1 U 胰島素可以降低多少血糖？

胰島素，是臨床上控制高血糖的重要手段。值班是遇到患者{突發}高血糖，要不要應用胰島素？1U胰島素可以降低多少血糖？臨床應用胰島素，如何才能在控制高血糖的同時預防低血糖的發生？

降低血糖 2.7 mmol/L 左右

研究發現，當成人胰腺全部切除後，每日胰島素的生理需要量為 48 U 左右。

對胰島素敏感的人，1 單位胰島素可降低血糖 2.7 mmol/L 左右。

八版內科書酮症酸中毒章節中提到，1U 胰島素可降低 2～4 g 葡萄糖，葡萄糖的分子量是 180，即可降低11.1～22.2 mmol葡萄糖。除以血容量 5L，即可降低血糖 2.22～3.33 mmol/L，取平均值約為 2.7 mmol/L。

不過這是靜脈葡萄糖演算法，一般臨床檢測的是末梢葡萄糖。

套用公式一定是失敗的

1+1 = 2 這種簡單公式，在機體多激素調節血糖水平的情況下是不成立的。根據大多數正常人的胰島素分泌量來計算每單位胰島素對血糖的降低能力。這裡面有兩大謬論：

1. 內源性胰島素和外源性胰島素不同

人體分泌胰島素是胰腺分泌後，經過肝臟代謝，最後進入體循環。而皮下注射的胰島素直接從皮下吸收入體循環。

胰島素在腸道、肝臟與肝外作用不同，另外胰島素自然路徑和皮下吸收的葯代動力學也完全不一樣。

1 U 內源性胰島素和 1 U 外源性胰島素根本無法換算。

再何況皮下注射的胰島素劑型種類非常多，更不可能進行換算。

2. 每個人對胰島素的需求千差萬別

2 型糖尿病最主要的病理生理改變是胰島素抵抗。患者對胰島素維持正常血糖的「需求量」存在病態。而這種病態在不同人中差別巨大，大多數簡易的計算是利用體重或體表面積，但都是估算，很難精準。

而對於 1 型糖尿病患者，一方面也可能存在胰島素抵抗，另一方面還可能存在胰島素過敏感，單純使用血糖估計胰島素用量便更加危險。

事實上，早在 1980 年代就有國外學者使用體重和血糖做出了胰島素皮下注射劑量的計算公式（文章還發在很好的雜誌上）。但這個公式僅幾年後就不再被推薦，如今世界各大指南中都未見蹤跡。有些工具被歷史拋棄總是有理由的。

因此，公式有，但不實用，套用公式來使用胰島素一定是失敗的。

學習胰島素的使用需要經歷很多病例，在理論知識的基礎上不斷總結（可以稱之為經驗）。輪轉醫生一般很難在幾個月之內學會胰島素的應用，不是不努力，而是太複雜。

「突發」高血糖如何處理？

1. 做好充分的風險評估，預防急性併發症

如果急性併發症風險高，則靜脈泵入胰島素（起始劑量一般是 0.05～0.1U/kg/h），必要時補液，並評估血電解質及酮體水平。一旦發現急性併發症診斷成立立即給予相應處理。

如果急性併發症風險不高，則密切觀察血糖，系統搜索高血糖原因。如飲食不規律，藥物漏服，治療方案不合理等，並根據情況調整次日治療方案和患者健康教育。

增測下一餐餐前血糖，並根據當時血糖臨時調整下一餐餐前胰島素劑量。過程中注意鼓勵患者自己總結血糖升高原因，便於回家後對生活方式的管理。

2. 不建議皮下注射短效胰島素

大多數情況下，患者所謂「突發」高血糖大多數是在餐後或在靜脈輸注葡萄糖後，如果患者有一定殘餘胰島功能，血糖仍會有下降趨勢。

而皮下注射短效胰島素的起效高峰往往在 1～3 個小時之後，此時血糖已經自然下降，反而容易造成低血糖。

為什麼不該根據血糖皮下注射胰島素？提出一個思考：我們為什麼要治療糖尿病？

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有調查顯示，在使用口服降糖葯血糖控制欠佳的中國2型糖尿病患者中，有近七成患者在起始胰島素治療時用的是預混胰島素。那麼，預混胰島素在使用中有哪些需要注意的問題呢？

預混胰島素為何使用比例高

預混胰島素在我國臨床上之所以使用更為普遍，其原因主要有以下四個方面。

（1）西方2型糖尿病人群大多存在明顯的胰島素抵抗（抵抗程度多在中度以上），而中國患者的胰島素抵抗程度多為輕度，但胰島功能則相對更差。

（2）西方2型糖尿病人群大多以空腹血糖升高為主，因此基礎胰島素使用較多；而中國人群餐後高血糖更為多見，有調查顯示，80％以上的中國新診斷2型糖尿病患者都存在餐後高血糖，預混胰島素恰恰能夠兼顧空腹與餐後血糖的控制。

（3）西方人群飲食以蛋白質為主，且早、晚餐比較豐盛，所以基礎胰島素聯合口服藥或是在餐量最大的一餐前注射餐時胰島素，這兩種方案更為常用；而中國人群飲食以碳水化合物為主，且午、晚餐較豐富，餐後血糖升高明顯，預混胰島素則更為適用，為了達到全天血糖的有效控制，有些患者除了早晚餐前注射預混胰島素，還可以在午餐前注射小劑量預混胰島素。

（4）儘管我國指南很早就推薦，如果經較大劑量的兩種或更多種口服藥聯合治療，糖化血紅蛋白仍未達到7％以下，就可以起始胰島素治療，但國內研究發現，即便是在糖化血紅蛋白超過7.5％的患者中，仍然有大約40％的人尚未起始胰島素治療，而我國2型糖尿病患者實際啟動胰島素治療時的糖化血紅蛋白平均為9.65％。這意味著，起始胰島素治療的時機過晚，而此時患者的胰島功能明顯降低，高血糖已經很嚴重，單靠基礎胰島素很難控制好血糖。

預混胰島素常用於哪些情況

從指南和臨床實踐中，我們可以總結出預混胰島素常用於以下三種情況。

（1）起始治療　《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議，較大劑量多種口服藥聯合治療後糖化血紅蛋白大於7％時，胰島素起始治療方案可以選擇基礎胰島素（中效人胰島素或長效胰島素類似物）睡前注射，或是預混胰島素（預混人胰島素或預混胰島素類似物）每日1～2次注射。而臨床上，當患者病程較長，或是空腹和餐後血糖都不達標時，醫生一般會選擇預混胰島素方案：如果患者對注射存在抵觸，可以先選擇每日注射一次，即在餐後高血糖最嚴重的一餐前注射，然後在過渡到每日兩次方案；如果患者的餐後血糖比空腹水平增高的幅度遠超過5毫摩爾/升，應當選擇短效/速效成分比例更高的中預混胰島素，即50R、50或50/50。

（2）新診強化《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》建議，新診斷2型糖尿病患者，如果糖化血紅蛋白超過9％或空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，或者伴有明顯高血糖癥狀（如三多一少），應進行短期胰島素強化治療，以去除高糖毒性，修復胰島β細胞功能。可供選擇的強化方案包括基礎-餐時胰島素方案（每日注射四針）、胰島素泵和每日三次預混胰島素類似物。前兩種方案儘管能更好地模擬生理性胰島素分泌，但對患者的要求較高，一方面患者要接受兩種胰島素的多次注射或掌握胰島素泵的使用，還要做到飲食、運動相對固定或是掌握給藥劑量的調整，另一方面患者還需要有較好的經濟條件。相比而言，每日三次預混胰島素類似物是一種簡單的強化方案，減少了注射次數且只需要一種胰島素，尤其適合對胰島素治療本就存在一些心理障礙的新糖友。臨床上，我們通常在住院期間採用胰島素泵強化治療，出院時轉為預混胰島素類似物三針方案，這樣無論從方便性、經濟性還是依從性方面，都利於患者出院後的血糖控制。

（3）方案升級 大家知道，2型糖尿病患者的β細胞功能會進行性下降，原有的胰島素方案可能過段時間就無法有效控制血糖，此時就需要對方案進行「升級」。當基礎胰島素聯合口服降糖藥方案失效時，我們可以選擇增加餐時胰島素，有條件者還可以轉為胰島素泵治療，除此之外，《預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)》還給出了另一種選擇，即轉為預混胰島素類似物每日2～3次方案，這種方案不僅能夠有效控制全天血糖，而且給葯和劑量調整簡單方便，更利於患者長期依從治療。

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