微創雜交技術治療下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

微創雜交技術治療下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

全網發布：2011-06-23 20:23 發表者：趙紅 1969人已訪問

趙紅 王玉民 趙英 蔡鵬 劉麗 徐光 王寶龍 李茹 齊蘭

作者單位: 鞍山市中心醫院血管外科

[摘要] 目的 探討微創雜交技術治療下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 採用前瞻性對比研究，選擇2006年2月至2008年8月在我院住院治療的下肢深靜脈血栓形成(髂股靜脈血栓形成)病人60例,隨機分入治療組（T組）30例，對照組（C組） 30例，治療組病人行下腔靜脈濾器保護下經患側大隱靜脈植管溶栓術，如24小時內病人下肢癥狀無明顯緩解，則行下腔靜脈濾器保護下的股靜脈切開取栓術，術中如發現病人存在髂靜脈受壓綜合症則行球囊擴張術；對照組採用周身抗凝溶栓治療。結果 (1)治癒率：C組治癒率是16.6%， T組治癒率是 86.6%，明顯高於C組 (P<0.01)。(2)治療前後大小腿對應部位平均周徑差：治療前T組對應部位平均周徑差較C組無顯著性差異(P>0.05)；治療後C組對應部位平均周徑差（2.3±1.2）厘米，T組對應部位平均周徑差為（0.5±0.3 ）厘米，較C組明顯減小，差異具有顯著性(P<0.01)。(3)癥狀性肺動脈栓塞發生率：C組是16.6%，T組0，較C組減小，差異具有顯著性(P<0.01)。（4）平均住院時間：C組平均住院時間（18±2.5）天，T組平均住院時間（16 ±1.2）天，較C組縮短，差異無顯著性(P>0.05)。（5）下肢水腫、色素沉著、慢性靜脈性潰瘍及深靜脈再通情況等遠期療效：C下肢組水腫為76.6%，T組為10％，較C組明顯減少，差異具有顯著性(P<0.05)，色素沉著、慢性潰瘍發生率較C組略有減少，但差異無顯著性(P>0.05)；T組深靜脈通暢率為86.6%，C組深靜脈通暢率為23.3％，差異具有顯著性(P<0.01)。結論 （1）微創雜交技術可有效治療下肢深靜脈血栓形成。（2）重症髂股靜脈血栓形成病人需手術以挽救患肢和生命。（3）下腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞的發生。

下肢深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis DVT）的發病率在逐年增高，而有癥狀的DVT僅僅是冰山之一角，全世界DVT發病率1‰^［1］。在美國每年大約有250000人發病，急性下肢深靜脈形成患者中50%~70%發生肺動脈栓塞，其中25%~30%的患者未接受正確的治療而死亡，若治療不當，後期將留有腫脹、色素沉著及靜脈性潰瘍等併發症^［2，3］。臨床工作中經常看到一些病人發現下肢腫脹後到醫院就診，如果病人是腘靜脈血栓不論採用何種治療方法預後均較好，而對髂股靜脈血栓的病人，治療方法不同治療結果卻有明顯差別，因此，2006年2月~2008年6月我們對60例下肢髂股靜脈血栓形成病人的治療進行研究，將臨床資料報告如下:

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 本組共60人，均為急性下肢深靜脈靜脈血栓形成病人，均為髂股靜脈血栓形成病人，腘靜脈血栓因治療效果滿意不作為入選對象，其中男27人，女33人，年齡18~81歲（平均年齡55.6±15.2）歲，病程發病5小時~10天（平均5.3±3.2）天，其中53例小於7天，7例大於7天，左側42例，右側18例。55例有明確誘因，惡性腫瘤23例，長期卧床4例，骨折6例，手術後19例，產後4例，免疫性疾病3例，不明誘因者5例。採用前瞻性對比研究方法，將上述60例病人隨機分為治療組（T組）或對照組（C組）各30人。病人一般情況見表1。

1.2 治療方法

C組採用傳統的周身抗凝溶栓治療，既經上肢靜脈注入尿激酶20萬單位，每12小時一次，維持7~10天，同時給予普通肝素100u/kg體重，q12h，靜脈滴注，2周後改為華髮林鈉口服（肝素與華髮林重疊2~3天，INR增高後停肝素），全組病人患肢抬高、禁止按摩、絕對卧床。

T組採用微創雜交技術治療，即首先經健側下腔靜脈濾器保護下經患側切開，大隱靜脈植管溶栓治療，即在健側穿刺股靜脈植入下腔靜脈濾器，患側腹股溝韌帶下行1CM小切口，找到大隱靜脈主幹，沿大隱靜脈植入深靜脈導管至髂外靜脈，由此管上午持續泵入普通肝素100u/kg（維持12小時更換並繼續維持）及尿激酶20萬u（維持2小時），12小時後由患側足背靜脈泵入尿激酶（踝部扎止血帶），劑量同上及用法同上，溶栓維持7~10天，根據病人實際情況選擇永久濾器或可回收濾器，年齡在70歲以上或有惡性腫瘤預計生存時間在兩年之內者可植入永久性下腔靜脈濾器，否則植入可回收性濾器，溶栓7~10天之內超聲證明下腔靜脈內濾器周圍無血栓可取出可回收性濾器，同時拔除深靜脈導管，如超聲證明濾器周圍有血栓存在則不再回收下腔靜脈濾器，繼續溶栓治療5~7天後拔除深靜脈導管，由外周繼續持續靜脈泵入普通肝素，同時口服華髮林，重疊2~3天華髮林起效後停肝素，本組要求病人患肢抬高、禁止按摩、絕對卧床，治療期間觀察病人生命體征、呼吸情況並監測腿圍。治療24小時內如病人下肢腫脹情況無明顯改善，則建議病人中轉下腔靜脈濾器保護下股靜脈切開取栓術，即全麻後行患側股靜脈切開取栓術，用10F靜脈取栓導管取出髂股靜脈內血栓，術中如發現存在髂靜脈受壓綜合症即cockett綜合症則術中行髂靜脈球囊擴張治療，直至近端有滿意返血為止，肢體遠端採用手法擠壓法驅除小腿及大腿內血栓，7/0血管線縫合股靜脈後於患側股靜脈植入深靜脈導管^［4］，該管只注入肝素，縫合切口同時回收下腔靜脈濾器，術後經深靜脈導管持續抗凝治療，5~7天後拔除深靜脈導管，改用外周持續抗凝治療，普通肝素抗凝2周後改為口服華髮林，與肝素重疊3天起效後停用肝素，術後病人患肢抬高，循環沖氣治療。上述病例如同時合併惡性腫瘤則需終身服華髮林，有明確誘因者服華髮林3~6個月，沒有明確誘因者服華髮林1~2年，服藥期間監測凝血系列，使INR在2.0~2.5之間。

1.3技術參數：

1.3.1治癒率：結合文獻報道^［5,6］和我們的研究結果，我們確定下肢深靜脈血栓形成的療效評價標準：

治癒：癥狀消失，無水腫、下肢對應部位周徑差≤0.5cm，超聲或下肢靜脈造影證實下肢深靜脈通暢。

有效：癥狀明顯減輕，水腫減退但周徑差在0.5cm～3cm。

無效：癥狀無明顯減輕，水腫明顯，下肢對應部位周徑差>3cm。

治癒率與有效率之和為顯效率。

1.3.2治療前後患側與健側大小腿對應部位平均周徑差：治療前周徑差在病人入院後取病人健側及患側髕骨上下15cm處進行測量，取其平均周徑差值；治療後平均周徑差在治療後1天、3天 、7天、14天進行測量對應部位,並取14天平均周徑差進行比較。

1.3.3癥狀性肺動脈栓塞發生率：病人出現呼吸困難、血氧下降、低血壓表現的比率。

1.3.4平均住院時間：從住院到出院的時間。

1.3.5水腫、色素沉著、慢性靜脈性潰瘍、深靜脈再通率等遠期療效：治療後6個月隨訪並進行下肢深靜脈超聲檢查時明確。

門診隨訪：監測INR，六個月複查下肢靜脈彩超。

統計學分析：數據輸入SPSS10.0，進行t檢驗和χ2檢驗 。

2 結 果

治療組無死亡病例,對照組有2例死亡,為股青腫合併肺癌一例,發病後4天死亡,另一例為股青腫合併肝癌,發病後5天死亡。本組有3例早期股青腫病例經大隱靜脈植管溶栓後癥狀緩解，避免了手術治療。本組共置入下腔靜脈濾器30枚，可回收型下腔靜脈濾器20枚，回收18枚，其中術中一次性回收15枚，3枚在溶栓後10天取出，2枚濾器周圍形成血栓未再回收，永久性濾器10枚，病人均是70歲以上，有惡性腫瘤者，30名病人有19人在濾器保護下行股靜脈切開取栓術。左側取栓15人，右側取栓4人，左側取栓的15例均同時存在cockett綜合症，其中左髂總靜脈狹窄<50%者佔11例，未予以特殊處理，其餘4例左髂總靜脈狹窄在80%左右，本組無髂靜脈完全閉塞者。全組病例在治療後14~20天穿壓力襪治療。

2.1 治癒率：C組治癒率是16.6%，有效率是36.6%，顯效率是 53.4%，T組治癒率是 86.6%，有效率是13.3%，顯效率是100%，T組治癒率及顯效率明顯高於C組，差異具有顯著性(P<0.01)。見表2

2.2 治療前後大小腿對應部位平均周徑差（厘米）：治療前治療組對應部位平均周徑差較其對照組無顯著性差異(P>0.05)；治療後C組對應部位平均周徑差（2.3±1.2）厘米，T組對應部位平均周徑差為（0.5±0.3 ）厘米，較C組明顯減小，差異具有顯著性(P<0.01)。見表3

2.3 癥狀性肺動脈栓塞發生率：C組是16.6（5/30），T組是0（0/30），較C組明顯降低。C組有兩例發生肺動脈栓塞死亡，3例出現一過性呼吸困難，經治療後癥狀緩解，T組無癥狀性肺動脈栓塞發生。見表4

2.4 住院時間： C組住院時間（18±2.5）天，T組住院時間（16 ±1.2）天，較C組縮短，差異無顯著性(P>0.05)。見表4

2.5水腫、色素沉著、慢性潰瘍、深靜脈通暢率等遠期療效： C下肢組水腫為76.6%，T組為10％，較C組明顯減少，差異具有顯著性(P<0.05)，色素沉著、慢性潰瘍發生率較C組略有減少，但差異無顯著性(P>0.05)；T組深靜脈通暢率為86.6%，C組深靜脈通暢率為23.3％，差異具有顯著性(P<0.01)。見表5

2.6 隨訪結果

隨訪時間8～28個於月，（平均13.7±3.5）月，隨訪率93.3%（兩人死亡，一例死於腦出血，另一例死於心梗）。

3 討 論：

3.1 經患側切開，大隱靜脈植管溶栓治療：病人下肢深靜脈形成血栓後，穿刺患側股靜脈很難成功，因為病人髂股靜脈內充滿血栓，即使穿刺成功，穿刺針也很難看到回血，這樣就很難判斷穿刺針是否在股靜脈內。目前流行的經健側股靜脈植管溶栓法，溶栓導管在患側股靜脈內是逆瓣膜方向，加重患側靜脈瓣膜的損害，我們採用直視下經患側切開大隱靜脈植管溶栓法，該方法僅在腹股溝韌帶下方行1cm左右的小切口，即微創，又是順瓣膜方向植管，減少了對瓣膜的損害，降低遠期瓣膜功能不全的發生率，提高病人生存質量，本組半年下肢腫脹發生率僅10%。

3.2微創雜交技術治療髂股靜脈血栓：很多年來髂股靜脈血栓的治療一直沒有統一的方案，治療結果不理想，血管外科醫生和介入科醫生一直在尋找一種即微創又有效又適合病人實際情況的治療髂股靜脈血栓的方法。我們採用微創雜交技術，即首先下腔靜脈濾器保護下經患側大隱靜脈植管溶栓治療，這種方法微創，效果好，很多病人和一些早期股青腫的病人在治療後24小時內下肢癥狀有明顯改善，這種治療方法避免了早期股青腫病人一律採取手術治療的結果，節省了這些病人的住院費用，減少了病人的痛苦，降低術後併發症的發生。本組有3例早期股青腫病例經患側大隱靜脈植管溶栓後癥狀緩解，避免了手術治療。而短期內癥狀無緩解者立即中轉手術取栓治療，手術取栓的病人雖經歷了一次手術，但深靜脈迅速恢復通暢，取栓後立即拔除下腔靜脈濾器，加速了病人的治癒進程。取栓術中發現全部15例左側DVT病人在取栓導管距左股靜脈20cm處受阻，陳翠菊^［7］等報道DVT患者中左髂靜脈明顯狹窄或閉塞者高達80%。本組有5例左髂靜脈狹窄50%以上，用球囊導管給予擴張直至有滿意回血為止，患肢持續抗凝治療。

3.3 癥狀性肺動脈栓塞發生率：肺動脈栓塞的化驗檢查主要集中在D－二聚體的檢測上， D－二聚體是纖維蛋白特異的降解產物，檢測到了這個交聯纖維蛋白即證明體內有內源性的纖維蛋白（血栓）的降解活動，證明靜脈血栓的存在，若干研究證明這個實驗具有高度的陰性預測值，是一個靈敏的但不特異的指標，主要用於排除低風險患者中的可疑深靜脈血栓，而肺動脈栓塞的金標準是肺動脈造影檢查反覆的肺動脈造影會增加病人很多費用，我們採用癥狀性肺動脈栓塞指標，可初步評估肺動脈栓塞的發生率。T組病人無一例出現癥狀性肺動脈栓塞，其癥狀性肺動脈栓塞的發生率是0， C組有2例因致死性肺動脈栓塞死亡，3例有一過性呼吸苦難，治療後緩解，說明溶栓治療有發生肺動脈栓塞的可能性，而治療組濾器保護下的溶栓抗凝治療無肺動脈栓塞的發生，但有兩例病人濾器周圍有血栓，因此，濾器保護下的抗凝溶栓及手術治療是非常有必要的，下腔靜脈臨時濾器可有效防止肺動脈栓塞的發生。

3.4近期療效：微創雜交技術治療髂股靜脈血栓形成近期療效非常好，T組治癒率是 86.6%，有效率是13.3%，顯效率是100%，腿圍明顯減小，說明微創雜交技術治療髂股靜脈血栓形成是切實可行的，溶栓是治療下肢靜脈血栓的經典方法，常規的周圍靜脈給葯，溶栓藥物達到患肢時，僅能與靜脈中血栓的兩端接觸而發揮溶栓作用，由於接觸面小，不能起到很好的溶栓效果，易導致血栓後遺症的發生，同時，溶栓葯使循環中的纖溶酶增多，使纖維蛋白和其他凝血物質減少，加大出血的危險，經患側股靜脈及足背靜脈給葯，迫使溶栓藥物直接進入深靜脈，（此時要用靜脈泵，即可增加藥物注入的動力，又可減少經患肢入液體量），縮短了尿激酶到達血栓部位的時間，從而大大提高了血栓部位尿激酶濃度，使尿激酶在最短時間內達到最佳的溶栓效果，並降低了全身出血的併發症。溶栓藥物通過血栓與血管壁之間及血栓內出現裂隙上行，藥物與血栓的接觸面加大，最大限度地發揮溶栓效果，減少溶栓的副作用，達到提前再通，減輕癥狀，進而最大限度地保全深靜脈瓣膜功能，降低深靜脈血栓形成後遺症的發生率。故早期用藥是治療的關鍵。如溶栓效果不滿意，我們儘快為病人中轉取栓術，取栓術可一次性快速清除靜脈腔內血栓，使被阻塞的靜脈重新開放，有利於緩解靜脈高壓，避免了血栓演化過程中對瓣膜的破壞，保存了股腘靜脈瓣，同時小腿腓腸肌的通暢，減輕了小腿腓腸肌的水腫，儘可能避免了小腿泵功能的衰退，這就是手術取栓的遠期療效優於藥物溶栓的原因。取栓時機是發病後48～72小時，個別嚴重病人發病7天乃至10天內也可以取栓。取栓時間越早效果越好。術後患肢抬高20cm，足背曲運動20次/分。在取栓術後第2天抗凝達標後病人下肢腫脹明顯減輕，在術後第3～6天左右病人患肢與健肢周徑差<0.5cm，術後一周病人可離床活動，術後可進行手法按摩^［8］及迅序壓力治療。

3.5遠期療效：T組下肢水腫為10%較C組（76.6%）明顯減少，差異具有顯著性(P<0.05)，色素沉著、慢性潰瘍發生率較C組略有減少，但差異無顯著性(P>0.05)；T組深靜脈通暢率為86.6%，C組深靜脈通暢率為23.3％，差異具有顯著性(P<0.01)。雖然下肢色素沉著、慢性潰瘍發生率兩組無顯著性差異，可能與我們隨訪時間較短有關，深靜脈通暢率明顯增高實實在在地說明創雜交技術確實對瓣膜損害小，遠期療效滿意，可大大提高病人的生存質量