢者能轉動眼球配合檢查，檢查者圍繞被檢者的頭移動位置，手持的物鏡及檢查者的頭也隨之移動。所查的影象上下相反，左右也相反。為檢查眼底周邊部，如檢查6點方位，檢查者位於被檢者的頭頂處，令患眼向下看6點方位。檢查眼底的遠周邊部，則必須結合鞏膜壓迫法，金屬鞏膜壓迫器戴在檢查者右手的中指或食指上，將壓迫器的頭置於被檢眼相應的眼瞼外面，必要時可表麻後，自結膜囊內進行檢查，操作時應使檢查者的視線與間接檢眼鏡的照明光線、物鏡的焦點、被檢的眼位、壓迫器的頭部保持在一條直線上，檢查時應注意隨時囑患者閉合眼瞼以濕潤角膜，當懷疑有眼內佔位病變時，切忌壓迫檢查。

　　(四)免散瞳眼底拍照。

　　1.準備。

　　(1)機器進入待用狀態(包括檢查電池盒，插入數據卡等)。

　　(2)保持拍片室內一定的黑暗度(約5勒克斯或不能閱讀報紙)。

　　2.囑被調查者舒適地坐在眼底照相機前，固定好頭部(下巴置於下巴支架上，前額緊貼前額支架)，由醫生調節下巴支架的高度旋轉扭，使被測者眼睛水平線與支架上高度調節標記平齊。

　　3.醫生通過滑動前部面板的操作桿，使鏡頭對準被調查者眼睛(一般先拍右眼)。

　　4.囑被調查者注視內置式固視燈，固定眼球，由醫生調節瞳孔的位置：通過旋轉面板上的高度調節扭及左右傾斜操作桿，使被攝眼瞳孔位於監測器屏幕中央的取景環內，並使三個圓點清晰地落於內部取景環內，從而達到最佳工作距離。

　　5.前後傾斜操作桿使分裂的瞳孔像恢復圓形。

　　6.按下"ALIGNMENT"按鈕，監控器屏幕上顯示眼底圖像。

　　7.旋轉面板上的"LAMP"旋扭調整亮度，並調節對焦旋扭，校準劈裂線成一條水平線。

　　8.按下快門拍照。

　　9.被調查者閉眼休息5分鐘後，繼續按照3-8步驟拍攝左眼。

　　10.拍攝完畢，電腦下載圖像並按序儲存備用。

　　備註：當被調查者瞳孔直徑小於4毫米時，可採取以下措施：

　　(1)增進環境的暗度，使被調查者瞳孔散大或可嘗試"小瞳孔"(SP)模式。

　　(2)不成功者，可用藥物(復方托品醯胺)散瞳(虹膜後粘連及閉角型青光眼者禁忌散瞳)。

　　(五)診斷標準。

　　1.0級(R0)：無視網膜病變。

　　2.1級(R1)：背景性視網膜病變，微血管瘤，出血點/斑和/或滲出，且程度輕於增殖前期病變。

　　3.2級(R2)：增殖性視網膜病變前期。具有下列各項中任何一項：四個象限每個象限都有視網膜出血點(20個以上)，兩個或以上的象限有靜脈串珠樣改變，一個或以上的象限有明確的IRMA(視網膜內毛細血管不規則階段性擴張)。

　　4.3級(R3)：增殖性視網膜病變。新生血管形成，視網膜前出血，纖維增殖，視網膜脫離。

　　5.黃斑水腫(M)：距中心凹1DD(視盤直徑)範圍內有滲出，黃斑區內星芒狀滲出，最佳校正視力≤0.5，且在距黃斑中心凹1DD範圍內有微血管瘤或出血。

　　二、糖尿病足篩查

　　(一)準備工作

　　1．檢查者耐心仔細地對被調查者進行神經癥狀各項評分，並認真作好各項記錄。

　　2．被調查者脫去鞋襪，暴露雙足及小腿，仰卧於檢查床。檢查者耐心仔細對被調查者進行感覺運動神經系統各項檢查，並作好各項體征評分。正式檢查前，檢查者將各項檢查過程和要求向被調查者解釋清楚，以取得其充分合作。檢查中檢查者切忌用暗示性提問，以免影響被調查者的判斷。

　　(二)檢查

　　1.踝反射檢查：被調查者仰卧位，閉目，膝部屈曲約90度，檢查者以左手使被調查者足部背屈，使其與小腿約成直角，扣其跟腱，反射作用為腓腸肌和比目魚肌收縮，足向跖面屈。

　　2.振動覺檢查：被調查者仰卧位，閉目，檢查者取128Hz的音叉，在振動時將其柄端置於被調查者大拇趾背骨隆起處，詢問有無振動感覺，注意感覺的時限，並兩側對比。

　　3.針刺覺檢查：被調查者仰卧位，閉目，檢查者取普通的大頭針輕刺大拇趾背，詢問被調查者有無疼痛感覺。(注意：檢查者必須確定被調查者所感到的是痛感而不單是尖物的接觸感。)

　　4.10克壓力的尼龍絲檢查

　　(1)用單絲末端觸及患者手部(或肘部、或前額)使其熟悉尼龍絲的感覺。

　　(2)檢查時患者應閉目，此檢查須在每隻腳的3個不同部位進行。

　　(3)檢查時單絲須和皮膚表面垂直，用足夠的力量按壓單絲至彎曲。

　　(4)整個過程-從皮膚接觸到移除單絲應為約2秒鐘。

　　(5)檢查時單絲應避開潰瘍、胼胝、疤痕和壞死組織等。

　　(6)請勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反覆檢查。

　　(7)檢查時詢問患者，是否感覺到壓力(是/否)以及壓力出現在哪裡(左腳右腳)。

　　(8)同一部位重複檢查2次，另有一次單絲不接觸皮膚，總共每個部位提問3次。

　　(9)如患者在3次詢問中有2次以上回答正確，則為保護性感覺存在，否則為感覺缺失，患者有足部潰瘍的風險。

　　(10)按照雙足中每側感覺喪失的部位數目記分，依次將10 g尼龍絲≥1分、≥2分和≥3分作為診斷PDN的切割點。

　　注意：(1)雙足足底部位的檢查順序應不規則，避免被調查者主觀因素干擾。

　　(2)確保10g尼龍絲一頭垂直接觸被調查對象皮膚，按壓用力要適度，正好使尼龍絲彎曲為佳，用力過輕或過重均影響檢測結果。5個測試部位中有兩個或兩個以上感覺喪失認為有周圍神經病變。

　　5.128Hz的音叉檢查震動覺

　　(1)大拇趾振動覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分。128Hz音叉，檢查≥0.5分、等於1分作為診斷DPN的切割點。

　　(2)首先將音叉放在患者腕關節(或肘部、或鎖骨)使其熟悉音叉的感覺。

　　(3)檢查時不能讓患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常規的音叉檢查位置在大拇趾遠端背側的第一關節處。

　　(4)音叉應垂直且持續同等壓力的放置。

　　(5)同一部位重複檢查2次，另外1次檢查音叉是靜止的(不振動)，每次檢查都要詢問患者有否感覺到振動，每側共詢問3次。

　　(6)如果患者在3次詢問中有2次以上回答正確，則為振動覺存在，否則為振動覺缺失，患者有足部潰瘍的風險。

　　(7)如患者在大拇趾上感覺不到振動，那麼就應該在其他更近端的部位重複檢查(如：踝關節、脛骨粗隆)。

　　上述10克壓力的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查震動覺檢查任何一項陽性即認為該患者周圍神經病變篩查為陽性。

　　三、周圍血管病變篩查

　　(一)準備工作。

　　1．檢查者耐心仔細地對被調查者進行各項癥狀詢問，並認真作好各項記錄。

　　2．被調查者脫去鞋襪，仰卧於檢查床。檢查前，檢查者將各項檢查過程和要求向被調查者解釋清楚，以取得其充分合作。

　　(二)檢查。

　　1.脛後動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在內踝和跟踺之間觸診，看是否有脛後動脈搏動。

　　2.足背動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在踝關節前方，內、外踝連線中點、拇長伸肌腱外側觸診，看是否有足背動脈搏動。

　　3.踝/肱動脈血壓比值(ABI)檢測

　　儀器：雙相多普勒血流探測儀、ABI套件及多普勒凝膠。

　　(1)將血壓套袖舒適地縛在被調查者上臂，下沿在肘窩上部1英寸左右。通常適合上肢套袖的大小也適合踝關節。在一些特殊情況下，可選擇不同尺寸的套袖。

　　(2)將多普勒凝膠塗在肘前區，成1-2厘米的帶狀，注意凝膠的用量要足夠。

　　(3)打開多普勒超聲探頭，檢查者執筆式持探頭，並將它置於肘前區，與表面皮膚成約45-60角。在肘前區皮膚附近移動探頭，直到聽到清晰的動脈搏動聲音，將探頭保持在該位置。

　　(4)向血壓套袖中加壓，直到脈搏聲音停止後，繼續加壓約10-20毫米小時g。

　　(5)以每秒2mmHg的速度放氣直到聽到第一個動脈搏動的聲音，立即從血壓讀數表中讀取相應的血壓值，完全放氣，並記錄此血壓值。用棉紙將凝膠擦盡。

　　(6)用相同的血壓套袖適度的綁縛於同側的踝關節上。

　　(7)觸診內踝以確定脛後動脈的位置。

　　(8)如果能觸及搏動，在搏動部位用多普勒凝膠塗成1-2厘米的帶狀。如不能觸及搏動，則把凝膠塗在整個區域，打開多普勒超聲探頭，在附近移動直到聽到清晰的動脈搏動聲音。然後按照步驟4-5操作。

　　(9)觸診同側足弓背部來尋找足背動脈。仿照步驟8使用多普勒凝膠和超聲探頭。

　　(10)把袖套綁縛於另一側的踝關節，仿照步驟7-9測量脛後和足背動脈收縮壓。

　　(11)在另一測上肢重複1-5。

　　(12)計算ABI：臂收縮壓由兩側上肢血壓結果來確定，踝收縮壓由兩足的脛後動脈和足背動脈血壓確定。每側的ABI等於脛後動脈和足背動脈中較高的血壓值除以兩臂血壓中較高的血壓值。診斷時選用兩個ABI中較低的值。

　　(三)注意。

　　1.在檢測前，被調查者應靜止仰卧數分鐘。

　　2.檢查者應執筆式持探頭，並與表面皮膚成約45-60角。

　　3.檢查者能正確區分動脈搏動音與靜脈搏動音。

　　4.檢查者握持探頭必須穩定，保證充氣與放氣時信號良好，確保讀數時探頭在脈搏的中心區域，否則讀數會偏低。

　　5.對被調查者使用合適的血壓袖套。

　　6.ABI測量時間應不超過10分鐘。

　　7.注意確診有動脈硬化的糖尿病患者ABI會異常增高。

　　8.少部分被調查對象踝部某一血壓檢測不到時，使用能檢測到的結果進行計算。

　　(四)診斷標準。

　　有間歇性破行或靜息痛或ABI＜0.9診斷為周圍血管病變，根據ABI進一步評價周圍血管病變。

　　四、腎臟病變篩查

　　(一)尿標本的採集。

　　1. 工作人員操作方法。

　　(1)準備工作。

　　①在留取尿標本前對被調查者進行留尿方法的指導並書面通知被調查者在檢查前應注意事項，如：留取尿標本前一日起停止任何形式的體育鍛煉(包括"氣功")，避免強體力勞動；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類、磺胺類、激素類、降脂類、降(升)血糖類、利尿劑、降血壓類藥物；女性被調查者若逢月經期不宜留取尿標本。

　　②尿標本容器應統一規格大小(容積約20ml)，有蓋、完好無損、中性、乾燥、乾淨。

　　(2)收集標本。

　　收取尿標本時應用肉眼仔細檢查其中有無混入其他液體(如血液)。如有混入或尿標本特別渾濁(如呈棉絮狀)應囑被調查者按上述方法當場再次留尿標本或另日留取尿標本由專人收集送檢。

　　標本的現場處理：原尿標本容器內保留3ml尿液，旋緊瓶蓋，避免滲漏。

　　2.被調查者留尿方法。

　　(1)留取尿標本前一日起停止任何形式的體育鍛煉(包括"氣功")，避免強體力勞動；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類、磺胺類、激素類、降脂類、降(升)血糖類、利尿劑、降血壓類藥物。

　　(2)女性被調查者若逢月經期不宜留取尿標本。

　　(3)睡前應排空膀胱，睡前及入睡後起夜時避免大量飲用任何液體(包括水)。

　　(4)至次晨起床時即在家中立即留取小便於尿標本容器中，蓋緊瓶蓋(注意容器內不要受其他污染)。注意不要把非尿成分帶入尿內，女性要避免陰道分泌物或月經血混入尿標本內，男性則要避免前列腺液或精液混入尿標本內。

　　(5)注意留好的尿標本不可放在陽光下或溫度較高的環境中(最好放於4 C的冰箱保鮮箱中暫時保存)。

　　(二)診斷標準。

　　1.一般情況下，糖尿病病人若能排除其他原因(對於糖尿病病史小於6年的病人必須仔細排除其他可引起蛋白尿的原因)引起的腎臟損害，出現持續性或間歇性蛋白尿，腎功能不全既要考慮糖尿病腎病的診斷。

　　2.早期診斷糖尿病腎病。

　　(1)持續性微量蛋白尿：在1-6個月內收集3次24小時尿標本微量蛋白測定，其中2次尿白蛋白排泄率(UAER)在20-200ug/min(相當於30-300mg/24小時)之間，或3次以上的UAER平均值在上述範圍內。

　　(2)尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)：檢查尿白蛋白最簡單的方法是測定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需單次尿標本即可檢測。如結果異常，應在3個月內重複檢測以明確診斷。

　　(3)ACR(μg/mg)=[尿微量白蛋白(mg/L)/尿肌酐(μmol/L)]/113*106。

　　(4)判斷標準：次晨尿的ACR 30-299 ug/mg，即相當於UAE20-200 ug/min。ACR在30-299.9μg/mg，糖尿病腎病Ⅲ期。ACR≥300 μg/mg，糖尿病腎病Ⅳ期。（需要糖尿病適宜技術繼續教育、技術合作、生物晶元科研合作、產品購買、技術轉讓與交流、晶元投融資，請聯繫：戴天岩，手機：13051069337，E-mail:davad311@126.com，msn:davad311@hotmail.com,qq:104974415。）