腎臟病中醫三焦辨證的思路與方法（2）

3.腎臟病三焦兼證的辨治

腎臟病的三焦兼證是與三焦水火失調，氣化失常，氣機不暢等基本病理密切相關，但又不能用三焦寒化或熱化證進行歸類的證候。

（1）兼食滯證：

主證：腹脹腸鳴，矢氣頻轉，大便稀溏，臭如敗卵，舌質紅，苔濁膩、脈沉澀或滑。

治則：消食導滯。

方葯：枳實導滯散加減。

（2）兼氣鬱證

主證：胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動；，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息， 腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。

治則：行氣解郁。

方葯：柴胡四逆湯（自擬方：柴胡20g,黃芩15g，党參15g，半夏12g，枳實15g，白芍15g，鬱金15g，青皮15g，生薑9g，炙甘草9。）

（3）兼溺毒證：

主證：面色污穢，胸悶咳喘，氣短心悸，泛惡嘔吐，納呆食減，口膩味穢，脘腹痞脹， 神識呆鈍，皮膚瘙癢，鼻衄牙宣，舌苔污濁。

治則：芳香化濁，通腑瀉濁。

方葯：蘇葉黃連湯合調胃氣湯加減。

（4）兼血瘀證：

主證：定位刺痛、夜間加重，肢體麻痛或偏癱， 肌膚甲錯， 皮膚紫暗有瘀斑或瘀點， 舌質紫暗，舌下絡脈色紫怒張，脈澀。

治則：活血化瘀。

方葯：桃紅四物湯加減。

4.腎臟病三焦病證傳變特點：

腎臟病三焦病證與外感溫熱性疾病相同，均具有「始上焦、終下焦」（《溫病條辨》）的傳變規律。即腎臟病初期始於上焦，從上焦再傳入中焦，最後深入下焦。

由於感邪性質不同，體質類型有異，所以腎臟病的三焦病證的發生與演變不一定都按照上述固定程序。如濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃，病起於中焦者有之；或已有腎臟宿疾，邪氣伏藏，正邪相持，常常在感邪後因加而發，則病起於下焦者亦有之。

在腎臟病發生、發展過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，中焦證未罷而又見下焦證者，故上焦、中焦、下焦病變不能截然劃分。此在《傷寒論》六經辨證中稱為「並病」；也可在腎臟病的發生、發展過程中，上、中焦病證或上、下焦病證以及三焦病證同時出現，此同《傷寒論》六經辨證的「合病」。

5.腎臟病三焦證治法總則：

腎臟病三焦病證的基本病理主要表現為水火失調，氣化失常，氣機不暢等。因此，針對三焦的基本病理，當以「斡旋三焦」為三焦證治法總則。斡旋者治理，調節之意。它包括調水火以理三焦，理三臟以助氣化，疏肝氣以暢氣機三個方面。

5.1調水火以理三焦：《素問·陰陽應象大論》「水火者，陰陽之徵兆也」。調三焦水火即有燮理人體陰陽之意。從而收到「陰平陽秘」三焦乃治之作用。此乃治療腎臟病三焦病證重要法度。臨床上，在調理三焦水火之時，既要注意水盛火衰，火旺水虧之三焦水火的對立鬥爭；同時要重視「水中求火，火中求水」之三焦水火的依存、互根，方能收到有的效果。對此，筆者最喜用仲景金匱腎氣丸，以其作為調節三焦水火最佳良方。對於火旺水虧者，於此方中少用桂附，多用生地加知柏，可收善補三焦之水者，當從火中求水之效；水盛火衰者，在方中重用桂附，少用生地，則收善補三焦之火者，當從水中求火之功。

5.2理三臟以助氣化：三焦是水液運行的通道，三焦運行水液作用，亦稱「三焦氣化」作用。三焦氣化正常是水液代謝協調平衡的保障，若三焦氣化失常，則有水泛高原，留中脘，亂二便之病理變化。然而，三焦氣化之常與肺、脾、腎三臟息息相關，誠如《本草鉤元·人尿》所言：「氣化者，三焦為元氣之使，乃水中之火，根於腎，際於肺，升降於脾。故下焦治在腎，中焦治在脾，上焦治在肺」。故治療三焦氣化失常當以調理肺、脾、腎為先。其中治腎重調水火，此以腎為水火之宅，火蒸騰水而化生腎氣，是腎之氣化功能正常發揮，「腎主水」功能不失常度的重要保證。故對於腎之氣化失司，腎關開闔失常而引發水腫者，當從調腎中水火以收功，故仲景真武湯溫陽利水，豬苓湯育陰利水堪當效法。治脾重在燥濕升清，是以脾喜燥惡濕，而以升為健，脾之運化治水功能的發揮，是以乾燥升散之內在狀態為前提，故蒼白二術健脾燥濕，升麻，葛根升清散津皆可在臨床選用。治肺重調宣肅，臨床上，肺之宣肅功能主要表現為肺之布散水津，肅降濁液，治理水濕等方面。是肺之氣化功能正常的重要體現。故筆者臨床上常以麻黃宣發與杏仁苦降相伍，以行肺氣而調治節，從而收肺氣行，則一身之濕亦隨氣而行之功。

5.3疏肝氣以暢氣機：

三焦氣機是以三焦水火的升、降、出、入為基本特點， 氣機不暢，水火郁滯是產生水濕、濕熱的重要因素。肝主疏泄，具有疏通、調暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁。故對三焦氣機不暢，水火郁滯有疏通，利導和暢達的作用。臨床上筆者最喜用自擬的柴胡四逆湯，是方在小柴胡湯與四逆散方基礎上略加化裁，以收舒肝理脾，調達氣機，通暢三焦之功。驗之臨床，是方如能恰當運用，確能收到「上焦得通，津液得下，胃氣因和」之調和肝脾，暢達上下，交通內外之效。

6.腎臟病三焦證的分治：

腎臟病三焦證分治是針對腎臟病三焦病證的各自特點而採用的不同治療方法：

6.1上焦證宜宣調：以辛散苦降 ，芳香宣化之品， 重在順應肺之宣降之性，開胸中鬱結之氣。藥用麻黃、荊芥、桑白皮、蟬蛻辛散輕宣肺氣；杏仁、炙枇杷葉、旋覆花苦降肺逆；佩蘭、藿香、蘇葉芳香宣化肺中濕濁之邪等。

6.2中焦證宜疏調：以辛開苦降，疏肝利膽之品，功在辛開脾滯助脾運，苦降胃逆燥濕邪，從而恢復脾胃升降之機，重建脾胃納化之功。葯如半夏、陳皮、厚朴、大腹皮、枳實等辛開脾胃鬱結之氣；黃芩、黃連等苦燥中焦濕濁之邪；更參以柴胡、鬱金、茵陳疏肝利膽之葯以協調脾胃升降，輸化中焦濕濁之邪等。

6.3下焦證宜通調：以淡滲涼清，辛通溫運之品， 重在助腎與膀胱氣化，滲利下焦濕熱之邪。 藥用通草、茯苓皮、豬苓、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山梔等淡滲涼清之品以清膀胱濕熱之邪 ；以烏葯、桂枝、制附子等辛通溫運之品以助腎之氣化功能。

腎臟病的三焦辨證源於吳氏三焦辨證理論與方法，並在此基礎上有所發揮，以期成為中醫腎臟病的辨證論治基本方法之一。在運用本法辨治腎臟病，要牢牢抓助三焦及其所屬臟腑的水火失調，氣化失常，氣機郁滯的基本病理，對上、中、下焦的主要臨床證候及其合或並證詳加辨識，並結合兼證進行辨證論治。在治療過程中既要把握斡旋三焦的治療總則，又要注意三焦分治的區別對待，方能取得較好療效。