轉移性小腸腫瘤臨床治療及禁忌

轉移性小腸腫瘤，英文名：metastatic intestinal tumor ，轉移性小腸腫瘤臨床罕見，常發生於惡性腫瘤晚期或廣泛轉移者，尤其是來源於其他消化道惡性腫瘤者。

腸道結構圖小腸轉移瘤的原發病灶可來源於宮頸癌，惡性黑色素瘤、大腸癌、卵巢癌、腎癌、胃癌、肺癌及皮膚癌等。

轉移灶多見於迴腸，尤其是末端迴腸，其次為空腸，十二指腸較少見。可單發(如腺癌)也可多發(如惡性黑色素瘤)，而鱗癌兩者均可見到 轉移灶大小為0.5～12cm，平均3～5cm，腫物侵及腸壁，表面潰瘍，中央壞死致急、慢性穿孔；或因狹窄、套疊、扭轉、粘連、浸潤等而致腸梗阻，區域淋巴結40%受累。組織學分類以腺癌及鱗癌居多，其次為惡性黑色素瘤。

發病機制：

惡性腫瘤可通過血行、淋巴、腹腔內種植侵犯小腸。尤以血行和腹腔內種植更常見。惡性黑色素瘤常經血運轉移，鱗癌及腺癌多經淋巴轉移。

1.血行轉移 Hayes強調椎靜脈途徑 此靜脈無瓣膜，與腎靜脈，門靜脈及周圍循環溝通，腹壓增加使癌栓釋出，經肺、門脈或腔靜脈進入循環 以黑色素瘤和肺癌常見，其次是結腸癌 其他胃腸道癌、卵巢癌、宮頸癌和乳腺癌等。

轉移性小腸腫瘤

2.淋巴轉移 腹腔臟器惡性腫瘤的淋巴轉移 常按解剖部位分布。右半結腸的淋巴管均匯人腸系膜上組淋巴結，與十二指腸水平段的上緣關係密切，所以，右半結腸惡性病變若發生淋巴轉移， 常使十二指腸水平段上緣出現轉移灶。左半結腸淋巴管大部分引流入腸系膜下組淋巴結，與十二指腸升部關係密切 所以，來自左半結腸惡性病變的淋巴轉移，可使十二指腸升部或十二指腸空腸曲出現結節樣壓跡。淋巴轉移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。

3.種植轉移 種植轉移包括手術後種植，男性多來自胃腸道，女性則來自卵巢惡性腫瘤。

流行病學：

Castro綜合轉移性小腸腫瘤101例中，僅佔25.7%，Farmer報道87例也僅16%符合。日本惡性腫瘤11892例屍檢，發生腸轉移者10.6% 。此症女性多見，好發於50歲左右，自發生原發灶至出現小腸轉移要經1～10年，平均4.4年。

轉移性小腸腫瘤原發灶多已被手術切除或經治療得以控制，但也可隱匿存在而與轉移灶同時被發現。起病多突然發作，臨床癥狀多呈部分性腸梗阻，直至完全性腸梗阻。一般急性者多為完全性腸梗阻或穿孔，亞急性者常為出血、慢性者多系部分性腸梗阻。

1.腹痛 是最常見的癥狀，約80%的病人可有不同程度的腹痛，是就診的主要原因之一。腹痛多位於中下腹部及臍周，亦可見於上腹部。腹痛初為鈍痛，隱痛或脹痛，餐後加重，常伴有腸鳴。隨著病變發展，至晚期因腫瘤浸潤腸管至完全堵塞、腸套疊、腸扭轉而導致完全性腸梗阻，病人出現持續性劇烈絞痛，陣發性加重，並出現腹脹、噁心嘔吐、停止肛門排氣排便等，常需急診手術解除梗阻。

2.腸梗阻 是常見的併發症之一。初起時因腫瘤浸潤腸管或腸管受壓，引起腸腔狹窄，表現為慢性不全性腸梗阻。病期較長時，病人自已能看到起伏的胃腸型及蠕動波，有時自覺有時聚時散的腸塊在腹內遊動 並有竄氣感。腸梗阻與腫瘤浸潤生長方式有關：腫瘤沿腸管橫軸浸潤生長，呈現環形狹窄，使腸管縮小、狹窄而發生腸梗阻 梗阻癥狀多不易緩解；腫瘤浸潤腸管及腸外網膜、系膜、淋巴結而粘連形成腫塊 引起粘連性腸梗阻；瘤體套入腸管，造成腸套疊，若套疊瘤體複位，梗阻癥狀可減輕或緩解。

3.腹瀉 約1/3的病人有腹瀉癥狀，由於腸道受到刺激或廣泛小腸受累引起吸收不良所致，發病之初，大便呈糊狀，1天4～5次，無明顯黏液及膿血，隨著病情發展，大便次數增加，黏液增多。

4.出血 較常見 一般表現為大便潛血陽性，較大量出血時方可見黑便、柏油樣便。出血原因主要是由於腫瘤表面糜爛、潰瘍、壞死所致。

5.腹部腫塊 臨床上約有1/3的病人可觸及腹部腫塊，大小不一，小者有數厘米，大者有10餘厘米，形態多不規則 有結節感，輕度壓痛，在發病的初期腫塊可推動，隨著病情發展，活動度逐漸減小，最後完全固定。

6.腸穿孔和腹膜炎 多在腸梗阻的基礎上發展為腸穿孔 部分由於腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。急性穿孔可引起瀰漫性腹膜炎，病死率極高；慢性者可發生腸袢間粘連，膿腫，腸瘺等。

7.消化道癥狀 有時小腸腫瘤要引起類似潰瘍病的上腹部不適和疼痛，同時伴有噁心、腹脹和消化不良等現象；有噁心及嘔吐者約佔半數，而便秘者亦屬常見。此外，不少患者可有腹瀉，以惡性淋巴瘤者為多見。其主要原因有：小腸惡性腫瘤中合併慢性潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、非熱帶脂肪瀉等：腸系膜被腫瘤浸潤增厚，可影響脂肪吸收而發生脂肪瀉；空腸粘膜絨毛萎縮致吸收障礙；小腸腫瘤與結腸直腸形成瘺等。

8.發熱 可以是小腸惡性淋巴瘤的第一個證候，其次以平滑肌肉瘤較多見，而癌症較少見。熱型不規則。發熱的原因部分是由於腫瘤中心壞死、潰破感染、或穿孔後引起腹膜炎或膿腫所致。

9.消瘦和體重減輕 多見於惡性腫瘤患者。常與食慾減退、消化不良、腹瀉、腸梗阻、慢性失血及發熱等有關。晚期腫瘤患者可出現惡病質。

10.其他 有時因腫瘤累及腸系膜根部淋巴結，可壓迫靜脈而發生下肢浮腫；也可因腹膜的累及和營養障礙而有腹水癥狀；腫瘤病大出血時可致休克；腫瘤位於十二指腸壺腹部周圍時，可出現阻塞性黃疸或膽道感染等現象。

併發症：

1.腸梗阻 是常見的併發症之一。初起時因腫瘤浸潤腸管或腸管受壓 引起腸腔狹窄，表現為慢性不全性腸梗阻。

2.出血 較大量出血時方可見黑便、柏油樣便。

6.腸穿孔和腹膜炎 多在腸梗阻的基礎上發展為腸穿孔，部分由於腫瘤病變壞死、破潰、感染而致穿孔。

轉移性小腸腫瘤1.臨床所指轉移性小腸腫瘤之診斷標準應為。

(1)必須明確原發性惡性腫瘤之所在。(2)臨床表現提示小腸病變的癥狀和體征，如梗阻、穿孔、出血等。 (3)須經剖腹探查或特異檢查證實。(4)經組織學確定。(5)轉移性小腸腫瘤並非瀰漫性腹腔侵犯或廣泛轉移所致。(6)小腸轉移灶並非原發灶直接侵犯。

2.臨床表現。

3.實驗室及其他輔助檢查。

鑒別診斷：

1.十二指腸潰瘍 亦可出現腹痛、消化道出血、噁心、嘔吐、腹脹等癥狀，除以上表現外還可引起幽門梗阻癥狀，需與十二指腸腫瘤鑒別。藉助X線檢查、動脈造影、十二指腸鏡檢加組織學檢查當可區別，必要時需手術探查以明確診斷。

2.慢性細菌性痢疾 急性菌痢末徹底治癒可演變為慢性，亦可在慢性基礎上呈急性發作，表現為每天大便3～5次不等，可伴黏液、膿血、多有里急後重感，少數患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養陽性率較低，一般只有15%～30%，故應反覆多次培養始能發現致病菌。

實驗室檢查：

血常規檢查可示貧血，血沉可增快，大便潛血可為陽性。

其它輔助檢查：

1.X線檢查 腹部透視可見氣液平面，腹部平片還可見軟組織塊陰影。小腸氣鋇雙對比造影檢查對檢出小腸轉移瘤有較重要價值，具體表現可有：(1)局限性向心性狹窄，黏膜破壞、 皺襞消失，腸壁光滑僵硬。(2)孤立性隆起性病變，充盈缺損。 (3)潰瘍形成，不規則較大龕影，常伴有輕度狹窄和結節樣病變。 (4)瘺管形成，鋇劑外溢。(5)冰凍征，見於廣泛的腹腔轉移和惡性瀰漫性腹膜間皮瘤。 (6)多發性結節樣腸壁壓跡。可見有腸梗阻徵象，偶有氣腹。

2.B超和CT B超和CT便於發現腫瘤的大小、位置 浸潤深度及與周圍組織的關係，並可發現原發灶，腫瘤直徑大於2cm即可顯示。口服造影劑做CT掃描，可顯示腸腔不規則、破壞、龕影和竇道等，並可清楚顯示腸外轉移灶及淋巴結轉移。

3.選擇性腸系膜動脈造影 對於診斷小腸轉移性腫瘤頗有幫助，對提高小腸轉移瘤的檢出率和定位診斷具有較高價值，尤其是對於腫瘤伴有出血者診斷價值更大。文獻報道該法陽性率＞90%。其表現有：(1)腫瘤浸潤和推移血管。 (2)腫瘤新生血管形成。 (3)腫瘤囊性變及壞死區為造影劑充盈，呈「湖」、「池」 或「竇」狀。(4)腫瘤包繞引起血管的狹窄和梗阻。 (5)毛細血管灌注時間延長或通透性增加，出現腫瘤染色影。 (6)動靜脈分流，靜脈早期充盈。

4.纖維內鏡檢查 對於十二指腸內轉移瘤很有幫助，近端空腸可選用小腸鏡，遠端迴腸可用結腸鏡檢查。

5.腹腔鏡檢查 可直觀發現腹腔內病變 並可取活檢確診，但系有創性檢查，費用高，臨床上少用。

人體其他部位的癌腫如已轉移至小腸，說明原發灶已屬晚期 一般多不能切除。若轉移灶為單發或較局限則可做病變腸段切除吻合術，維持消化道暢通，緩解梗阻，但系姑息性手術。如病灶廣泛或浸潤範圍大，則可作捷徑手術或造口術。必要時根據病理類型配合化療或放療，可取得一定療效。

預後：

本病預後不良，5年生存率較低。

腸癌病人禁忌飲食

（1）烈性酒、辛辣、燥熱、刺激性食物，對肛門有刺激作用，一定不能吃。（2）高脂肪飲食及低纖維食物。（3）盡量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

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