赴美國麻省總醫院「取經」

2012年5月到8月，在北京協和醫院「百人計劃」項目資助下，有幸到美國麻省總醫院(Massachusetts General Hospital，MGH)學習。學習結束後，我深感：雖然中國和美國是不同的國度，經濟發展水平、管理體制等國情不一樣，但以病人為中心和以員工為本的理念卻是相同的，麻省總醫院的很多做法值得我們借鑒參考。

麻省總醫院(MGH)簡介

麻省總醫院是哈佛大學醫學院的教學醫院，與約翰·霍普金斯醫院、梅奧診所一樣，都是全美最負盛名的醫院。麻省總醫院在全美最佳醫院排行榜中一般排在第二位，在2012-2013年一度躍升全美第一。值得指出的是，麻省總醫院在NIH科研經費資助方面連續十幾年全美排名第一，也是Magnet認證醫院(全美只有5%-7%的醫院獲得Magnet認證，獲得Magnet認證表明質量和服務水平很好，病人滿意度很高)。

除了同行、病人的認可外，員工對醫院的滿意度也很高。麻省總醫院特別自豪的一點是，她是全美唯一一家沒有工會組織的醫院，因為員工對醫院很滿意，不需要成立工會組織為他們的福利待遇進行談判。此外，她還被評為科學家最佳工作地點。

麻省總醫院為醫學發展作出了重要貢獻：1846年首次將乙醚用於麻醉，開創了人類無痛手術史;此後，誕生了世界上第一台X光機、世界上第一個社會工作部;麻省總醫院的科學家或曾經在此工作的科學家中共有9人獲得諾貝爾獎。

規模方面，麻省總醫院共有927張床位，平均住院日只有5.89日，國內三級甲等醫院的平均住院日一般10天左右，其工作效率值得國內醫院學習。2011年門急診量共1440548人次，出院47243人次，手術40552人次。

人員方面，麻省總醫院共有員工23173人，其中醫生2126人，佔9%;護士4279人，佔19%;管理人員共1382人，佔6%。值得注意的是，其管理輔助人員有3279人，佔14%，主要為秘書，各個科室和許多醫生都配備秘書，輔助完成日常管理工作，以提高工作效率。此外，專職科研人員有2300人，如果再加上科研Fellow和臨床科研人員，科研人員將近6000多人。其餘9000多人則包括信息、藥劑、培訓的住院醫生等。

財務方面，2011年醫院收入將近30億美金，其中含八億美金的科研收入。支出約28億美金。與國內醫院不同的是，第一，它只有極少的藥品收入和支出;第二，員工薪金支出佔總支出的42%左右。

MGH的成功之道

每次當我問起麻省總醫院的成功之道，他們總會回答：醫院文化。MGH的醫院文化體現在四個方面：第一，Mission(宗旨)：一切以病人為中心，為病人提供最高水準服務，通過科研教學提升醫療水平;第二，Vision(願景)：成為美國衛生行業質量和安全的領導者;第三，Credo(信條)：病人是醫院的中心，員工是醫院的最大資產，工作上要追求卓越，團隊溝通非常重要，要分享自己的成功與失敗;第四，Boundaries(戒條)：不粗魯待人，不違反制度，不同流合污，不泄露隱私。總之，麻省總醫院的文化可歸結為：人本、卓越、團隊、和諧。

這讓我想起《向世界上最好的醫院學管理》一書。書里總結了梅奧診所的成功經驗：病人至上、團隊醫療(各類人員如何協作配合)、目的地醫療(如何給病人提供最優質快捷的服務)。另一本書《基業長青》認為，最成功的企業都有自己的核心思想，有自己的文化，以及一個促進他們不斷進步的機制。可見，成功的醫院在很多方面是相同的。

為了讓我取到「真經」，醫院將我安排在人力資源處和病人服務部學習。因為，在他們看來，招聘世界上最優秀的人並讓他們快樂地工作，給病人提供最好的服務並讓他們滿意，這兩點是麻省總醫院成功之路。美國是一個競爭、透明的人才市場，僅憑招聘手段和技巧，是不可能招聘到優秀人才的。只有醫院讓員工很滿意，有良好的聲譽，才能將優秀人才源源不斷地吸引而至。有了優秀的人才，醫院的技術水平、服務質量才會提升，才能做到讓病人滿意，所以「員工幸福」和「病人滿意」這兩點是相輔相成的。

如何讓員工幸福?

第一，要有好的領導。麻省總醫院認為，一位員工能否快樂工作，他的直接領導特別重要。直接領導可以是科主任，也可是實驗室主任、PI等等，他應該尊重、公正公平地對待每一位員工。麻省總醫院有一個領導力模型，總共32個模塊，包括人員管理、流程管理、溝通管理、財務管理、領導力等方面的內容，每位管理者都要參加這樣的培訓。到了年終對各級領導進行考核時，跟員工相關的有三個指標，即本部門員工的滿意度、離職率和多元化(如：有無種族歧視)。

第二，要有好的同事。員工要快樂地工作，除了好的上級外，還要有好的同事。麻省總醫院提倡，同事之間要互相尊重，互相幫助，互相協作。這些在醫院的Credo(信條)和Boundaries(戒條)中都有體現。他們的年終考核表不是考核科研成果、手術量等，而是把醫院的Credo(信條)和Boundaries(戒條)逐條分解，比如你是否做到以病人為中心、對同事是否尊重、團隊協作情況、工作上是否追求卓越等，然後按五分制打分，評定你的等次。《向世界上最好的醫院學管理》表達了同樣的觀念：「價值觀若沒有融入組織的運營、政策和資源配置之中，那它僅僅就是一句口號而已」。

第三，要有好的前途。要讓員工有一個好的發展前景。麻省總醫院設有職業發展中心，包括三個辦公室：臨床職業發展辦公室、科研人員發展辦公室和女性發展辦公室。這些辦公室除了提供各類培訓，還執行Annual?Career Conference(ACC，即年度職業發展會議制度)，即每年年底直接上級跟員工溝通，談部門發展目標，談員工個人成長目標，並幫助尋求兩者的契合點，在此基礎上雙方共同商定員工下年度和整個職業生涯的發展目標。不僅如此，上級還會根據員工的職業發展需要，給予員工個性化支持。這就是一個目標管理系統，把醫院目標、科室目標和個人目標有機統一起來，員工實現個人目標的同時也驅動了醫院目標的實現。這與我院領導說過的一句話有異曲同工之妙：「一個好的醫院不是大發動機帶動小發動機，而是大發動機和小發動機一起發動」，通過ACC制度把員工變成一個個自己發動的小發動機，而不是一級盯著一級干，通過大發動機驅動小發動機。此外，MGH還給員工提供完善的導師制度(Mentorship)，豐富的培訓資源，以幫助員工更好地成長。

第四，要有好的服務。醫院還要給員工提供好的服務。MGH有三點值得國內同行借鑒：其一，科室管理架構。MGH每個科室除了科主任(Chief)，負責醫教研和學科建設外，還設有行政主任(Executive director)，行政主任大多從哈佛、耶魯等名校的管理學專業畢業，在醫院人事、財務、運營等部門輪轉後，到科室負責科室發展戰略、財務、人事、運營等工作，一則體現了專業化管理和精細化管理，二則把科主任從繁雜的行政事務中解放出來。其預算管理的精細化程度令人驚訝，醫院所有工作都是按照預算執行，每一分錢的進出都非常清楚。起初以為，如果照此工作，財務部門起碼應該有幾百人，拜訪財務處後才發現其實只有9人。因為科室層面已經把財務預算做得很細了，醫院財務部門只需匯總即可。總之，科主任主要負責學術方面的事務，而跟行政相關的事情，一般由行政主任負責。在學習期間，我目睹了美國聯合委員會(Joint?Commission)對MGH數年一次的檢查。檢查過程非常嚴格，檢查人員採用追蹤調查法，在病房隨便挑一個病人，查完醫療質量後，再查接觸過病人的各類人員，檢查相關人員是否具有資質、培訓情況等等，再按照病人費用的情況順著查醫院財務。如查出了較為嚴重的問題，檢查組可以責令醫院關門。諸如此類十分重要的迎評工作，都主要由行政主任負責。當然，國內也曾探討過學科帶頭人與行政管理分離的問題。其二，職能部門人員的Generalist(通才)模式。在人力資源部學習時，我發現麻省總醫院實行的是Human?Resource Generalist模式,比如內科跟人力資源相關的一切事務，如：崗位設置、招聘、薪酬、考核等，都由人力資源處一位generalist負責。這點不同於國內醫院，如果要去人力資源處溝通相關事項，每次不同的項目都要找不同的人。其三，員工幫助項目(Employee?Assistance Program，EAP)。這個項目是免費的、保密的，幫助員工平衡工作和生活，為員工創造良好環境，使其全身心投入工作。如果員工家裡有困難，同事相處不好，工作上有壓力，員工可以給項目辦公室打電話，辦公室就會幫助員工尋找社會資源，比如找心理諮詢師。有意思的是，2011-2012年員工尋求幫助最多的不是心理減壓問題，而是財政問題。

第五，要有好的認可。醫院通過各種方式，感謝和回報員工卓越的工作，增強員工的自豪感。許多員工辦公桌上都有院長簽名的獎狀。醫院還會定期舉辦聚餐會，邀請為醫院工作滿一定年限的員工聚會，感謝他們為醫院的辛勤付出。

如何讓病人滿意?

麻省總醫院是如何踐行「以病人為中心」的理念呢?有四個方面值得借鑒：

第一，注重全面服務

現代醫學模式已由生物醫學模式變成生物-心理-社會醫學模式，麻省總醫院除了給病人軀體提供治療外，還會給病人提供心理、社會、精神等各方面的支持和服務。醫生、護士、治療師、營養師、藥師、社會工作者、牧師組成一個團隊，為病人提供全面全方面的服務。醫護人員等提供生理治療，而社會工作者對他們予以心理或社會幹預，從而提高治療效果。令MGH自豪的是，他們是世界上首先引入社會工作者的醫院。1905年，卡波特(Cabot)醫生意識到整體醫療理念和社會、心理因素對健康的影響，專門招聘社會工作者對病人提供心理社會救助。除了社會工作者外，醫院還有牧師團隊，滿足病人的精神安撫需求。當病人打電話求助或臨終前，牧師就會來到病人床前服務。

注重營造溫馨環境，給予人文關懷。在MGH醫院病房裡，可以直接可以看到美麗的查爾斯河。走進醫院，電梯走廊處處寫著「請尊重病人的隱私」。值得一提的是，在腫瘤病房外有一道希望之牆(Wall of?hope)。牆上貼滿了病人如何與腫瘤抗爭的成功故事。新病人一入院，看到這些故事，就會感到自己並非孤軍奮戰，而是充滿了生的希望。此外，牆頂上還懸掛著各色小旗，上面寫著親人的祝福話語，比如「you survive today，you survive tomorrow」。通過這些方式，病人獲得了戰勝疾病的精神力量。

第二，注重系統改進

1999年，美國出了一本書《To Error Is Human》(犯錯是人的天性)。書中列舉了一個事實，美國每年因為醫療差錯和可預防的人為差錯導致98000人死亡，相當於每天有一架波音747飛機墜毀。該書的最後結論是，是人就會犯錯誤，犯錯是人的天性。改進系統，建立一個做對事容易、做錯事很難的系統才是根本的解決之策。為此，需要建立一種沒有責備的文化，鼓勵人們公開錯誤，鼓勵不良事件上報，只有這樣，才能不斷地發現系統中存在的問題，持續改進系統，提高安全水平。比如有個護士發錯了葯，除了批評教育之外，更重要的是弄清以下幾個問題：第一，是不是這兩種葯外形太相近而容易混淆?是否可以用不同顏色加以區分?第二，護士上崗之前接受過嚴格培訓了嗎?第三，護士是太忙而導致亂中出錯嗎?護士人力配備夠嗎?第四，這名護士家裡最近發生什麼事了嗎?是否需要社會工作者或者員工幫助項目辦公室的支持?通過這些分析，可有效地改進系統。

改進系統意味著兩個方面：改進結構和改進流程。改進結構，比如上面已經提到的，改進科室管理架構的將科主任從行政事務中解放出來，設立社會工作者提升對病人的服務水平等等。改進流程，比如，手術安全核對制度、各種Checklist等。哈佛醫學院阿圖·葛文德(AtulGawande)醫生在《清單革命》一書中提出，只要是人都會犯錯誤，錯誤分為「無知之錯」和「無能之錯」。人在哪些情況下容易犯「無能之錯」?他提出三點原因：記憶力不完整、注意力不集中和有意疏忽。阿圖·葛文德醫生作為世界衛生組織全球病患安全挑戰項目負責人設計出手術安全核對錶，並推廣至全球很多國家地區，使病人術後死亡率由1.5%下降到0.7%，病人嚴重合併症發生率由11%下降至7%。同樣，約翰·霍普金斯醫院Peter Pronovost教授設計出中心靜脈插管的Checklist，使約翰·霍普金斯醫院病人中心靜脈導管感染率由11%下降到半年後的零。

重視人員培訓。麻省總醫院特別注重人員培訓，他們的理念是：堅決不把一個毛坯零件放到流水線上去，所有人必須培訓合格才能上崗。在培訓中，他們不僅有手術、插管、腹腔鏡、胃鏡等各種各樣的模擬訓練，他們還特別注重團隊培訓，不僅培訓醫學知識和技能，還培訓團隊精神、角色定位、人員溝通，這些都值得我們借鑒。

充分利用現代技術，避免人為錯誤。如採用EMAPPS藥品管理系統。只有病人、藥品、醫生的三者的條碼一致了，藥品才能發放出來。

第三，注重團隊合作

其一，診療團隊中，除了醫生、護士等醫務人員外，還會把病人家屬和病人納入團隊。對病人執行ICE原則，I即Idea，病人對這個病怎麼看，C指Concern，病人擔心什麼，E指Expectation,病人的期望值是什麼;其二，以通科病房為主，專科病房為輔。有時候，專科診療容易出現「只見樹木、不見森林」的問題。而很多疾病往往涉及多科問題，例如糖尿病會涉及內分泌、眼科、腎臟等六個專科。以通科病房為主則可以站在整體和系統的角度對病人進行診治。其三，MGH設有五個疾病中心，包括消化病中心、心血管病中心、癌症中心等，通過這樣的平台設置，促使內、外、影像等多科醫師加強協作。

第四，注重臨床科研

麻省總醫院特別注重臨床科研，臨床與科研相互促進。醫院6000人左右的科研隊伍中，除了2000多位專職科研人員外，還有2000多位Research Fellow。另外還有1500位臨床--科學家隊伍，他們既做臨床工作，又做科研工作，是臨床與基礎的橋樑，他們發現臨床問題，然後與基礎人員溝通合作開展研究，最後將研究成果運用於臨床。麻省總醫院約有10萬平方米的科研空間。

科研費用核算十分精細。比如某位科學家得到1大筆基金，他可以雇很多科研人員，租很大的實驗室，這些費用都從科研經費中列支，而一旦沒錢了，就不得不交還空間、解僱人員、縮減開支。他們的薪酬計算非常細緻，每位技術員的薪酬都是按所參與項目的工作量比例下發。

科研上也特別注重多科合作。科研與臨床合作，醫學與工學合作。數年前，麻省總醫院對整個科研組織機構進行了調整，將原來以器官系統分工的研究中心改為主題研究中心，比如生物信息學研究中心，這樣，不僅臨床和基礎的科學家能參與進來，工學、信息學、材料學的專家也會參與進來。2012年7月MGH的院報上的一則新聞報道：一位全身癱瘓、不能說話的病人，醫院給他裝上了頭罩和機械臂，一旦病人想喝水，機械臂就會送水過來，這就是MGH生物信息學中心的多學科專家協作的成果。

科研激勵機制比較完善。在麻省總醫院，不單以發表文章為指標考核激勵員工，如果員工科研做得好照樣收入高。比如，有一種治療類風濕的葯，賣給藥廠獲得2億美金的報酬。他們會如此進行分配：PI、研究團隊、所在科室和醫院各佔四分之一。

積極尋求外部資源

麻省總醫院通過其良好的聲譽，不斷拓寬渠道，獲取外部資源，獲得良性發展。醫院設有120多人的隊伍，專門負責籌措捐款，每年能爭取到2億多美金的捐款。對於捐款人，醫院也有激勵機制，如果捐得多蓋了大樓，大樓將會以他的名字命名。如果捐的少，醫院某會議室也可以他的名字命名。

最後，分享一個小故事。麻省總醫院護理系統每年都會評選一個叫Ben的獎項。Ben是一個小孩，1986年7月在麻省總醫院不幸去世，壽命只有一個月。由於小孩連著轉了四個病房，其父母對醫院服務的連續性不是很滿意，於是在醫院設立了一個Ben Award，以此促進醫院改善服務，並紀念他的兒子。獎金額並不多，只有500美金，頒發給病人滿意度最高的護士。頒獎當天，Ben的父母都會從外地趕到醫院頒獎，拿到獎的護士也會帶上家人一起領獎，無論是頒獎者還是領獎者都十分激動，淚留滿面。這件事讓我頗為感慨，一方面，感慨於他們良好的醫患關係，這件事如果發生在國內，可能是一番刀光劍影，近期媒體就報導了一系列惡性傷醫事件，但在這裡卻變成了一個溫馨的故事。另一方面，我也深深感慨於父母對子女恆久的愛，二十七年如一日，我相信只要小孩父母在世，這個獎項還將繼續評選下去。

最後，衷心感謝醫院給我這個寶貴的學習機會，不僅讓我拓展了視野，接受不同文化和理念的激蕩，更深刻感受到協和在海外的影響力。我第一次參加MGH院長辦公會時，MGH院長一聽說我來自北京協和醫院，立刻說：「那是中國最好的醫院」。MGH分管人事的資深副院長每周會抽出一個小時跟我見面，與我溝通本周學到了什麼，下周還想學什麼。因為他們不想讓我回國告訴協和的同事，MGH沒什麼可學的。在我離開之時，MGH專門舉辦了告別午餐會，有三位副院長到場道別。我想，這一切都因為我代表的是協和。