「春筍」為何變「春損」？食管胃底靜脈曲張患者如何注意飲食？

近日有新聞報道某女士因進食春筍而導致嘔血，原因是這位女士是一名發生食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者，而春筍是一種比較難消化的粗纖維食物，食用會加重胃的負擔，這類患者食用後易引起消化道出血。那麼，這類患者應該如何注意飲食呢？我們又該如何管理食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的飲食呢？

食管胃底靜脈曲張患者的飲食建議

飲食不當是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見的誘因，占出血複發率的55.56%， 再次出血與飲食因素有更為密切的聯繫。因此，注意飲食對這類患者尤為重要。

1. 飲食種類的選擇

食管胃底靜脈曲張患者在飲食上以高熱量、高蛋白質、豐富的維生素和易消化的食物為宜，並嚴格禁酒。在膳食的類型中以軟飯為主，食物在烹調時要切碎、煮軟，少用粗纖維多的蔬菜，忌用辛、辣食物，尤其要避免進食堅硬、帶刺及粗糙的食物，也不宜食用油炸、油膩或渣滓過多的食物。在主食上力求色、香、味俱全，以促進患者食慾，輔食上有選擇性。宜少食多餐，一次不宜吃得過飽，並注意飲食的溫度，因過熱食物可引起血管擴張誘發再出血；在進食時宜細嚼慢咽，吃質地堅硬的水果可將其削成薄片嚼碎吐渣或煮成果醬再吃，這樣既解決了患者必要的營養攝入又兼顧了患者的飲食嗜好。

肝硬化合併腹水者，應限制鈉、水的攝入，多食富含鉀食物，如柑橘、海帶、木耳、香蕉等；肝功能明顯損害、肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質，待病情好轉後逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白為主， 如豆製品。

對有習慣性便秘的患者，要鼓勵適當進食一些脂肪性食物、香蕉、蜂蜜水，以利於排便，可避免因用力大便使腹內壓增高而導致曲張的食管胃底靜脈破裂出血。

2. 食物物理性狀

食物溫度不宜過熱，進食時宜細嚼慢咽，每口食物都要仔細咀嚼至少30次以上，使其成糊狀，並分次緩慢咽下。咀嚼不充分，誤食骨刺或吞咽堅硬、大塊食物和含植物纖維素較多的蔬菜，可引起曲張的食管靜脈破裂出血。年老患者、咀嚼能力差的患者進食蔬菜等不易嚼爛的食物也可經過榨汁機磨碎改變其物理性狀。進食帶骨、帶刺的魚類、肉類時，應注意將骨和刺全部去除。

食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的飲食管理

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者常見併發症及主要死因。臨床通常對此類患者禁食禁水，出血停止後24～48h逐漸開放飲食，因為早期開放飲食可使內臟血流增加，從而增加曲張靜脈再出血風險。常規要求飲食恢復需逐步、少量遞增，早期以溫涼流質為主，首次進食量控制在100～200mL；2～3d後給予高熱量、高維生素、適量蛋白質和限鈉飲食；每次進食遵循少吃多餐、細嚼慢咽原則。

對於難以糾正的低蛋白血症、腹水、水電解質及酸鹼失衡的肝硬化高營養風險患者，出現食管胃底靜脈曲張破裂出血時，多數臨床醫師認為應考慮到這類患者的出血情況較嚴重、併發症較多，需禁食禁水時間更長，因此宜選擇腸外營養以保障患者的能量供應。

傳統觀念認為肝硬化患者常規不適用腸內營養，因為高蛋白飲食攝入可能會誘發肝性腦病，鼻胃管也可能導致靜脈曲張破裂出血，但歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）指南中指出，「尚無文獻支持安置鼻胃營養管可能會誘發胃腸道出血」，「現有文獻未證明存在食管胃底靜脈曲張的患者使用耐受良好的經鼻胃營養管會增加出血風險」。部分學者對該指南的這些觀點持不同意見。目前研究表明對終末期肝病患者採取腸內營養較腸外營養有顯著優勢。

營養風險不同的肝硬化患者出現食管胃底靜脈曲張破裂出血時，飲食管理需區別對待。對於低營養風險患者，可在內鏡下止血治療至少48h後逐漸恢復飲食；而對於高營養風險人群則遵從ESPEN的推薦意見，可考慮給予腸內營養。

因安置經鼻胃營養管過程中對食管胃底靜脈的直接損傷是存在的，因此在進行腸內營養前需對靜脈曲張程度進行評估：若出血風險高，即存在紅色征、食管胃底靜脈重度曲張、門靜脈血栓形成，應先進行套扎、硬化或門體靜脈分流術，短期內給予腸外營養，適時啟動腸內營養；如為低風險出血，即未查見紅色征、食管靜脈輕度或中度曲張、門脈無血栓形成，則推薦在內鏡下安置鼻腸管更合理、安全，此後進行早期腸內營養以減少感染等併發症發生率，改善生存質量，降低病死率。

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