於棟禎：Ewald定律等前庭解剖生理學與BPPV眼震形成機制

2016年6月18日至19日，中國醫藥教育協會眩暈專業委員會第一屆學術會議於北京舉行。會議第二天，來自上海交通大學附屬第六人民醫院的於棟禎副教授為大家帶來了題為《Ewald定律等前庭解剖生理學與BPPV眼震形成機制》的精彩報告。

想要掌握BPPV眼震的形成的機制，需要了解半規管興奮或抑制的條件，以及半規管興奮或抑制時眼球運動或眼震的方向。良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的眼震形成機製為我們提供了一種絕佳的觀察單個半規管受刺激後誘發眼震的模型。

一、半規管解剖學

水平半規管

兩側HC在同一平面上，與水平面成24～30度

垂直半規管（後、上半規管）

與水平面垂直，與矢狀面呈45度，一側的兩垂直半規管相垂直

後半規管與同側岩部長軸平行，上半規管與同側岩部長軸垂直

二、半規管生理

人們對於半規管生理的理解經歷了如下的過程：

19世紀初：內耳結構非常清楚，但內耳功能尚不明確

耳蝸：感知聲音本性和音調

球囊和橢圓囊：感受聲音的強度

半規管：感知聲音骨導的傳遞和聲音定位

19世紀和20世紀：前庭生理學的重要進展

Ewald定律

毛細胞極性、生理

前庭眼反射

1824年，Flourens最早對前庭功能進行了探索。試驗中損傷鴿子的半規管，引起鴿子行為改變，由此得出結論：半規管參與姿勢和平衡的維持。

此後，1892年，Ewald進行了更為精細的試驗。他通過在鴿子的半規管插入細管，給與正負壓力，觀察眼震的強度和方向，從而得出Ewald定律。

Ewald定律

1. First law（Flouren law）

眼球運動的平面與受刺激的半規管平面相同，也可以說眼震的軸與受刺激半規管的解剖軸平行。

2. Second law

水平半規管壺腹嵴受到刺激時，如內淋巴液從管部流向壺腹部，則產生較強刺激，離壺腹流向管部將產生較弱刺激，強弱刺激引起反應的比例為2:1或3:2。

3. Third law

上半遠規管及後半規管受刺激時情況相反。

毛細胞極性

1954年、1962年，Wersall等人採用電子顯微鏡的觀察內耳感受器的超微結構，對Ewald定律進行了解釋。他們發現：

每個前庭細胞都有一根動纖毛和許多靜纖毛。在水平半規管壺腹嵴，動纖毛位於橢圓囊側，而在後半規管和上半規管，動纖毛位於半規管側。

動纖毛的朝向一致

HC-動纖毛靠近橢圓囊側

PC、AC-動纖毛靠近非橢圓囊側

前庭毛細胞對刺激的反應

左圖：靜纖毛偏離動纖毛，放電率下降

中圖：正常，靜息放電率

右圖：靜纖毛偏向動纖毛，放電率增加

前庭眼反射

1960年，B. Cohen等人通過電刺激貓的半規管神經，記錄了眼球運動和頭位改變。

半規管興奮性升高或降低的條件（BPPV眼震形成的初始環節）

註：內淋巴流動：BPPV中與耳石運動同向；嵴帽偏移：BPPV中誘發體位耳石的直接牽引

半規管興奮後引起對應眼外肌收縮或鬆弛：

HC受刺激眼球運動平面

在HC，內淋巴液流向壺腹、嵴帽偏向橢圓囊側，毛細胞靜纖毛偏向動纖毛側，為興奮性刺激。HC興奮引起的眼球運動和眼震快相見下圖：

PC受刺激眼球運動平面

在PC，內淋巴液流離壺腹、嵴頂偏離橢圓囊側，毛細胞靜纖毛偏離動纖毛側，為興奮性刺激。PC興奮引起的眼球運動和眼震快相見下圖：

SC受刺激運動平面

在SC，內淋巴液流離壺腹、嵴頂偏離橢圓囊側，毛細胞靜纖毛偏離動纖毛側，為興奮性刺激。SC興奮引起的眼球運動和眼震快相見下圖：

半規管興奮性刺激誘發眼球的運動和誘發眼震快相的方向見下圖：

半規管興奮性刺激誘發眼球的運動（眼震慢相）

半規管興奮性刺激誘發眼震快相的方向

三、BPPV眼震形成機制

BPPV有兩種假說，管結石症和嵴帽結石症。

1. 水平半規管BPPV

包括管結石症和嵴帽結石症，管石症中根據耳石的位置可分為後臂型和前臂型。以滾轉試驗中耳石在半規管中的運動或對嵴帽的牽引的方向，闡述HC BPPV的眼震機制。

滾轉試驗：

病人仰卧位，頭置於正中

然後頭迅速向一側轉90°，觀察有無眼震

恢復到正中仰卧位，頭部迅速向另一側轉90°，觀察有無眼震

HC-BPPV-ca 後臂型：左側HC-BPPV為例

HC-BPPV-ca 前臂型：左側HC-BPPV為例

HC-BPPV-cu：左側HC-BPPV為例

假性自發性眼震

水平半規管與水平面呈20-30度夾角，直立位時管結石症中耳石可在水平半規管內移動，誘發眼震；嵴帽結石症中，耳石直接牽引。

水平半規管BPPV的診斷

診斷依據包括病史，滾轉試驗陽性，並排除其他疾病。

重複Roll test+病史詢問：一次滾轉試驗有時不能進行判定病變側，需要重複roll test，以及必要的病史詢問，如平卧時超哪一側側卧誘發最大眩暈。

2. 後半規管BPPV

下面以Dix-Hallpike試驗中耳石在半規管中的運動或對嵴帽的牽引的方向，闡述PC BPPV的眼震機制。

Dix-Hallpike試驗

右側Dix-Hallpike試驗：用於檢查右後半規管和左上半規管

1. 病人端坐於檢查床上，頭向右側轉45°2. 然後迅速後躺，使頭懸至床下，與床平面成20°-30° 左側Dix-Hallpike試驗：用於檢查左後半規管和右上半規管3. 病人端坐於檢查床上，頭向左側轉45°4.然後迅速後躺，使頭懸至床下，與床平面成20°-30°

PC-BPPV-ca：右側PC-BPPV為例

PC-BPPV-cu：右側PC-BPPV為例

後半規管BPPV的診斷

必須結合病史和變位試驗結果，進行判斷。

若變位試驗中眩暈最強體位處於頭直立位和懸頭位間，做半Dix-Hallpike試驗，如誘發最大強度眼震，持續時間>1min，提示該側的嵴帽結石症。

3. 上半規管BPPV

上半規管BPPV少見，因變位試驗中誘發出下跳性眼震，需與中樞疾病相鑒別。

上半規管與矢狀面間角度為35度左右，因此雙側變位試驗、以及懸頭試驗都可以用於誘發上半規管BPPV的眼震。

上半規管BPPV-ca的診斷同樣結合病史和變位試驗結果，其特點為下跳性眼震為主，伴旋轉成份（不易識別、判斷），持續時間<>

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