培恩青年醫生第121天 高顱壓頭痛

上一本書《疼痛診療學》已經講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學分冊。關於這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學》重複的部分，從第二章開始我們的學習。培恩E學

第三章 頭面部疼痛

第十三節 高顱壓頭痛【概述】顱內壓增高是重要的頭痛原因之一，應予充分重視。顱內壓增高是顱腔的不可變性與顱腔內容物有限的可變性之間的矛盾不可調和的結果，因此各種原因導致顱腔的變小和顱內容物的增多均可造成顱內壓增高。引起顱腔縮小的原因有：先天性狹顱畸形、顱底凹陷症、扁平顱底、顱骨骨瘤、畸形性骨炎、顱骨凹陷性骨拆等。顱腔內容物有腦實質、腦脊液和腦血流三部分組成，任一內容物的增多均會引起顱內壓增高。腦實質體積增加的原因有顱內佔位性病變和各種原因所致的腦水腫。常見的佔位性病變有腦腫瘤、顱內血腫、腦膿腫、顱內肉芽腫和各種顱內寄生蟲病。腦水腫分為血管源性水腫、細胞毒性水腫和間質性水腫。腦脊液過多的原因有先天性腦積水、Dandy-Walker綜合征、各種原因引起腦脊液循環通路受阻所致阻塞性腦積水、由於腦脊液分泌過多或吸收減少所致的交通性腦積水。此外尚有目前未明確機制的良性顱內壓增高征，隨著技術的進步此綜合征將會愈來愈少。腦血流量增加的原因有動脈性的充血、靜脈性淤血和顱內血管異常。常見的充血為高血壓腦病和各種原因所致的高碳酸血症。靜脈淤血常見於顱內靜脈竇血栓形成。顱內血管異常有顱內動脈瘤、毛細血管擴張症和顱內動靜脈畸形等。臨床表現顱內壓增高的最常見臨床表現為頭痛。高顱壓頭痛早期常呈周期性、搏動性，少數呈撕裂樣。頭痛的可為持續性，也可為陣發性的，陣發性的持續時間可數分鐘至數小時不等。頭痛的部位與病灶的部位並不一致，頭痛的程度與顱內壓也不一定成正比，頭痛的突然緩解並不代表顱高壓的緩解，例如蝶鞍內腫瘤當突破鞍隔後頭痛可突然緩解。嘔吐是高顱壓頭痛的常見伴隨癥狀，典型的為噴射樣嘔吐，最常見於成人。嬰幼兒出現頻繁嘔吐，提示第四腦室或後顱凹佔位性病變，有時也可見於腦積水或硬膜下出血。查體常可發現視乳頭水腫，但患者常無視覺癥狀，有時可出現一過性視物模糊、色覺異常。顱內壓增高如波及黃斑且出現水腫，出現中心暗點、中心視力下降。慢性高顱壓患者，可出現繼發性視神經萎縮，甚至完全失明。急性高顱壓患者可出現意識障礙，嚴重者可出現腦疝的表現，慢性顱高壓患者多無意識障礙。慢性高顱壓患者常可出現一側或雙側外展神經麻痹。此外，由於造成顱高壓的病因不同，可出現相應的臨床表現。診斷要點頭痛患者如伴有嘔吐，特別是查體發現視乳頭水腫者，應首先考慮力高顱壓頭痛。此時應進行詳細的神經系統體格檢查，必要時行神經影像學如頭顱CT、MRI和腦血管造影檢查，確定導致高顱壓的病變部位與性質。腰穿測定壓力超過200mmlH2O是確定高顱壓頭痛最可靠的方法，懷疑顱內壓增高者腰穿時，應特別注意緩慢放液，防止腦疝的形成。對良性顱內壓增高的診斷，必須通過充分的體格檢查、輔助檢查和隨訪觀察排除其他引起高顱壓的原因後方可考慮。國際頭痛學會制定的良性高顱壓的診斷標準為：1．患者須符合以下標準：(1)腰穿測定或硬膜外或腦室內壓力監測顱內壓超過200mmH20。(2)除視乳頭水腫和可能的展神經麻痹外，其他神經系統檢查均正常。(3)神經影像學檢查無佔位性病變和腦室擴大。(4)腦脊液白細胞數正常、蛋白質濃度正常或偏低。(5)無顱內靜脈竇血栓形成的臨床及神經影像學證據。2．頭痛的程度和頻率隨顱內壓變化而變化，間隔在後24小時以內。治療方案及原則高顱壓頭痛治療的關鍵在於明確其病因後，治療其原發病。對症治療應根據患者的具體情況進行脫水治療，脫水可採用靜脈點滴甘露醇、甘油果糖和口服甘油鹽水等滲透脫水劑。口服或靜脈注射利尿劑，皮質類固醇也可減輕水腫從而達到降低顱內壓的目的，白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓有助於脫水作用的維持。對於急性高顱壓患者為防止腦疝的形成，可進行外科手術如顳板下減壓術等治療。對腦積水患者可進行腦室分流術或腦室鏡下造瘺術。良性高顱壓患者的治療除上述降顱壓治療外，還包括口服醋氮醯胺（乙醯唑胺）降低腦脊液的生成、控制飲食降低體重。如視力進行性下降者，可短時間應用皮質類固醇，也可進行視神經鞘開窗術，以達到挽救視力的目的。疼痛學習群1、2群均已滿員感興趣的夥伴可添加管理員入學習群3對疼痛事業有見解，熱衷公益疼痛事業的夥伴請聯繫管理員

1天學習1小時1季度完成1本書堅持學習1年
推薦閱讀：