「剖」還是「順」瘢痕子宮能否經陰分娩？

幾乎所有的產科醫生都會有一個問題：瘢痕子宮患者陰道試產是否安全？

有的人心中有著自己的答案，有的人卻仍然迷茫。

目前，國內二胎政策的逐漸開放，而相關指南文獻的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。

事實上，無論是擇期再次剖宮產還是瘢痕子宮陰道試產（VBAV）都有危險。

陰道試產失敗可能與母親嚴重併發症相關，子宮破裂、子宮切除、手術損傷、母親感染和輸血的幾率都有所增加。

子宮破裂一旦發生對母兒的生命安全將會是巨大的威脅。

除此之外新生兒併發症率也相應升高。

但是，多次剖宮產對母親也有危險，包括胎盤前置和胎盤植入的發病率都會升高。

既然「剖」和「順」都有風險，那麼該如何選擇呢？

什麼情況下可以經陰分娩？

根據美國 ACOG 剖宮產後陰道分娩指南，瘢痕子宮的患者經陰道分娩的適應證如下：

1. 前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。術中無切口撕裂，術後切口癒合佳，無感染。

2. 本次妊娠距前次剖宮產 2 年或 2 年以上。

3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達 2～4 mm 以上，無薄弱區。

4. 無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。

5. 陰道試產前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重小於 4000 g。

6. 前次剖宮產指征不復存在，又未出現新的剖宮產指征。

7. 無嚴重的妊娠併發症，無其他不適於陰道分娩的內外科合併症。

8. 試產過程中產程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內測量檢查正常。

9. 胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。

10. 有較好的醫療監護設備，醫師可隨時到場監護分娩，能立即麻醉，急診剖宮產手術人員可隨時到場，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。

再次妊娠能否陰道試產的影響因素

據臨床相關病例研究顯示，曾有 1 次剖宮產史的產婦行陰道試產時，陰道分娩的成功率是 60%～80%。

對 VBAC 成功率有不良影響的因素有：年齡、宮頸評分情況、剖宮產前後有無陰道分娩史、前次手術指征。

除此之外，孕婦及家屬的態度、產科醫生的態度、醫療機構及醫療資源都可能對成功率產生影響。

目前尚無一種完全可靠的方法來預測哪些病人可能試產成功。瘢痕子宮評分法，可以幫我們作為一個輔助判斷。

根據此表我們可以看出，評分越高者，尤其是 ≥ 8 分者，瘢痕子宮陰道試產成功率就愈高，反之愈低。

陰道試產，需要進行哪些檢查？

剖宮產後再次妊娠孕婦應作為高危妊娠管理。產前準確的測量骨盆及進行必要的輔助檢查，了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱的因素。

孕 37 周：根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；並向家屬和孕婦說明利弊。

孕 36-38 周：超聲評價妊娠期子宮瘢痕的癒合情況：

根據超聲從膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離（F-B）及子宮肌層情況，即從膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離（F-B）。結果可分為以下幾種：

F-B＞ 3 mm，此處肌壁均勻一致，則可認為作傷口癒合良好；

F-B＜ 3 mm,，此處肌壁菲薄，可認為傷口癒合欠佳；

F-B 間距極薄，肌層缺如，可能見到一層不平的線條狀膜，結締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。

但不同文獻對於測定的妊娠晚期子宮下段的厚度的臨界值存在很大的差異；

綜合文獻報道，目前認為，子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為 2.0～3.5 mm 和 1.4～2.0 mm。

而一旦發現子宮下段瘢痕出現缺陷，或下段厚薄不均，子宮下段局部失去肌纖維結構或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應考慮先兆子宮破裂，禁止試產。

經陰分娩時需要注意什麼？

第一產程：密切觀察宮縮的情況，隨時評估產程進展的情況，原則上不建議進行臨床干預，但需要注意更加關注產婦的精神因素；

必要時可嚴密觀察下使用硬膜外麻醉鎮痛。因為瘢痕子宮陰道分娩並不是硬膜外麻醉的禁忌證，硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。

第二產程：因為胎心異常可以是子宮破裂的唯一表現，所以全程需進行胎心監護。

考慮瘢痕子宮陰道試產者產程長與導致子宮破裂風險增加有關，因此應盡量縮短第二產程；

分娩的體位可以採取自由體位。VBAC 產婦胎兒分娩機制與正常陰道分娩並無不同。

會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免時可行會陰切開術。

是否需要陰道助產沒有絕對指征，當胎頭銜接並且宮頸完全擴張時，根據 ACOG 婦產科臨床處理指南有以下適應證者可以陰道助產：

1. 第二產程延長，初產婦有區域阻滯麻醉者 3 小時無進展，或無區域阻滯麻醉者 2 小時無進展；

經產婦有區域阻滯麻醉者 2 小時產程無進展，或無區域阻滯麻醉者 1 小時產程無進展。

2. 疑直接或潛在的胎兒受損。

3. 因產婦原因需要縮短第二產程。

第三產程：積極預防產後出血；有些醫師認為胎盤娩出後常規行宮腔檢查並記錄子宮切口瘢痕的完整性，有些醫師認為這種探查沒有必要，除非有子宮破裂的徵象。

但產後需密切觀察產婦的一般情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復。

經陰分娩的結局怎麼樣？

有關資料顯示，瘢痕子宮陰道試產的母兒結局：瘢痕子宮陰道試產的子宮切除率為 0.3‰，導致孕產婦死亡的病例是罕見的。

新生兒低 Apgar 評分率為 3‰～4‰，圍產兒病死率＜ 2%，總的新生兒顱內出血或新生兒死亡率為 1‰～2‰，自然臨產者的子宮破裂率為 0.5%，引產者的子宮破裂率可增加 2～3 倍。

所以說瘢痕子宮陰道試產是有一定的風險的，對於這種風險我們需要進行正確的評估，既不過分的放大風險，也不能對風險毫無預計或評估不夠充分。