火神派資料彙編（十四） - 任之堂主人的日誌 - 網易博客

章次公先生運用附子的學術淵源與臨證經驗

章次公（1903—1959），江蘇丹徒人，現代著名中醫學家。著有《藥物學》等書和論文多篇。1999年其門人將章次公遺著和醫案彙編成《章次公醫術經驗集》一書。筆者在認真學習此書過程中，發現章氏在許多疾病中都應用附子，能發皇古義，融會新知，頗具膽識資料來源 :醫 學 教 育網 。如能對此作一系統研究，將有益於現代中醫臨床，故不揣淺陋作探析如下。

1.一般情況

《章次公醫術經驗集》共收錄醫案726則，診次1047次，其中運用附子的醫案有144則，177診次，分別佔19.8%和16.9%。醫案分內、婦、兒、外，四科共設56個門類，而附子涉及四科34個門類，佔59.6%。通過上述統計可以看出章氏運用附子涉及病種之廣。

2.學術淵源

章氏曾言：「為醫者，仲景之書固不可不讀，而於歷代各家醫集，晚近中外科技書籍，以及其他小說筆記之類，凡有關醫道者，胥應瀏覽。識見廣邃，而後臨床辨證論治，自可左右逢源，得心應手。」（416頁）筆者以為章氏之所以善用附子正是與他廣涉群書，發皇古義，旁及西學，融匯新知的治學精神分不開的。

2.1仲景之書

若論古代醫家中善用附子者，當首推張仲景。《傷寒論》、《金匱要略》兩書分別有方劑114、205首，而用附子的方劑分別有23、26首，且幾乎涉及附子各方面的效用。章氏師從經方大家曹穎甫先生，對仲景之書有深入的研究。章案中頗多運用經方而獲效者，而麻黃附子細辛湯、四逆湯、桂枝加附子湯、黃土湯、桂枝芍藥知母湯、真武湯、附子粳米湯、腎氣丸、大黃附子湯、烏梅丸、薏苡附子敗醬散等含附子的方劑均可在醫案中見到。更有在案語中明確說明是師法仲景的。如兒科泄痢門李大弟案，按語云：「仲景烏梅丸能治久痢」（381頁）。外科闌尾炎、腹膜炎門孫男案，按語云：「仲景治腸癰，用大黃牡丹皮湯治急性者，薏苡附子敗醬散治慢性者。病者為慢性者，復入當歸赤小豆湯。」（403頁）

2.2歷代各家醫集

章氏對《千金》深有研究，而該書溫脾湯為其常用之方。考《千金》溫脾湯有四首，除《千金要方·卷十八》溫脾湯系由甘草、大棗組成外，其餘三首均是溫下之方。藥物組成也大同小異，都是大黃配附子，主要適應證分別是：下見赤白，連年不止，霍亂，脾胃冷實不消；積久冷熱赤白痢；腹痛臍下絞結，繞臍不止。章氏曾在一則醫案的案語中總結千金溫脾湯的適應證為三條：「營養不良，脈沉細，一也；病後之便秘多日，二也；目的臨時通便二次者，三也。」「營養不良，脈沉細，」因章案中沒有體現，無法考察。至於第二、三條，或久病傷陽或素體脾陽不足而致便秘，故用溫脾湯振奮陽氣，攻逐冷積，如便秘門高女案（292頁）即是。而章案中更多的則是用溫脾湯治療痢疾。如痢疾門盧男案（277頁）、谷弟案（278頁）、楊男案（278頁）。章氏解釋溫脾湯溫下法的作用言簡意賅：「溫者，鎮其痛；下者，去其腸所積。」（277頁）

章氏臨證中對張景岳、馮楚瞻溫補學說亦頗有採擷。如溫熱門陳男案，感受溫邪，纏綿時日，正氣更傷，而熱不退、耳聾、譫語、脈微欲絕，「生死之關鍵系焉」。乃效法「張景岳治京師一少年，舌焦神憒，以大劑溫補回生」（165頁）。章氏對馮楚瞻之全真一氣湯應用頗多。此方由附子、人蔘、白朮、麥冬、五味子、熟地、牛膝組成，溫陽而無升浮之弊，育陰兼有化氣之功。章氏門人朱良春先生30年代曾親見乃師以此方為主治濕溫重證，獲救者眾。有時雖見高熱囈語，但病入極期，正不勝邪，毅然舍病救人，竟以此方加減而脫險（428頁）。此外，章案中還可見用此方治療登革熱合併腳氣（168頁），咯血善後（194頁），失眠兼口乾舌碎每晚渴飲（307頁），虛勞（314頁）。

2.3晚近中外科技書籍

章氏富有革新精神，不厚古薄今，勇於吸收新知。尤其對西醫學識，更是認真研索，取精為我所用，實開中西醫結合之先河。章氏對遠西和東洋醫藥書籍均有涉獵，認識到附子具有強心作用，「更悟及古人回陽之說，為恢復體溫，蓋體溫之升降，與血液之流行，關係至密。服附子後心臟不致衰竭，血液循環得以如常，肢厥膚冷者，亦因之而除矣。」（123頁）根據附子的強心作用，章氏用於濕溫病心臟衰弱（81頁），咳喘不能平卧而見鼓槌指（80頁），肺結核面浮腳腫心臟衰弱（188頁），腳氣衝心（123，233頁），心臟衰弱而腳腫（124，297頁），子腫心臟負擔太重循環障礙（363頁），崩漏瀕於休克（354頁），大崩之後急性貧血心臟亦弱（355頁），小兒熱病心臟衰弱（369頁）。

2.4小說筆記

章氏廣涉群書，博採眾方，甚至如章回小說《鏡花緣》中的一則驗方「治水瀉赤白痢方」也撮取運用。該方由川烏、杏仁、羌活、大黃、蒼朮、甘草組成，寒溫並用，蕩滌積垢，能導滯散結，止痛安中。章氏治肖男便有紅白粘液，臨圃腹痛後重，即用本方以附子易川烏，再加檳榔。方中附子、羌活取其止痛、溫通之意。（276頁）

2.5時賢經驗

章氏早年就讀於上海中醫專門學校，常見黃體仁先生於夏日以通脈四逆湯加吳萸、黃連治療吐瀉交作，肢冷脈伏之霍亂，時機未失者多具奇效。後師從曹穎甫先生，親見曹氏以整個四逆湯治癒垂斃霍亂症可五六人，生附子常用七八錢至兩許，炮姜亦五六錢，炙草最輕為四錢。章氏另一位老師國學大師章太炎先生亦精醫道，他認為霍亂治法，以四逆為主，且言生附子有強心作用。（122頁）三位老師的經驗與特點都對章氏治療熱病產生了深遠的影響。

20世紀30年代上海名醫祝味菊先生善用附子，人稱「祝附子」。他從仲景桂枝龍骨牡蠣湯悟用溫潛之法，用附子每每與磁石、龍骨、牡蠣等鎮潛葯配伍。受其影響，兒科徐小圃先生也長於應用溫葯，亦慣用溫潛法。章氏與徐氏接觸較多，並虛心向其學習，如治唐幼，受驚，入寐驚惕，因汗多而小溲少，手足不溫，就予溫潛法。並在案語中明確說明「此徐小圃先生法也」。（371頁）這種虛心好學而又不掠人之美的精神值得我們學習。

3.各病分論

如前所述，章氏用附子的醫案涉及34個門類，其病種不可不謂廣矣。現加以歸納擇要而分述如下。

3.1溫熱病

溫熱病用附子並非治療之常規，而是權變之法。因「體弱之人，而病極嚴重之溫邪，纏綿時日，正氣更傷」，「夫正氣旺盛則生，衰竭則死」，（165頁）此時「醫者當權衡其輕重緩急，不可墨守成規」，「在此驚濤駭浪之中，只有扶持正氣最為緊要」（152頁）。而「苦寒香開之葯，勢難再進」（157頁），「純用清溫開泄，禍不旋踵」（156頁）。

在此緊要關口務必辨證明確，而要點在於神色和脈象。如見面寒黃晦、脈搏細數（暑溫、濕熱門李案，157頁），面黃神萎，兩脈糊數（施案，159頁），神氣蕭然，兩脈沉細不鼓指，兩脈不整調（潘案，160頁），脈微欲絕（溫熱門陳案，165頁），面容黯淡（溫疫門金案，168頁），必須著力扶正強心，保護陽氣顧護陰液。用藥則常以附子配生地。因當此局面，常常一面津液乾涸，一面心臟衰弱，若專用附子強心，則其津液益乾涸；若專滋津液，則心臟衰弱無效，於此只有採用兩全之法，即以附子與生地同用，強心滋液，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至於涸矣。（82頁）或徑用全真一氣湯，改熟地為鮮生地。還有將全真一氣湯與紫雪丹並用，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，頗具新意。而用藥後確能收熱漸退、心臟已無問題之療效，不得不讓人佩服章氏認證之準確，投藥之膽識，配伍之巧妙，效果之優良。（159頁）

3.2痛症

章氏治痛證常用附子。

頭痛。或配伍養血祛風通絡化瘀之品，取其大辛大熱，祛表裡之沉寒，通絡脈之瘀滯，並能止痛之用。（頭痛門王案，204頁）；或配伍養陰補血之葯，用之升清陽，並且靜中有動，始能生化不息。（殷案，204頁）

痹證。痹證門共21案（包括附案一則），有13案用到附子。考其用附子的配伍方法，一是常與養血葯如當歸同用以溫養氣血，二是常與祛風散寒葯同用如配細辛以增強止痛之力，三是常與蟲類葯如蜈蚣、全蠍同用搜剔脈絡。

腰痛。治張男患坐骨神經痛，用附子溫陽散寒，配伍全蠍祛風止痛，丹皮、歸、芍活血，小金丹搜風散寒，逐瘀定痛，一診即大效。（232頁）

胃脘痛。胃寒而作痛，章氏多用附子取效。或配延胡索之行氣活血，或配杏仁泥之疏利開通、破壅降逆，或配蓽茇之溫中暖胃，或配參、術之益氣健脾，或從烏頭赤石脂丸化裁，配伍赤石脂之固胃腸止腹痛。如胃病門陳女案，二診時謂胃痛將作時，背部有不快感，《金匱》所謂「心痛徹背，背痛徹心」之症也。章氏認為此非神經痛即胃痙攣，取附子、赤石脂逐寒止痛，杏仁泥疏利開通，元胡索行氣理血，旋覆花、甘松、佛手、當歸疏利氣血。

此外，痢疾腹痛常用附子止痛；經行腹痛配麻黃溫經、艾葉暖宮、當歸活血，延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蠶沙、補骨脂溫經燥濕散寒止痛。

3.3血證

章氏認為血證若用附子「當以黃土湯方意為法」（125頁）。因為「配伍之葯如地黃、阿膠、黃芩、甘草、白朮、黃土與附子調劑」，則附子「不為禍害」。如治劉男，「用溫性止血劑，葯後血不止」，二診舍附子之辛溫而獲效。（193頁）又如治郭男溲血案，認為其病在腎，雖痛亦虛，故用附子等溫補，但三診時發現「前方用附，溲血不減，去附則其效大見」。（199頁）而治丁幼，泄瀉而後見便血，用仲景黃土湯原方去生地加党參、炮姜炭、川連，頗有效驗。（200頁）可見章氏在血證中應用附子是有其經驗教訓的。

3.4失眠

章氏曾對學生說：「根據實踐經驗，有時失眠患者，單純用養陰、安神、鎮靜藥效果不佳時，適當加入桂、附一類興奮葯，每可奏效。」（308頁）如失眠門周案、馮案，均是寧心安神、鎮靜除煩劑中加入附子（308、309頁）。而周女，時時作噦，苔白膩滿布，以往疊用滋陰安神劑無效，根據《內經》「胃不和則卧不安」之義，用半夏秫米湯加附子、肉桂溫陽，陽氣充足則濕邪自化，二劑而得安寐。（失眠門，308頁）再有姚男，頭昏，夜難安寐，口乾唇碎，夜必小便數次，口乾不可名狀，狀似熱證，但舌質淡白無華，脈象沉細無力，用全真一氣湯而獲良效。（失眠門，307頁）此二案，既說明章氏辨別疑似癥候之能，又復說明運用附子之巧。

3.5其它

它如素體陽虛感受風寒之感冒，心陽不振飲邪盤踞之胸痹，命門火衰寒邪入侵之泄瀉，脾陽不振寒濕困阻之黃疸，腎陽虧虛水氣泛濫之腫脹，章氏均用附子為主葯治之，然此皆常法不須贅述。

＊本文引用章氏醫案、遺著和門人後裔文章均出自該書，故只註明頁碼。

高輝遠妙用附子救治危急重案賞析

一代名醫高輝遠教授（1922~2002年），祖代業醫，幼承家學，後師從於著名中醫學家蒲輔周先生。行醫60餘載，醫術精湛，造詣頗深。對治急危重症，妙用附子，每能化險為夷。值此導師仙去3周年忌日，以誌紀念。特擇其治案數則於後，以窺先師治驗之一斑。

　　1.發熱案

　　某男，88歲。1983年11月20日初診。素罹多種老年疾病，突發心痹，心痛徹背，2日後出現高熱，咳嗽，痰黃而稠，體溫39℃，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。西醫診斷：急性前壁心梗伴肺部感染，採用抗生素及擴冠藥物治療。某中醫會診辨為肺熱不宣，投大劑清熱解毒苦寒之品，冀圖速效，但病情未見轉機，大便由正常變溏。高師會診後認為，患者年高不應予大劑苦寒之品，一旦中陽潰敗，恐將導致正愈傷而邪愈熾，陽愈脫，救治不及矣。彼仍未採納，以為邪去正自安。3周後，終導致五臟俱損：一致大腦神明失司，神志不清；二致心陽虛微，心力衰竭；三致肺源上絕，滿肺炎變，呼吸衰竭，被迫氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸；四致肝臟受損，出現黃疸、腹水；五致腎竭於下，尿少浮腫，尿蛋白（++++），尿素氮升高；六致脾胃中陽大傷，上不受納，下瀉不止，日大便10餘次。西醫診斷為菌群失調、偽膜性腸炎。大便培養為難辨梭狀芽孢桿菌，被迫停用全部抗生素。中西醫束手無策，患者危在旦夕。遂請高師會診，認為患者已處於正衰邪熾陽欲脫之危候，惟一辦法，急扶正氣，別無他途。予附子湯加味：川附子10g，野山參15g（另煎），白朮15g，赤芍藥15g，茯苓連皮20g，綿茵陳15g。水煎去渣濃縮成100ml，日2次鼻飼；另選上好蓮子、芡實、大米（炒黃），磨粉為糊，緩緩鼻飼。服藥4劑，病情即有轉機，冷汗止，日大便次數減少。此時某中醫針對患者的體溫、血象較前略增高，提出附子湯不宜再用。高師曰：此乃正衰有復，正邪鬥爭增強之象。堅持繼續上方1周，病情日漸改善。守上方繼用2周後，病人泄瀉止，黃疸，胸、腹水，浮腫消失，肺部感染控制，心肝腎功能漸趨恢復，體溫、血象正常，大便培養難辨梭狀芽孢桿菌轉陰，胃已能納，諸症悉平轉安。

　　此案高師立足整體，洞察全貌，詳審病機，明識有五虛：高齡體弱是一虛，素有疾病為二虛，病程較長為三虛，應用多種大量抗生素，耗其正氣乃四虛，大劑苦寒傷及中陽致五虛，終致患者正衰邪熾陽欲脫之勢。高師斷然應用仲景附子湯加味，令正氣勝而邪自退。反之若正氣再敗一分，則邪氣將進一寸。高師去偽存真，葯中病機，終始患者轉危為安。如此紛繁複雜危殆之症，驚心動魄之治跡，足見高師救誤挽治功底與膽略，堪為後學楷模。

　　2.真心痛案

某男，67歲。1989年11月17日初診。患者於昨晚餐後，左胸前區突發劇痛，伴憋悶氣短，大汗出，持續約3小時。曾含服硝酸甘油片、消心痛等葯，因癥狀未緩解，遂來院急診。患者1984年確診為「冠心病心絞痛」。測血壓13/8kpa，脈搏98次/分鐘。心電圖示：「急性前壁心肌梗死」而入院。經搶救心絞痛已緩解，血壓尚未穩定，特邀高師會診。證見患者面色蒼白，胸悶氣短，偶有心前區隱痛，口乾煩躁，汗出，皮膚濕冷，四肢欠溫，舌淡暗，苔薄欠津，脈沉細。辨證為陰陽兩傷，病勢危急，頗有厥脫之慮。當急予雙固陰陽，與西醫共同搶救。擬參附、四逆湯合生脈散加味：川附子（先煎）15g，西洋參（另煎對服）10g，麥門冬15g，五味子8g，乾薑10g，玉竹10g，煅龍牡各15g，丹參15g，玄胡10g，炙甘草8g。服3劑，血壓漸趨穩定。四肢轉溫，汗出減少，但仍胸悶氣短，心前區不適，頭暈口乾，舌質淡暗，苔薄少津，脈沉細。繼守上方改川附子10g，西洋參8g，乾薑5g。再進4劑後，精神轉好，心前區疼痛已緩解，知飢欲食，時有心悸，神疲倦怠，動則易汗。再用上方改川附子8g，西洋參6g，加黃芪15g，又服6劑，精神見好，體力明顯恢復，汗止肢溫，惟口乾，時胸悶，心悸寐差，大便偏干，心電圖示：「前壁心肌梗死恢復期」。舌淡暗，苔薄少津，脈細。改投益氣養陰，安神定志法，調治月余而安。

　　高師據其患者心梗癥狀辨屬心陽衰竭，累及心陰，頗有陰陽欲脫之勢，斯時非大劑人蔘固氣，附子回陽，不足以挽回垂危之證。加黃芪甘溫補氣，更助人蔘之力，再配乾薑溫中散寒，使參附回陽救逆之力益大；麥冬、玉竹既可養陰生津，又可防姜附燥烈之性，龍牡、五味子最善斂汗固脫；丹參、玄胡養血活血、理氣止痛；炙甘草和中益氣，有補正安中之功，全方共奏益氣回陽，堅陰固脫之功效。待陽氣漸復，陰津始生後改投益氣養陰、安神定志之劑而收功。如此施治，終始重篤之證，轉危為安，可謂得附子運用之要領矣。

　　3.黃疸案

　　某男，29歲。因急性黃疸住某醫院。患者發熱，體溫39℃以上，身目俱黃，黃色晦暗，疲乏無力，腹部脹滿，食欲不振，尿如濃茶，大便稀溏。查血小板下降，膽鹼脂酶降低，凝血酶原時間延長，肝功能及轉氨酶異常，血總膽紅質增高。西醫診斷：亞急性黃色肝萎縮。應用多種保肝藥物治療，並口服強的松（60mg/日）。某中醫會診辨證為濕熱瘀滯之陽黃，採用中藥「去黃靈」靜滴，並口服清熱解毒之中藥湯劑。中西醫結合治療20餘天無效，病情進一步惡化。請高師會診時已報病危，觀之：神志昏迷，面色晦黯，大便溏泄，日8～9次，目俱黃，色如煙熏，脈細濡無力，舌質晦黯，苔白膩而厚。高師曰：此非陽黃，乃陰黃。急宜溫陽健脾，益肝退黃，以附子理中湯加味主之。藥用吉林參（另煎）10g，川附子8g，白朮10g，炮乾薑8g，炙甘草5g，白芍10g，茵陳15g。每日1劑，水煎300ml，分2次鼻飼。3日後，病情稍見轉機，體溫略降每日大便2~3次，意識漸復。繼服10劑後，體溫正常，黃疸明顯消退，腹瀉已止，神志清楚，已能進食。守上方又服10劑，黃疸盡退，各項化驗指標基本正常。改投健脾益肝中藥10劑後出院，門診調治半載，完全康復。

　　本案前醫只觀其急性黃疸與高熱之象，無視黃色如煙熏，脈細濡無力等症，錯將陰黃辨為陽黃，用清熱解毒利濕之中藥製劑「去黃靈」靜滴，又口服清熱解毒之苦寒中藥，實乃以水濟水，葯不對症而誤治，致病情增劇。高師詳審病情，認證準確，用附子理中湯加味，溫陽以制陰毒，方葯得法，次第有方，力挽重危，化險為夷。

　　4.臌脹案

　　某男，64歲。患者罹肝硬化，糖尿病20餘年，長期以來邀請高師診治，證情尚穩定。近因腹水、遂再度住院。症見腹脹滿如箕，腹皮筋脈怒張如網狀，腹部叩診有移動性濁音，下肢浮腫，大便偏干，納差，面色黧黑，舌質暗紅，苔薄苔膩，脈弦澀。血糖在正常範圍。此為脾虛肝瘀，氣不化津，水濕泛濫，治擬健脾益氣，溫化水濕。藥用太子參10g，川附子8g，茯苓連皮20g，白朮10g，陳皮8g，炙甘草5g，白芍15g，莪術8g，茵陳15g，車前草15g，建曲10g。6劑葯後下肢仍浮腫，近日陰囊出現水腫，知水濕泛濫之勢尚未遏止，重擬健脾溫腎利水法。藥用太子參15g，川附子8g，茯苓連皮20g，澤瀉10g，豬苓10g，白朮10g，白芍10g，茵陳15g，生薑皮10g，冬瓜皮10g。連投20餘劑後，下肢浮腫退盡，腹漸柔軟，陰囊腫消復原，納谷增進，二便調，舌苔薄白，脈勢較前轉和緩。惟B超複查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥積之品，再調治月余，腹水告愈，諸症穩定出院。

　　患者肝病20餘載，腹臌如箕，青筋綻露，全身浮腫，陰囊腫大，此為臌脹難治之症。據證肝病既久，必傳其脾，脾虛不能制水，水濕逗留，五臟之病，窮必及腎。此肝脾腎三臟俱病，且兼瘀滯，可謂又難治中之難治也。高師遵仲景「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨，治肝重在健脾，兼以淡滲利水。然此陰水之患，不只脾虛失其運化之職，且腎陽亦憊，蒸化、鼓動無權，脾腎陽虛則陰邪用事。故高師於健脾方中配入附子，實釜底增薪法，投劑後果然腫勢頓挫，病入坦途。可見高師運用附子，不墨守成規，愜合適宜而巧用，亦確為妙。

邱祖萍應用附子經驗探析

江蘇省通州市痛症臨床研究所

國家中藥工程中心痛症葯臨床研究基地　(226300)　

嚴索宇　黃建琴　

　 南通市名中醫邱祖萍主任,系國家中藥工程中心兼職研究員、江蘇省痛症專業委員會副主任委員.。從醫30餘年,擅治疑難病證,筆者有幸跟師學習,對先生運用附子的經驗有所領悟,今不揣愚陋,介紹如下。

1、熱證、陽證不避,季節氣候不拘

附子辛燥大熱,功在回陽補火,散寒除濕,臨床以用於陽虛、陰寒痼冷之證為之常。而先生用附子,不避熱證、陽證,不拘寒暑季候,更不畏一個「炎」字。認為,附子溫通辛散,貴在通經行陽,善走十二經脈,寒證、陰證用之固然愈病,而熱證、陽證施用寒涼葯時,更需溫葯扶助正氣、通經行陽以開道;倘若陰虛陽浮,虛火上炎,附子尤具引陽入陰之妙。

在具體運用時,先生注重把握時機,及早投藥,以救治於未然,如對一些高熱、煩躁、神昏、脈數患者,只要見到面色蒼白,四肢欠溫,舌質淡潤胖嫩者,先生見微知著、當機立斷,急在清熱益氣養陰劑中重加參附以截斷、扭轉病情,先生常教誨後學;「熱病用參附,只有不失時機,才能力挽狂瀾,倘若優柔寡斷,待冷汗大出、四肢厥逆、脈微欲絕等陽氣脫泄之證出現,屆時病人神已不使,即置其於參附之中,亦徒然也」。

如治一陳某女性患者,全腹疼痛,噁心嘔吐,惡寒發熱已1周,某醫院血常現檢查:血紅蛋白90ｇ/Ｌ,白細胞15×109/Ｌ,中性0.90,淋巴0.10;血清澱粉酶800ｓｏｍｏｇｙｉ單位;Ｘ線檢查:腹部平片可見腸道積氣、擴張,出現「哨袢征」、結腸截斷證。擬診出血壞死型胰腺炎。經禁食、補充電解質、糾正酸鹼平衡紊亂,抗感染、抑制胰腺分泌等綜合治療,腹痛得以緩解,噁心、嘔吐亦明顯減輕,惟高熱不退,遂邀先生會診。

查體:患者意識淡漠、精神萎頓,四肢欠溫;口腔粘膜微蒼白,舌質淡有紫氣,脈細數;血壓:10.2/7.8ｋｐａ。

擬附子、生脈散於清熱解毒劑中行陽開道、振奮衰頹之陽氣:生附片10ｇ(先煎)紅人蔘10ｇ(另煎),生地黃15ｇ,肥麥冬10ｇ,濟銀花60ｇ,粉丹皮15ｇ,生甘草10ｇ。每劑2次加水煎服,3小時服1次,日服2劑。2日後四肢轉溫,體溫降至376℃,惟汗出偏多,查舌質轉淡紅,脈細偏數。續原方加生白芍15ｇ,生黃茂30ｇ,再服4劑後,體溫及精神意識均恢復正常。

2、因證因人施治,重在劑量變化

自古醫有「不傳之秘,在於量」之說,其實,患者證情各有不同,體質千差萬別,而用藥劑量又是因人而異、隨證加減的,如是,誠然不存在一個「秘」字。

先生用附子,常在致力準確辨證、權衡患體強弱的基礎上因病因人施治,少則幾ｇ,多則近百ｇ,劑量極為懸殊。

如用於引陽歸舍者,常以2～4ｇ配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患於體質壯實之人,常用至60～80ｇ;在配伍上,若與姜、桂等辛溫之品同用則減量;若與大黃、芩、連等苦寒之品同用,視寒熱偏盛偏衰,其量可大可小。

先生擅取附子生散性烈善走、力專直達病所之特性,用於伸發陽氣、散寒除濕。認為其雖含烏頭鹼等毒性成份,但含量遠較烏頭為低,且人體對其有較大的耐受力,所以他用附子盡量小量生用,圖藥力專宏,直達病所。

先生還認為,由於附子中的毒性物質與有效成份是相濟伴存的,久煎雖能減其毒性,然其有效成份亦隨之丟失,因此,先生對小劑量的附子,並不強調久煎,務求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。

先生常以「行欲方而智欲圓,心欲細而膽欲大……」教誨後學,如診治一腎陽虧虛所致的腰膝酸痛證。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己歷年余,就診時值陽春三月,仍身著毛棉褲,查四肢清冷,舌質淡白無華,脈沉遲,治從溫陽散寒止痛法:生附片15ｇ,上肉桂5ｇ,生麻黃10ｇ,補骨脂30ｇ,熟地黃30ｇ,鹿銜草30ｇ,生甘草15ｇ。投藥10劑後諸證悉除。續投金匱腎氣丸每次10粒,每日3次,連服3個月以固其本。

3、把握用藥指征,力求配伍精當

附子辛燥大熱、藥性峻猛,醫者常畏用之,《本經》亦將其列為下品。然而,先生卻極為親和它。他說:「附子大辛大熱,純陽之性,雄壯之質,藥專力宏,走而不守,具有斬關奪門、善通十二經脈之功力,治療諸多因陽氣衰微、沉寒痼冷所致的疑難病證,每能立起沉痾」。

先生用附子,十分重視配伍,認為配伍恰當是提高療效的關鍵。如遇陽虛之體感受風寒外邪,慮其一則陽虛無力鼓邪外出,二則大汗更傷其陽,先生常配麻黃同用,如是,附子既助麻黃散寒解表以祛邪,又能顧護里陽以扶正,二者一攻一補,寓助陽於解表之中;汗中有補,汗出而不傷正;補中助散,扶正而不礙邪。

先生還常將附、麻與生脈散相伍為用治療肺心病合心衰,每能取效,他認為附子溫腎壯陽、化氣行水,麻黃宣肺平喘、發汗利水,且二者均具強心作用,故能茯效。

曾治一單姓退休老教師,年愈七旬,患咳喘宿疾已10餘年,6年前確診為阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病,1周前感受風寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查體:下肢浮腫,舌淡伴有紫氣,苔薄白,脈浮緩。投方:熟附片20ｇ炙麻黃10ｇ淡乾薑10ｇ雲茯苓10ｇ法半夏10ｇ五味子10ｇ炙甘草10ｇ。5劑形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。

先生如遇寒凝胞宮之痛經,或因血虛夾寒、絡脈凝滯所致的關節疼痛、四肢麻木之證,習慣將附子與白芍、當歸、熟地等配伍同用,且有其獨到見解。

他說:「附子與白芍相伍,一陰一陽,一寒一熱,一收一散,剛中有柔,動中有靜,具有馴良的溫陽散寒、養陰和陽作用;附子與熟地相伍,補而不膩,行而不散,為兩補陰陽之妙劑;附子配當歸,一以滋陰,一以強陽,當歸引附子入血分,則溫運之力更宏,具陰陽兼顧、剛柔互濟之妙義」。

如治一劉姓增生性脊柱炎患者,先生根據患者系寒邪凝滯、痰濁瘀阻經脈所致,同時伴有明顯的肝腎不足、氣血虧虛表現,投方:生附片10ｇ,熟地黃25ｇ,鹿銜草30ｇ,骨碎補25ｇ,補骨脂30ｇ,威靈仙30ｇ,生白芍15ｇ,鬼箭羽15ｇ,生麻黃10ｇ,白芥子10ｇ,肉蓯容15ｇ,炙甘草10ｇ。先後隨證加減,共服30劑,諸證悉除,體力亦明顯增強。

如遇老年冷積便秘,先生常取《金匱》大黃附子湯、《千金方》溫脾湯意,將附子、大黃二葯寒溫配對同用,以求苦辛通降,對諸多老年性寒實冷積便秘,屢治屢驗;如遇腎病脾腎陽虛而造成的陰水證、亦或陽虛造成的寒濕身痛、關節疼痛之痹證,先生習以將附子與茯苓、白朮、桂枝同用,認為附子大辛大熱,溫腎補火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子則補火生土,使水有所歸;附子得茯苓則坎陽鼓動而水有所攝;白朮健脾燥濕、溫運脾土,配附子暖其水臟、益火之源、補火生土,以增強白朮溫陽散寒除濕之力,並有脾腎兼治之作用;配以桂枝,走經絡、通血脈、散寒邪作用更強。

趙金鐸先生談附子

附子辛溫大熱,氣雄不守,通行十二經,<本經>將其置於大毒之列.功在回陽,弊在耗陰.用之不當,致禍甚速.故李時珍雲:烏附毒藥,非危病不用.

昔遇一醫,自詡善用烈葯,以毒攻毒,可起他人不治之沉痾,嘩眾取寵,貪功逐利.率用附子,蜈蚣等大毒之品,動輒附子數兩,蜈蚣數十條入劑中,令病人服用,終因致死人命而身陷縲紲.

附子所含之烏頭膺鹼,在人體之中排泄很快,然過量服用所引起的中毒癥狀,卻可持續數年之久.曾見一痹證患者,惟其寒濕之證明顯.屢次大量服用附子,病情雖見好轉,但出現了口唇及舌體麻木不仁的癥狀.仃服附子三年不愈.屢經治療無效,余詳詢病情,疑與附子中毒有關,因處黃連,甘草,黑豆小方與服,不期數劑而愈.

嘗遇妙用附子的四川某老中醫,臨證遣方用附子,多與磁石為伍,療效甚佳,余請教其門人,答雲:此乃尊治下焦如權,非重不沉之意,用磁石之重鎮,制附子票悍不守之性,令其直趨下焦溫腎陽,益命火,其後效法用之,亦感應手.

吾於臨床用附子,若入湯劑,則囑其先煎,若入丸劑,則令其土炒,且採用小量遞增之法.然若遇真陽欲脫之危候,則不容畏葸躑躅,大劑率用可也.

附子溫陽在皮膚病中的應用

附子是一味重要的溫陽葯。其性味辛甘、大熱，有毒，入心、脾、腎經，具有回陽救逆，助陽補火，散寒除濕止痛等諸多功效，倍受歷代名醫推崇。明代名醫張景岳曾把附子列為「葯中四維」之一（人蔘、熟地、附子、大黃），並喻之為「亂世之良將」。歷代醫家善用附子者，首推醫聖張仲景，其《傷寒論》112方中，用附子者達20方之多，應用範圍甚廣。其創製的如四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、真武湯、桂枝附子湯等諸方劑，至今仍為臨床所常用。

作者深研《傷寒論》，常將《傷寒論》經方應用於皮膚病的治療，療效顯著。臨床研究發現，很多頑固性皮膚病，其之所以反覆不愈，常與人體陽氣衰虛有關。《內經》云：「陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。」可見，人身之陽氣，是人體生命之本。在生理情況下，是生命的動力；在病理情況下，是人體抵抗外邪的活力。皮膚疾患，遷延日久，正邪相爭，久不能愈，其根本原因，就在於正氣之不足，這裡的「正」，首先考慮的是陽氣。治療疾病，基本原則就是扶正祛邪，所以溫陽扶正，對於慢性頑固性皮膚病，具有重要的意義。溫陽首選附子，因為附子具有廣泛的效能，尤其經過恰當的配伍後，更能發揮附子的特長。汪昂在《本草備要》中對附子的功用說得非常透徹和全面：「其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至。能引補氣葯以復散失之陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發散葯開腠理，以逐在表之風寒；引溫暖葯達下焦，以祛在里之寒濕。」

作者應用附子為主配伍的復方，立「溫陽解表法」、「溫陽散寒法」、「溫陽化飲法」、「溫陽化瘀法」、「溫陽清熱法」、「溫潛法」諸法，治療多種皮膚疾患，收到很好的療效。現不揣淺陋，僅就應用的經驗體會筆之如下，以請教於同道。

一、溫陽解表法

溫陽解表法，適用於陽虛外感之證。既里陽虛衰，又外感寒邪，治療不可單純解表發汗為能事，以犯虛虛之戒，而應溫陽解表。《傷寒論》中麻黃附子細辛湯為溫陽解表的代表方，方用麻黃髮汗解表，附子溫少陰里虛，加細辛以溫經散寒，加強作用。陽虛外感證常見於年老體弱感冒患者，症見發熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細等。皮膚病中如老年性帶狀皰疹初起時，常伴有發熱、惡寒等感冒癥狀，若見太陽少陰兩感諸症，當以附子配合溫陽解表。

利xx，女性，75歲，06年12月7日初診。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出現成簇水皰、疼痛，並見鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黃，口乾苦，怕冷，疲勞欲寐，1周來無大便，舌稍紅偏暗，苔黃白，脈沉細微。《傷寒》少陰篇曰：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」正屬此種情況。此太陽少陰兩感，治宜溫少陰之里，解太陽之表，方用麻黃附子細辛湯。但同時又兼見少陽化熱症，故合小柴胡湯加減：麻黃6g，熟附子3g，柴胡15g，黃芩7g，法夏9g，党參9g，栝樓20g，桔梗10g，大棗20g，甘草5g，1劑。外用紫金錠、點舌丸研細末醋調外敷。二診，怕冷、流涕消失，皰疹疼痛減輕，口乾苦減，咳嗽，痰多色黃，小便黃。前方去小柴胡湯合麻黃附子細辛湯：栝樓10g，紅花5g，桔梗10g，車前子10g，蒲公英30g，蒼朮10g，茯苓10g，甘草5g。3劑。葯後疼痛明顯減輕，咳嗽咯痰均減。繼服3劑而愈。

二、溫陽散寒法

推而廣之，麻黃附子細辛湯之適應證，並非僅僅限於陽虛感冒。舉凡一切內而陽氣虛衰，外而寒邪侵襲，導致陽衰無力驅逐寒邪，寒邪深入肌表、經腧者，無論病程久暫，均可採用。是故積年固疾，如頑固性帶狀皰疹神經痛、硬皮病、雷諾氏病等，多為陽虛寒閉日久所致。除用大劑附子溫陽之外，還須解表散寒，開少陰之表，給邪以出路，方能取效。余謂之曰溫陽散寒法。

高xx，男，74歲，06年10月12日來診。帶狀皰疹後遺神經痛7年。7年來中西醫、針灸、理療諸法用盡，未能解決其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，陣發性加重。有肝硬化腹水、高血壓、糖尿病史。現腹大如鼓、腹面繃緊，青筋隱現，今年4月因上消出血住院。形體消瘦，皮膚晦黑如煤炭，精神尚可，怕熱不怕冷，無汗，一直服利尿西藥，小便可，胃納尚可。舌淡暗，苔水滑，脈弦勁而硬。辨證屬少陰陽衰，肝腎陰寒內甚，少陰之表寒郁日久，邪無出路。故予麻黃附子細辛湯加味以溫陽散寒，開少陰之表，給邪以出路：

麻黃10g，熟附子30g，細辛12g，全栝樓40g，紅花10g，蒼朮15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2劑。

外用甘馬醋劑（作者經驗，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時後蘸液外搽痛處）。服後大便稀、輕微嘔吐2次，微汗出，疼痛略緩。守方加減服至10月26日。汗出面積已擴大至大半身，未再嘔吐，疼痛減輕，腹圍略減少，小便增多。汗出表解，前方去麻黃附子細辛湯，改以大劑四逆湯加味溫陽以消陰翳：

熟附子60g，漸加至200g，乾薑15g，漸加至60g，炙甘草30g，全栝樓40g，紅花10g，白朮15g，茯苓30g-50，豬苓15g-30g，澤瀉20g，桂枝10g，肉桂10（後下），砂仁10g（後下），柴胡15g，生牡蠣30g。

以此方增損，服至12月28日停葯，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年頑疾經2月余調治終獲痊癒。後轉他醫治其肝硬化腹水。

三、溫陽化飲法

少陰腎虛及脾，水氣泛濫，而成陽虛水飲之證，《傷寒論》真武湯即此證之代表方。症見水氣上犯清陽，則頭目昏眩；水氣凌心，則心下悸動；水溢肌肉、四肢，則四肢沉重疼痛，或肢體浮腫；脾腎陽虛則小便不利，或腹痛下利。但臨床辨證並非以上諸症悉具。在皮膚病中，如蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢症等，不論皮疹如何，若見患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑潤，甚至水滑苔，即可辨證為陽虛水飲，以真武湯溫腎健脾化飲。待「離照當空，陰霾四散」，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力諸症亦解。如楊xx，女性，43歲。初診06年12月12日。小腿外側散發圓形暗紅色斑疹，局部乾燥、脫屑，瘙癢。反覆2年，久治不愈。平素感疲勞甚，倦怠乏力，怕冷，口乾苦，咽干。舌淡暗，苔白潤，脈沉細。予真武湯加減：熟附子40g，乾薑20g，蒼朮10g，茯苓20g，淫羊藿20g,砂仁10（打碎後下）。3劑。二診，皮疹瘙癢減輕，精神好轉，口乾苦及咽干均減輕。繼守方連服20劑，諸恙全消，精神振奮。

四、溫陽化瘀法

血瘀證多見於慢性皮膚病，皮疹特點可見色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌膚甲錯。陽虛血瘀證，還可兼見陽虛寒凝、瘀血停滯之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀點，脈沉細、澀等。治療必須以附子溫陽扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、溫經通絡之品方能奏效。如吳xx，女性，21歲，初診06年10約26日。皮膚血管炎反覆發作4年，再發4月。在我科門診治療1月，以西藥強的松、抗生素、轉移因子、雷公藤等，中藥清熱利濕、活血化瘀治療未效，轉來就診。現見雙小腿網狀暗紅色斑，及多個潰瘍面，疼痛，四肢冰冷，舌淡紅苔淡黃，脈弦細。此厥陰血寒、經脈不通故也，以當歸四逆湯合四逆湯加減：

熟附子10g，當歸30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吳茱萸10g，乾薑6g，毛冬青45g，紅花5g，大棗60g，炙甘草10g。5劑。

二診時大部分潰瘍結痂癒合，暗紅斑明顯消退，手足冰冷減輕。繼守方加減7劑而愈。

五、溫陽清熱法

以溫陽之附子與清熱解毒藥合用，適用於寒熱夾雜的複雜病證。此時，若單用清熱葯或單用溫陽葯，都無法對應病機，必須寒熱並用方能取效。如《傷寒論》中的附子瀉心湯主治「心下痞，而復惡寒汗出者」，《金匱要略》中薏苡附子敗醬散治療腸癰，均是以溫陽之附子與清熱葯合用之先例。皮膚病中慢性毛囊炎、癤病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮膚血管炎繼發感染、郁滯性皮炎繼發感染等，反覆不愈，多因機體陽氣虧虛，熱毒久郁，正不勝邪所致。此時若見「炎」消炎，單用清熱解毒藥治療，病必不除。若以附子振奮陽氣，配合清熱解毒藥逐邪外出，則收桴鼓之效。

伍xx，男性，20歲。06年11月20日初診。2月前左臀部長癤腫，肛腸科以中西藥清熱解毒、消炎治療2月未效，終成瘺管，後手術切除。不久右臀再發一囊腫，色暗紅，疼痛，約鵪鶉蛋大小，按之質軟。形體較瘦弱，平素怕冷、怕風，口稍干，舌淡紅苔中黃，脈弦。予薏苡仁附子敗醬散加味：熟附子3g，苡仁45g，敗醬草30g，北芪60g，當歸30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（後下），乳香5g，沒藥5g。3劑。葯後囊腫明顯縮小，疼痛減輕。再服4劑。囊腫縮小呈黃豆大小，疼痛消失。繼服4劑而愈。

六、溫潛法

所謂溫潛法，是指溫陽葯與潛鎮葯同用。溫陽葯如附、桂、姜、椒之屬為主，從其性而伏其所主，潛鎮葯如三甲（牡蠣、鱉甲、龜板）、磁石之屬為輔，潛其陽而制其虛亢。適用於陽浮於上、上盛下虛之類的病症。溫潛法系民國時期著名中醫大家祝味菊所創，究其學術源頭，乃出於《內經》。祝味菊曾說：「經云：壯火食氣，是亢潛之火也，非秘藏之火也。火氣潛密，是謂少火。少火生氣，所以生萬物也，苟能秘藏，固多多益善也。」又說：「陰平陽秘，是曰平人，蓋陰不可盛，以平為度，陽不患多，其要在秘，誠千古不磨之論也。」祝氏從《內經》中參悟到，火氣潛密，即是少火，對於浮越不潛之火，則應用溫潛之法。祝氏認為：「氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之葯，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫與清滋之葯也。」作者體會，一些慢性頑固性皮膚病，當以整體辨證為主，故不論皮疹如何，若兼見煩躁、內中躁熱，甚或火熱、頭暈耳鳴、面熱如烘、面赤如醉、口腔潰瘍、牙齦腫痛、腰膝酸軟、時發潮熱，兩足發冷、雙膝獨冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕熱、大汗出、口乾多飲、甚則飲冷則舒。舌淡暗、紫暗，脈沉細、虛數，或洪大無力，甚或弦勁搏指等等諸多寒熱錯雜之症。究其病機，乃陽虛陰寒內盛，逼陽於上或逼陽於外之真寒假熱，或陰陽皆虛而相格拒，浮陽不斂所致。故治必以溫潛之法，溫之壯之，潛之平之，引火歸元，導龍入海。火氣潛密，即是少火，陰平陽秘，以平為期。

吳xx，女性，51歲。原發性血小板減少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治療4年余，血小板一直在4萬以下徘徊。06年5月經人介紹來診，來診時皮膚瘀斑，牙齦出血，尤令人驚異者為其自感燥熱甚，胸內如有一火球，翻騰不已，時上竄頭部。汗多怕熱，肩頸部疼痛畏冷，舌偏暗紅而絳，脈沉細無力。立即予引火湯引浮越之火下歸腎元：

熟地60g,巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（後下）荊芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。

服後燥熱感迅速消退。後以此方加減，先後加過龜膠、鹿角膠、田七、琥珀末、補骨脂等以溫陽活血之品。至06年11月複查血小板，已升至正常水平11.3萬。強的松也減量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持續下降，最低降至1.7萬，皮膚牙齦偶有輕微出血，疲勞感又加重、胸內火球感雖一直未再出現，然頭面部感燥熱如火，汗出潮熱，怕冷怕熱，舌暗紅脈沉細微。強的松加量至20mg/日，效果不顯。遂以溫潛之法，於引火湯中加入大劑四逆湯挽衰退之陽，加靈磁石、龍骨潛納浮游之火。

熟附子，由30g漸加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（後下），黃芪30g，當歸15g，白朮15g，靈磁石45g（先煎），龍骨30g（先煎），炒黃連5g，酸棗仁25g，補骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。

服後血小板迅速上升，5月11日複查血小板上升至18萬。精神佳，無皮膚、牙齦出血，熱氣上沖頭部冒火諸症亦消失。現強的松已減量至12.5mg/日，繼續服藥鞏固。

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附子臨床應用八項注意

張存龍

附子系毛莨科植物烏頭的子根加工品，具有回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪的功能，自古以來為臨床常用中藥。漢代張仲景對附子的運用，得心應手，獨具匠心，在《傷寒論》、《金匱要略》二書中用附子之方劑有36首；《本草綱目》載用附子之方有92條共119方，運用範圍至內、外、婦、兒、五官等科，由此可見附子在臨床上是一味不可多得的毒性中藥。但有關附子中毒的不良反應屢有報告。筆者認為要保障臨床附子用藥安全有效，處方應用時必須注意以下八個方面。

　　注意另包、先煎

　　目前不少醫生開中藥處方，很少註明另包、先煎。筆者曾統計過某醫院含有附子的處方100張，僅13張註明另包、先煎，佔13%。而歷代醫家都十分重視附子的另包、先煎，提出附子需經炮製，並應久煎。在《古今名方》一書的中藥煎法中就有「烏頭、附子宜先煎，謹防中毒是非招」的歌訣。資料記載附子應先煎煮30～60分鐘至口嘗無麻辣感，再投入其它藥物。藥理實驗證實附子經煮沸1小時以上，對心臟的毒性作用即已降低，但強心作用仍保存，因此含有附子的湯藥最低限度須久煎至1小時以上，而目前「群葯共煎」的煎煮方式，可能是造成患者中毒的主要原因之一。

　　注意用量

　　中國藥典規定附子用量為3～15g，但此用量範圍還須根據病情而定，用於補火壯陽時，用1.5～3g即可；用於強心、溫中散寒止痛時，用4.5～9g；只在救治虛脫休克時，才用大劑量。熟附片的常用量為3～9g、中毒劑量為15～60g，而不少處方的劑量均偏大。且有的患者自購人蔘、附子進補時，擅自加大藥量，難免會發生中毒。

　　注意規格與質量

　　附子含有烏頭鹼、次烏頭鹼、中烏頭鹼等生物鹼，這些生物鹼毒性極強，口服0.2mg就會令人中毒，3～4mg就會中毒身亡。經炮製水解成苯甲醯烏頭胺、苯甲醯次烏頭胺、苯甲醯中烏頭胺後，它們的毒性只有烏頭鹼的1/200，毒性降低。而附子的強心成分並不因炮製而受破壞。繼續水解則轉變為毒性更小的烏頭胺等，其毒性僅為烏頭鹼的1/2000。可是，現在有些大夫、藥店在使用附子時並不交待清楚，病人往往沒有注意而導致中毒。有這樣一個例子：一位患者因苦胃脘痛、口吐清水、手足不溫並泄瀉，醫生開出了含有附子的「附子理中湯」處方，其用量是按該醫院藥房的「鹽附片」斟酌的，並在「鹽附片」項下腳註「先煎半小時」。患者持著處方去了外面的藥店抓藥，過了幾天，因服藥後嘔吐、頭暈找上門來。醫生一嘗藥渣中的附子，還是令人舌體麻木久久不退。事後調查發現，這家藥店調配的是「黑附片」，並且告訴病人「沒有必要先煎」。目前，藥店搶配處方凸顯諸多問題，「有葯則配、無葯則替」，就連毒性中藥附子也不例外，令醫生開毒性中藥處方時，不敢下筆。目前市場上配方的附片質量令人捉摸不清，鹽附片、黑順片、白附片、黃附片、卦片、刨片等規格不一。這些規格各異的附片，因泡膽、蒸片、曬片、熏片的加工程度不同，毒性消除程度亦不同，有的「太過」，有的「不及」。所以，醫生在處方附片時，一定要搞清規格與質量。

　　注意辨證用藥及禁忌症

　　凡有下列情形之一的陰虛和熱證患者忌用：①脈實數或洪大；②大便熱結；③發高熱；④內熱外寒、真熱假寒。在這些情況下若妄投附子恰如火上添油，會出現口鼻出血，甚至抽搐等反應。此外，心臟病有房室傳導阻滯者及孕婦均禁用附子。

　　注意服藥時的環境條件

　　實驗證明附子對心臟的作用可因室溫不同而不同，溫度愈高，烏頭鹼作用愈強。因此服用附子後不能入浴、入暖室及飲酒，以防引起毒性反應。

　　注意產地之間的差異

　　附子的產地不同，其毒性亦不一樣，不同地區的附片毒性測定可相差8倍之多。附子的傳統產區為四川江柚及陝西漢中地區，而目前的產區已擴大至河北、山東、雲南等省，如曾有服用雲南騰衝所產附子9g而中毒的報道。

　　注意患者耐受性的差異

　　用量須因人而異，體質虛弱及交感神經系統機能亢進的患者易中毒。

　　注意藥物的配伍

　　有益的配伍：附子與乾薑、甘草配伍，不僅能加強溫里作用，且可減少附子毒性，故在祛寒劑中三者常一起應用，其原理是三者配伍後生物鹼發生了化學變化，使毒性大大降低。

　　不宜的配伍：附子反貝母、栝樓、白芨、白蘞、半夏，畏犀角，故附子與上述藥物不宜配伍。

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駁動輒附子論

附子一葯,難證卮證多倚重附子,其論不假.蓋附子辛烈.走而不守,善開陰霾,破陰回逆,攻效顯著.蓋猛烈之葯,錯用誤用,足以殺人.醫關病家性命,特發表本人意見.

腎為性命之根.水火之臟.不死之人,水火合抱在一起.故腎性封藏,且腎氣之滋養,全依賴後天五穀運化之精微.即後天養先天之義.若辯證不明,妄用附子肉桂之辛烈之葯,則腎中水火撥動.腎不封藏,變證多端,流毒無窮.附子為補命門之葯,溫燥腎水之陽,非補腎葯也.補腎葯,肉從蓉,枸杞,巴戟天之類也.久病雜病,著重脾胃,運化水濕.肝氣不舒者,兼理之.重者,肝腎兩調.若火不溫土者,脾腎兩調.具體如何處理,當視其證處理,非一二句可盡言之.

觀先賢善附子者,如鄭欽安、吳佩衡、祝味菊等.當代李可等明家.無一人不深入經藏,深究內難之理,博取眾長,對附子肉桂等溫熱葯運用,各有發揮.此實醫門、百姓之福.初學中醫者,當以三大經藏(內經、傷寒、本經)為主,打好基礎,後涉獵諸家,入中醫堂堂大門.此步驟不可跳躍.

善學醫者,當舍其形而學其神,勿為用藥形式所迷惑.明理為首要任務.蓋中醫者,陰陽之大道也,若不明陰陽互根,陰陽變化之理,不言醫.不學仲景之法,皆旁門左道,不入中醫之正宗嫡傳.

今觀網上問診多多,本為造福大眾之事,若四診不全,脈象舌苔圖,草莽從事,動輒附子肉桂等溫烈之葯.多致謬誤.醫者關係病家性命.若草莽行事,實有借濟世之名,而操殺人之實也.

本人意見.不當之處,當請多多見諒.

對附子毒性的再認識

－－遠志中醫原創

【摘 要】 「藥效」與「毒性」是有毒中藥的雙重屬性。附子歷來以其卓著療效和明顯的毒副作用而倍受爭議，故惲鐵樵云：「最有用而最難用者為附子」。故筆者認為應辨證地認識附子毒性，重新審視其毒性分級，重點把握其「減毒存效」與「增效減毒」研究，同時重視對附子「瞑眩反應」發生機制的研究，為今後附子的研究應用提供思路。

【關鍵詞】 附子 中藥毒性 瞑眩反應 辯證觀

「是葯三分毒」是對中藥毒性的一種比較科學和客觀的表述。「葯」是治病的物質，「毒」是藥物的屬性之一，所以古人亦將藥物稱為「毒藥」。附子歷來被認為屬大辛、大熱、有毒之品，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功效，然而中醫藥界對附子毒性問題的認識卻一直存在爭議。鑒於附子的卓著療效以及對其應用不當又極易發生毒副作用，故惲鐵樵云：「最有用而最難用者為附子」。筆者經過近年的系統研究，現將對附子毒性的進一步認識和體會介紹如下。

1.辯證認識附子毒性

凡是藥物均有一定的藥理活性，用之得當，可以調偏扶正，產生治療作用；用之不當，則可產生一定的毒副反應，甚者有致命的危險。故在臨證用藥時，首先強調的不是藥物的有毒或是無毒，而在於辨證是否準確，用藥是否對證。「毒」並非都是有害無益的，恰當利用「毒」的某些特殊治療作用，可以避免其毒性反應而成為治病的良藥。對附子「葯」與「毒」關係的論述，早在《淮南子》中即有記載：「天雄、烏喙最兇險，但良醫能活人。」《醫法圓通》亦謂:「病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜」。筆者研究表明[1]，附子生品與炮製品對多種病證動物模型與對正常動物所表現出的綜合毒性比較，前者毒性表現明顯減輕，也在一定程度上說明了這一道理。另外，對於藥物本身而言，毒性強弱與劑量大小密切相關。如劑量過大，即使被認為是無毒的藥物，也可能導致毒性反應的發生；而根據規定劑量辨證運用時，即使是被視為大毒的藥物也不致出現毒性反應。現代毒理學也認為「藥物的任何作用對健康人和非適應症的人都是有毒性作用的；在這種情況下，藥物具有毒物的性質。」而眾所周知的有毒礦物性中藥雄黃（砷製劑）在我國有效地用於治療白血病，就是很好利用其毒性作用的例子。這表明治療作用和毒性作用在一定條件下可相互轉換，我們應當加強研究如何利用毒性作用並使其轉化為治療作用。不加限定地將某葯視為有毒或無毒，並將其絕對化，既不符合客觀實際，也有違科學。可見，藥物的毒性具有普遍性，其「效」與「毒」是對立統一的兩個方面，其中蘊含著樸素的唯物論和辯證法思想。對待附子毒性的正確態度應當是，充分重視附子毒性普通性，明確其具有毒物的性質和藥物的雙重屬性；在具體用藥時，合理採用各種措施消除或降低附子毒性反應，在充分保證用藥安全的前提下追求最佳療效。

2.重新審視附子毒性分級

由於各個歷史時期對有毒、無毒概念的理解不同，以及各醫家自身經驗的差別，歷代本草對中藥有毒無毒的的記載及毒性分級較為籠統和混亂，迄今尚無統一標準。《神農本草經》首先提出中藥有毒、無毒的概念，並將其作為三品分類標準，奠定了中藥毒性理論的基礎。至梁?陶弘景《本草經集注》有大毒、有毒、小毒的三級定量分級；直至唐?陳藏器《本草拾遺》和明.李時珍《本草綱目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四級定量分級；現代[2]多依據藥物毒性劇烈的程度及治療量與中毒量接近的程度將有毒中草藥分為極毒、大毒、有毒、小毒四級。就現有認識和研究水平而論，要將所有毒性中藥進行毒力強弱的具體分級尚有一定難度。對附子毒性的分級，古今歷代本草皆認為其「有大毒」或「有毒」。筆者根據《毒藥本草》對中藥毒性分級的標準[3]為參考，嘗試重新客觀審視黑順片及白附片毒性分級。結果表明，黑順片、白附片水煎液在灌胃給予模型動物最大耐受量的狀態下，毒性反應仍較為輕微甚至無明顯毒性反應，可以考慮將其毒性定位於「低毒」或 「無毒」級別；而生附子在極低劑量範圍內對多種病證動物模型均產生嚴重毒性反應並迅速死亡，尚值得進一步深入研究。由此可見，目前對於附子的毒性判定標準尚有待進一步細化和完善，須結合「具體問題具體分析」的指導原則，參考煎煮時間、炮製方法、體質狀態等因素，充分考慮其生品與炮製品的毒性特點，重新科學、客觀、系統地綜合評判其毒性分級。同時也反映出以往對有毒中藥性能和毒性的傳統認識並不都是正確的，應該不斷跟蹤和吸納現代對有毒中藥亞急性和慢性毒性的認識、劑量與毒性相關性的確認等最新研究成果，不斷發展、提高和完善對中藥毒性的認識，為中醫臨床運用提供更為豐富、全面的毒性信息。

3.把握附子的「減毒存效」與「增效減毒」

因附子的化學成分含有多種有效成分和有毒成分，有些既是其有效成分又是有毒成分，而表現出既有藥理作用又有毒性反應的雙重性。如何盡量保存和充分利用附子有效成分以增強其藥理作用，以及如何盡量去除和避免附子毒性成分發生毒性反應，亦即怎樣把握附子的「減毒存效」與「增效減毒」的問題，成為當前需要重點研究的內容之一。筆者研究結果表明附子不經炮製、煎煮時間愈短、給藥量愈大，則毒性愈大、藥理活性愈強的規律，可見把握附子「毒」與「效」的辯證關係，加強對附子「減毒存效」與「增效減毒」的研究尤為重要。其一，附子「減毒存效」的研究。長期以來，人們對於研究附子炮製「減毒」給予了充分重視，而忽略了「減毒」同時需「存效」的研究。唯恐附子中毒而一味強調解毒，以至於制之太過，藥性全失，正如張景岳所云：「制之太過則但用附子之名耳，效與不效無以驗也…令人只知附子之可畏，而不知太熟之無用也。」目前主要是通過煎煮、炮製等手段對附子「減毒存效」進行研究。而附子經較長時間煎煮後，其有毒成份被高溫破壞，而有效成份往往也隨之部分流失。可見，在研究如何通過炮製減毒、控制附子毒性成分的同時，對如何充分利用其有毒成分、保存其較高的療效也應進行深入探索。朱禎祿等[4]對不同水解時間的4種附子液進行比較研究表明，隨附子液水解時間的延長有毒成分含量降低，毒性隨之減小；附子液的鎮靜、鎮痛、抗炎等作用也隨水解時間延長而作用強度逐漸減弱，甚至近乎消失，而有效成分總烏頭鹼含量不變。如有學者[5]進行了附子毒效關係的實驗研究，比較附子與去毒附子的鎮痛和常壓耐缺氧作用，結果表明附子所含雙酯型二萜生物鹼，既是毒性性成也應是有效成分，提示附子的炮製不但要考慮減毒，更應重視存效。其二，附子「增效減毒」的研究。中醫臨床主要是通過配伍來達到對有毒中藥增效減毒和擴大治療範圍的目的。如張景岳在《本草正》指出：「附子之性急，得甘草而後緩；附子之性毒，得甘草而後解；附子之性走，得甘草而後益心脾；附子之性散，得甘草而調營衛。」目前研究附子配伍用藥探索其「增效減毒」的規律較多，如孫敬昌等[6]研究結果表明，通過合理配伍，不僅可以降低附子的毒性和副作用，還可增強附子療效，擴大其應用範圍。可見，附子配伍後其原有藥效作用明顯增強，亦存在協同作用，體現了「相須、相使」的配伍關係。裴妙榮[7]用薄層掃描法觀察到附子配伍甘草後其所含的3種有毒烏頭鹼含量隨甘草量增加相應減少，並認為其配伍減毒的機制可能在於配伍使藥物間起反應，使有毒成分降解。另外，還有研究表明，附子通過配伍除增強原有療效，還可產生原來單味藥物所不具有的新的療效，如韓新民等[8]研究表明附子和甘草合用其強心升壓作用優於單味葯，並發現配伍後產生了單味藥物所沒有的藥效。

4.重視附子「瞑眩反應」

古今中醫臨床實踐表明，某些方葯應用的最佳有效量已超過最低中毒量，但尚未達到致死量，服藥後若不出現輕度的中毒反應則療效不佳，亦即《尚書?說命》所謂 「若葯弗瞑眩，厥疾弗廖」。其意指病人服藥後，若不產生昏眩糊塗等反應，則藥物對頑證痼疾就很難奏效。臨證實踐表明某些患者在服藥後病癒前，確有或多或少的瞑眩反應，且證候表現各異，發作程度不一，發作時間長短亦不盡相同，並易被疑為藥物毒副作用而慌恐失措。筆者研究表明[1]，黑順片、白附片水煎液在特定的超大劑量範圍內給葯後多種病證模型小鼠即出現眯眼、嗜睡，痛覺、觸覺等刺激反應性降低，活動減少甚至後肢麻痹等類似臨床「瞑眩反應」的癥狀，並且癥狀的出現與消退呈現出一定的時相性。這一現象在古今臨床實踐中均得到多方印證。如《金匱要略》載有服白朮附子湯後，「一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀」。也有醫家認為瞑眩反應非附子、烏頭類製劑的獨特表現，其他如麻黃湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等方葯亦可出現「如冒狀」、「如醉狀」、「發煩」、 「目瞑」、「蒸蒸而振」等葯後表現。從預後機轉來看，並非指病態，而是葯中病所，病趨向愈的瞑眩反應[9]。至於瞑眩反應產生之機制較為複雜，可能與有毒中藥治療劑量與中毒劑量接近或交叉重疊有關。日本湯本求真氏則指出瞑眩反應發生的原因是在邪正相持過程中，正氣突然「藉有力藥劑之援助，奮然蹶起，而欲驅逐病毒作用之反照也」。可見，瞑眩是在辨證無誤、處方恰當的前提下，患者服藥後不循常規而出現的一類特殊反應，往往在治療過程中突然發生，且大多數在初始服藥之後，而反應過後病痛迅速減輕向愈，是葯中病所的佳兆。鑒於瞑眩反應發生早期尚無可靠的預知方法加以判斷，其發生原因也有待於運用現代科學方法來闡明。故臨證用藥安全有效，必須正確對待附子的瞑眩反應。應在辨證論治的基礎上結合「三因制宜」，提倡用藥「以知為度」，注意避免盲目追求瞑眩反應，或將中毒反應誤認為瞑眩反應，並應事先準備好中毒搶救措施，以杜絕嚴重事故發生。