孕婦為何左側腰疼、左側腿腫？

我經常遇到左側下肢腫脹的孕婦找我門診。

典型病例

一位32歲女性懷孕3個月，左側下肢腫脹8天後入院。最初感覺左腹部近大腿根處痛3天，先諮詢社區家庭醫師，解釋為懷孕子宮壓迫神經引起，屬於正常的反應。 2天後加重，懷疑是否有腰扭傷去XX 醫院骨科，骨科未有發現問題，3天後大腿脹痛，去XX婦產科，彩超檢查發現下肢血栓，此時時值晚上，患者愛人馬上上好大夫網站，次日上午8點在病房找到我，此時患者感覺小腿部脹痛不適，檢查左側大腿、小腿腫脹明顯，比右側增粗2cm，馬上收住院治療，治療後每天患者感覺脹痛逐步緩解，治療後4日彩超提示，下肢血栓內血流再通，患者感覺明顯的好轉。中國醫科大學航空總醫院血管外科任師顏

未及時有效治療原因：患者及其家屬、普通非專業醫師未能警惕孕婦深靜脈血栓的可能，出現癥狀8天後才得到合理有效的治療。

發病原因：若孕婦在懷孕前有血栓形成傾向或既往發生血栓史， 在妊娠後3個月內多易發生血栓。懷孕期間或在產褥期，下肢血栓常急性起病，伴有下肢的疼痛和腫漲。典型的血栓為左側，累及從足部到髂股區域的深靜脈。有時反射性動脈抽搐會引起皮膚蒼白、下肢發涼、動脈搏動消失（稱為股白腫）。另外，較多血栓也可能出現較輕微的反應如疼痛，發熱或腫脹。重要的是腓腸肌的疼痛。深部靜脈血栓形成的早期，往往癥狀不明顯，病變發生1周後，開始有低熱、脈率快、白細胞輕度升高。 深部靜脈血栓形成約55%發生於分娩或手術後3周內，一般發病在產後7～10天，最早在第2天，遲在6周之內，都存在一定的危險性。本病多發生在下肢和盆腔，下肢左側多於右側 原因是左髂總靜脈在髂總動脈之下，因局部受壓，來自左側下肢及盆腔靜脈的血流阻力大於右側所致。

治療

靜脈血栓一旦確診，需積極治療，以防止血栓繼續發展和脫落，造成肺栓塞。

在靜脈血栓形成的起病3～4天之內或血栓機化以後即發病7天以上，應做以下處理

(1)適當卧床休息1周，抬高患肢，有利於靜脈迴流和消腫。但卧床不應靜止不動， 以防新的血栓形成。

(2) 患肢可使用彈力繃帶，促進靜脈迴流。

（3）用硫酸鎂(50%)液加溫到50℃左右濕敷。硫酸鎂有解痙止痛和消腫作用，紗布幹了即換，1天反覆多次；

(4)鎮靜止痛，可用阿司匹林、布洛芬（芬必得）

抗凝治療 以肝素為主，肝素是一種酸性多糖，平均分子量為16000，不易透過胎盤，半衰期為1～2h，在體內4～6h完全被破壞. 停止治療後凝血機制很快恢復正常，另外還可用硫酸魚精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，滅活凝血酶和與血小板結合被抑制、阻止血小板聚集和釋放促凝的物質。

·預防高凝時用2500～5000U/d 預防血栓時用5000～12000U/d。

· 肝素的不良反應是血小板減少、出血和脫鈣，低分子肝素的不良反應小，但它對部分活性凝血酶時間(APTT)測定不敏感.

· 肝素的禁忌證：

· (1)產前(包括剖宮產)6～8h和產後24h內

· (2)全身或局部有活動性出血,各種原因的凝血障礙

· (3)惡性高血壓

· (4)胃腸道或泌尿道潰瘍。

· (5)腦出血。

· (6)急性感染性心內膜炎。

· (7) 重度腎功能不全。

懷孕期女性不要用華法林

哺乳期婦女可以用華法林

華法林易通過胎盤並致畸胎。 在懷孕的6－9周，華法林會引起胎兒疾病，如肢體和鼻的異常增生、脊柱側突、小頭畸形和鼻的發育不全，所以不能應用。在整個孕期，華法林均會導致胎兒神經系統和眼結構的病變和出血；並有胎盤早剝的危險。可致「胎兒華法林綜合征」，發生率可達5～30％。表現為骨骺分離、鼻發育不全、視神經萎縮、智力遲純，心、肝、脾、胃腸道、頭部等畸形。妊娠後期應用可致出血和死胎，故妊娠早期3 個月及妊娠後期3 個月禁用本品。遺傳性易栓症孕婦應用本品治療時可給予小劑量肝素並接受嚴密的實驗監控。

少量華法林可由乳汁分泌，哺乳期婦女每日服 5～10mg，血葯濃度一般為0.48-1.8μg/ml，乳汁及嬰兒血漿中藥物濃度極低，對嬰兒影響較小。但是，父母應嚴格觀察其可能的副作用，如出血，擦傷及瘀斑、瘀點。母乳中有少量肝素或華法林對新生兒無影響，所以不是母乳餵養的禁忌證，但是產婦必須採用可靠的避孕方法，因為華法林有對胎兒致畸作用。

妊娠患者不要使用華法令抗凝治療，建議低分子肝素（首選）或普通肝素長期抗凝治療，如無抗凝禁忌，至產後6周。

孕婦下肢深靜脈血栓建議使用低分子肝素治療，若已經確定不保留胎兒，可以考慮華法林治療。一般人流至少在深靜脈血栓急性期以後進行，人流手術圍手術期需停用抗凝藥物。流產和生產一樣，產後至少一個月血栓高危狀態，要繼續抗凝半年。如果患者有易栓症， 可能會習慣性流產。

對於孕期的DVT，應立即抗凝治療。目的是降低發病率和死亡率及保護胎兒。使用抗凝劑防止血栓的蔓延和新的血栓形成。

肝素和低分子肝素不能通過血胎屏障，依諾肝素1mg/kg q12h x 5-7d。肝素在INR超過2.0時即停葯。 治療至少3－6個月或更長。

產後的靜脈血栓其治療和非孕婦相同，可以靜脈使用肝素 使部分活性凝血酶時間延長到正常的1.5～2.5倍，在使用肝素的第1天就可以開始使用華法林口服 華法林能抑制依賴維生素K的凝血因子．因它的半衰期長32h，所以第1天用300mg，第2天用200mg，第3天用150mg，目的使凝血酶原時間(PT)比原來水平延長1.5～2倍，禁忌證同肝素。

· 臨產時處理：抗凝治療在臨產時大都無問題 因為肝素作用時間短，當正規宮縮開始時可停用肝素 有些作者推薦仍舊使用小劑量肝素(每8～12小時皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml以下時，不會增加陰道分娩或剖宮產的產後出血。但亦有作者報道會增加會陰切開處的會陰血腫，當APTT正常或肝素已停止4～6h，則可採用區域麻醉 剖宮產時的出血沒有明顯增加，若APTT延長2.7倍，應使用魚精蛋白來中和肝素，1mg的魚精蛋白可中和100單位的肝素，魚精蛋白劑量切莫超過50mg，而且要靜脈注射10min以上 否則可以引起低血壓 若產婦一般生命體征平穩，4～6h以後又可以重新開始抗凝治療，肝素的首劑是5000u靜滴，亦可立即開始華法林治療，華法林至少維持6周或3個月。

抗血小板葯

· (1)阿司匹林：抑制前列環素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小劑量60～80mg，阿司匹林可透過胎盤使新生兒發生水楊酸中毒，80mg/d可使血小板產生血栓素減少98%。

· (2)氯米芬(Dipyridamole；persantin)：可抑制血小板產生血栓素 劑量50～75mg三次/d。

· (3)復方丹參片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5%葡萄糖液500ml靜滴。

降低血液黏度 常用的為右旋糖酐-40U每天500ml，靜滴。

取栓術和腔靜脈濾網: 很少應用於孕期DVT，腔靜脈濾網可考慮用於不穩定的靜脈血栓以防止肺栓塞的發生。濾網多用於經過肝素抗凝治療仍反覆發生肺栓塞或有抗凝治療禁忌症的病人。取栓術僅限於嚴重的大塊的肺栓塞或嚴重威脅肢體的DVT。

血栓溶解治療，懷孕時不用，適於分娩後。

栓溶藥物最好在血栓形成1～3天內使用，首次劑量要大。藥物以尿激酶為常用。

尿激酶(urokinase，UK)：是一個絲氨酸蛋白酶 分子量有35000和55000兩種。低分子的在體內的半衰期為14 min±6min，當血中不存在a2-抗溶酶時，它對纖維蛋白有強大的水解作用 首次劑量為25萬U靜滴，20min滴完。以後每天100萬U，連用6～12天。

中藥 治則為清熱解毒，涼血化瘀 可用五味消毒飲和失笑散加牡丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。可用消栓通脈湯(丹參、川芎、當歸、三棱 牛膝、水蛭、土鱉蟲、穿山甲)加味。

預防：

有血栓形成危險因素時，血液D-二聚體大於正常值3倍以上，可服小劑量阿司匹林40～80mg/d和氯米芬150～200mg/d 聯合應用防血栓形成。復方丹參液10～20ml加低分子右旋糖酐500ml靜滴 持續7～10天。

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