失眠症用藥治療及注意事項

睡眠

障礙

是指睡眠的數量、質量、時間或節律紊亂。睡眠障礙性疾患包括失眠症、發作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征等。

女性、老年人更多見。表現為四種類型：

①入睡困難；

②睡眠維持障礙，易醒；

③早醒（醒後不能再睡）；

④睡眠質量差，次日晨醒後仍睏倦，無精力恢復感。

多數患者因過度關注自身睡眠問題產生焦慮，出現緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導致癥狀的惡性循環。

目前臨床常用的治療失眠的藥物有：

（1）苯二氮卓類催眠藥物；

（2）非苯二氮卓類催眠藥物；

（3）褪黑素受體激動劑類催眠藥物；

（4）有鎮靜作用的抗抑鬱藥物、非典型抗精神病藥物等。

1.苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物是目前臨床上最常用的一種鎮靜、催眠和抗焦慮藥物。根據起效及作用時間長短分為短效、中效和長效三種。

短效品種有咪達唑侖、三唑侖、奧沙西泮等，半衰期約2-10小時，主要用於入睡困難者。

中效品種有勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等，半衰期約6-24小時，主要治療夜間維持睡眠困難、易醒患者。

長效苯二氮卓類藥物有地西泮、氯硝西泮、氟硝西泮等，半衰期在24小時以上，可用於治療夜間維持睡眠困難、早醒患者。

苯二氮卓類藥物對不同類型的失眠症起到良好的治療作用, 但其所產生的副作用, 尤其對老年人群的影響不容忽視。

常見不良反應包括口乾、乏力、便秘、視力模糊、宿醉作用、藥物耐受性、依賴、戒斷反應、認知功能損傷等。

2.非苯二氮卓類藥物

目前國內臨床常用的非苯二氮卓類藥物有唑吡坦、右佐匹克隆、扎來普隆。

此類藥物不影響健康人的正常睡眠生理結構，甚至可以糾正失眠患者的睡眠紊亂結構，而且次晨無殘留效應，不易產生耐藥性和藥物成癮性，無反跳性失眠。

唑吡坦的半衰期為1.5-2.4小時，適用於短期治療入睡困難者，最常見副作用是頭痛、頭暈和嗜睡，進而可導致跌倒，目前未被批准長期使用。

右佐匹克隆的半衰期為5-7小時，對入睡困難和夜間維持睡眠困難、早醒等不同類型的睡眠障礙都有效。該葯最常見的不良反應是味覺不適和頭痛。

扎來普隆是一種超短效藥物，半衰期約為1小時。該葯對入睡困難的患者有效，不適合長期使用。扎來普隆不良反應與劑量有關，主要為頭痛、嗜睡、眩暈，大劑量單次用藥可致語言能力下降、記憶力減退。

3.褪黑素受體激動劑

瑞美替昂是一種褪黑素受體激動劑，2005年由美國FDA批准上市的治療失眠。

它沒有催眠性副作用、戒斷反應和反跳性失眠。其最常見的副作用有嗜睡、頭暈、噁心、疲勞和頭痛。

4.其他新型催眠藥物

許多其他藥物也有鎮靜效應，但不推薦失眠患者常規使用。這些藥物包括抗抑鬱葯、抗精神病葯。

應用安眠藥及注意事項：

藥物治療必須是與心理療法、有規律的體育鍛煉和精神鬆弛等並行的，並應作為藥物治療的短期試驗來進行。

所有失眠患者都應接受針對任何可能誘發或加重失眠的軀體疾病、精神障礙、物質濫用或睡眠障礙的治療。

鎮靜催眠藥物的作用隨劑量不同而異，小劑量產生鎮靜作用，中等劑量可引起近似生理性睡眠，大劑量時則產生麻醉作用。

在能保證睡眠情況下，最好選用最小劑量。但也不要因為害怕副作用而減量，用藥劑量需遵醫囑。

鎮靜催眠藥物連續服用時間不宜過長，長期服用易產生耐受和依賴。催眠葯大多經過肝臟解毒，腎臟排泄，若經常服用催眠藥物，應注意定期隨訪肝、腎功能。

（1）把握獲益與風險的平衡

在選擇干預藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及現患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。

（2）注意藥物依賴及停葯反彈

由於長期服用會有藥物依賴及停葯反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給葯（每周2～4次）、短期給葯（常規用藥不超過3～4周）、減葯緩慢和逐漸停葯（每天減掉原葯的25%）。

（3）失眠的藥物治療策略為

①失眠繼發於或伴發於其他疾病時，應同時治療原發或伴發疾病；

②藥物治療開始後應監測並評估患者的治療反應。長期、難治性失眠應在專科醫生指導下用藥；

③原發性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆；

④如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短—中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑；

⑤BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑鬱劑聯合應用；

⑥對於長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續治療，建議採用間歇治療或按需治療的服藥方式。

（4）老年失眠患者首選非藥物治療手段

老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑。必需使用BZDs藥物時需謹慎，若發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停葯並妥善處理，同時注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開始，短期應用或採用間歇療法，不主張大劑量給葯，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。

（5）妊娠期婦女用藥

妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應用鎮靜催眠藥物以及抗抑鬱藥物需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒。推薦採用非藥物干預手段治療失眠。

（6）對於圍絕經期和絕經期的失眠婦女

應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑鬱障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。

（7）伴有呼吸系統疾病患者

BZDs由於其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類藥物受體選擇性強、次晨殘餘作用發生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血症明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創或無創）的同時應用並密切監護。

（8）共病精神障礙患者

精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執業醫師按專科原則治療和控制原發病，同時治療失眠癥狀。

（9）抑鬱障礙常與失眠共病

不可孤立治療失眠以免進入惡性循環的困境。需要注意抗抑鬱藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮靜催眠藥物。精神分裂症患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠。

a.治療前向患者及其家屬告知藥物性質、作用、可能發生的不良反應及對策。治療期間密切觀察病情變化和不良反應。長期用藥時應定期評估治療的必要性。治療初期和長期治療中需要定期監測血常規、肝腎功能。

b.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時應謹慎使用，以免發生事故。

c.不能過量使用，應避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。

d.長期應用苯二氮?類藥物不能突然停止使用，因為存在癥狀反彈和戒斷綜合征的風險。

e.患者及家人要警惕患者出現行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現，應立即就診。

來源：葯圈網、華醫網

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