(1)腹部包塊

腹部包塊指腹壁、腹腔內及腹膜後的器官或組織由於各種原因增生、腫大或膨脹形成的局部異常團塊而能被觸及。腹部能捫及塊狀物通常提示腹腔內或腹膜後的器質性病變，極少數系來自腹壁。

腹部包塊屬於中醫「積聚」、「癖塊」、「 痃癖」、「 痞塊」、 「癥瘕」、「伏梁」、「肥氣」等範疇。

一、病因

（一）中醫

腹腹部包塊屬於中醫「積聚」、「癖塊」、「痃癖」、「痞塊」等範疇，中醫認為，本病因情志、飲食、邪毒等因素導致氣滯血瘀，氣機不暢成聚，氣血瘀滯日久凝結成塊成積。

1、情志抑鬱：情志致病，首先病及氣分，使肝氣不舒，脾氣鬱結，導致肝脾氣機阻滯。繼則由氣及血，使血行不暢，經隧不利，脈絡瘀阻。若偏重於影響氣機的運行，則為聚；氣血瘀滯，日積月累，凝結成塊則為積。

2、飲食不節：由於飲酒過度，或嗜食肥甘厚味、辛辣之品；或飲食不節，損傷脾胃，使脾失健運，以致濕濁內停，甚至凝結成痰。痰濁阻滯之後，又會進一步影響氣血的正常運行，形成氣機郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰互相搏結，而引起積聚。亦有因飲食不調，食氣交阻，氣機不暢而成聚證者。

3邪毒侵襲：寒、濕、熱等多種外邪及邪毒如果長時間地作用於人體，或侵襲人體之後留著不去，均可導致受病臟腑失和，氣血運行不暢，痰濁內生，氣滯血瘀痰凝，日久形成積聚。

4、它病轉歸：黃疸病後，或黃疸經久不退，濕邪留戀，阻滯氣血；或久瘧不愈；濕痰凝滯，脈絡痹阻；或感染血吸蟲，蟲阻脈道，肝脾氣血不暢，脈絡瘀阻。以上幾種病證，日久不愈，均可轉歸演變為積證。

（二）西醫

腹部包塊的原因，大致分為以下五類：

1、炎症性：克羅恩病、乙狀結腸憩室炎、阿米巴病、回盲部結核、腸系膜淋巴結炎、腹膜炎、腹腔膿腫、血吸蟲病、肝炎、膽囊炎等。

2、腫瘤性：結腸癌、直腸癌、小腸腫瘤、類癌、腸系膜淋巴瘤、轉移癌、胃癌、肝癌、膽囊癌、膀胱腫瘤、胰腺癌等。

3、梗阻性：腸套疊、腸蛔蟲病、乙狀結腸扭轉、肝瘀血、膽道梗阻、幽門梗阻、腎盂積水等。

4、先天性：闌尾粘液囊腫、腸系膜囊腫、大網膜囊腫、肝血管瘤、多囊肝等。

5、其他：乙狀結腸囊腫、膽囊結石、腎下垂、遊走腎等。

二、診斷

（一）病史

應詢問患者是否有外傷史，有無腹部手術史，是否曾患腹腔感染及傳染病，有無與牲畜接觸史和流行病地居住史等。

腹塊呈急性病程並伴有腹痛、發熱及局部壓痛者應考慮腹內急性感染。有腹部外傷史者常因腹腔內血腫所致。腹塊增長緩慢，不伴有全身或局部癥狀者可能為良性腫瘤；伴有低熱及結核病史者應考慮腸系膜淋巴結核或腹膜結核。呈進行性腫大，伴有消瘦、貧血或梗阻等癥狀者多提示惡性腫瘤。時大時小伴有疼痛者應考慮空腔器官部分閉塞，如部分性腸梗阻。時有時無者，多為功能性病變，如腸易激綜合征。

（二）癥狀

1、腸道癥狀：上消化道有腹塊所致梗阻時多出現嘔吐。腹塊涉及下消化道者可伴有腹瀉、便秘或腹脹。當腹塊伴有嘔血、黑糞時，提示病變部位較高，位於胃、十二指腸或Treitz韌帶以上的空腸，有鮮血便者多來自直腸、結腸。

2、腹痛：陣發性腹痛伴腸蠕動亢進者，多提示腹塊所致胃腸道通路受阻；呈持續性腹痛並向背部放射者，應考慮腹塊已經壓迫、浸潤腹膜後組織；疼痛向右肩部放射，則腹塊一般與肝膽病變有關。

3、其他癥狀：腹塊伴有黃疸者多提示肝、膽、胰病變，有時溶血性黃疸可伴有脾腫大而出現腹塊。腹塊伴尿血等尿路癥狀，提示泌尿系統病變。伴有月經改變或產後出現者，多為子宮或卵巢病變。

（三）體格檢查

除全身檢查外，應將腹塊作為檢查的重點。

1、部位：通常腹塊所在位置可大致推測其所屬器官，如左下腹部腹塊通常屬於乙狀結腸、左側卵巢等器官病變。

但臨床上隨著腹塊的發展，其部位可遠遠超過有關原發器官的解剖部位，如肝囊腫可移至中下腹。小腸腫瘤可表現為可以移動、不定部位的腹塊。另外，還應考慮到因解剖學的變異而出現的異位器官，如遊走脾可移至其他部位。

2、深度：腹壁的腫塊表淺，表面明顯隆起，可隨腹壁移動。腹內腫塊則因腹肌收縮而不易捫及。腹膜後腫塊位置較深，比較固定不易推動。

3、大小與數目：腹內包塊較大，邊緣分明，表面光滑者多為良性腫瘤、腫大的實質性器官、囊腫等；腫塊大而表面不規則呈結節狀，多見於惡性腫瘤；炎性腫塊邊緣不清楚。

4、質地：質地堅硬者多為惡性腫瘤；質地中等或柔韌者多為良性腫瘤；柔軟而有彈性者多為囊腫、積液或積氣而膨脹的器官。

5、壓痛：壓痛明顯伴有腹肌緊張、發熱、白細胞計數增高的腹塊多為急性感染或炎性病變；有外傷者多為外傷性血腫，壓痛較輕，無腹肌緊張；慢性炎症或惡性腫瘤僅有輕度壓痛或壓痛不明顯。無壓痛者多為囊腫或良性腫瘤。

6、活動度：肝脾腫塊可隨呼吸上下移動，小腸腫塊移動度較大；腸系膜腫塊可隨體位而左右移動，上下移動有一定限度；腹塊能推動多為良性腫瘤或囊腫，固定而不易推動多為腹腔內炎性包塊或惡性腫瘤已經浸潤周圍及附近的器官。

7、搏動：血管瘤、血供豐富的肉瘤等所致的腹塊可在腹塊內捫及膨脹性搏動，而腹塊緊連腹主動脈前方者可捫及傳導性搏動。

8、叩診：鑒別胃腸腫塊與實質性腫塊，前者多呈鼓音；有時也可判斷胃腸器官與實質性腹塊的毗鄰關係。

9、聽診：可根據血管雜音或搏動音判斷腫塊血供豐富或大血管受壓，可見於原發性肝癌、腹主動脈瘤或腹塊部分壓迫較大動脈。高亢的腸鳴音表明腹塊系腸梗阻所致。

10、直腸及陰道檢查：直腸癌、盆腔腫瘤、女性內生殖器官病變均可經直腸指檢提供重要線索。

（四）輔助檢查

1、實驗室檢查

除血、尿、糞便常規檢查外，還應檢查肝腎功能、血澱粉酶、腫瘤標誌物等。腹部包塊伴嚴重貧血可見於中晚期惡性腫瘤，白細胞增多多考慮炎性包塊；大便潛血試驗持續陽性，多為消化道疾病引起的腹部包塊；血尿提示泌尿系腫瘤。其他有較高意義的腫瘤標誌物檢查有：①癌胚抗原（CEA）對胃腸道惡性腫瘤有診斷意義。②甲胎蛋白（AFP）對原發性肝癌診斷有價值。③尿-3甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）（兒茶酚胺代謝產物）對嗜鉻細胞瘤的診斷有重要價值。④CA19-9、胰癌胚抗原（POA）和胰腺癌相關抗原（PCAA）值升高，對有無胰腺癌有一定意義。

2、X線檢查

（1）腹平片

腹平片可顯示腫塊陰影以及腫塊鈣化影的形狀特徵，有助於推測腫塊性質，如畸胎瘤常有軟骨、骨骼、牙或鈣化影。腹部正位及側位片，特別是腹膜後充氣造影能顯示腹膜後腫塊的大小和形態。

（2）胃腸鋇劑造影

胃腸鋇劑造影對胃腸道病變（炎症、腫瘤、囊腫及畸形）的診斷有幫助。

（3）腹膜後充氣造影

腹膜後充氣造影對腎、腎上腺等腹膜後臟器或組織的病變腫塊有診斷價值；對來自子宮、卵巢等盆腔內的腫塊，可行盆腔充氣造影檢查。

（4）淋巴管造影

淋巴管造影適用於淋巴系統的梗阻、擴張、畸形或腫瘤轉移形成的腹部包塊。

（5）靜脈尿路造影

靜脈尿路造影對泌尿系病變、腹膜後腫塊或腫塊對泌尿系壓迫破壞時，可有助於鑒別診斷。

3、B超

B超對肝、膽、胰腺、腎及子宮附件等來源的腫塊有重要的診斷意義，可顯示出腫塊的直徑、大小、界限、輪廓的完整性、形狀、腫塊與周圍組織的解剖關係，以及體位變化時腫塊的變化。

4、內鏡檢查

根據腫塊部位及臨床癥狀，可選澤不同的內鏡檢查。內鏡檢查包括纖維胃鏡、纖維結腸鏡、小腸鏡、膀胱鏡。對於經其他檢查仍不能確定腫塊的性質及來源，可行腹腔鏡檢查。

5、CT

CT檢查簡單、迅速、無創，能顯示解剖結構及病理變化，對腹部腫塊的診斷有較大意義。CT對肝、膽、胰腺、脾、腎和後腹膜的腫塊的部位、形狀和大小有高度可靠型，對腫塊的性質只有中度特異性。

6、MRI

MRI具有比CT更高的軟組織分辨能力，可獲得血管結構的影響。當肝、膽、脾疾病診斷困難又需要了解腫塊有關血管狀況時，可選用MRI檢查。此外，MRI對腹腔和後腹膜腫塊定位診斷有重要價值。

7、數字化血管造影（DSA）

DSA對肝、脾及腹主動脈等血管性疾病有可靠的診斷價值。

8、診斷性穿刺

腹部腫塊不宜首選穿刺檢查，只有當考慮為炎性膿腫或診斷有困難時應用。對搏動性腫塊不能進行穿刺。實體腫塊可做活體組織穿刺檢查，對腫塊伴有腹水者，腹腔穿刺有助於診斷。

9、剖腹探查

經臨床各種檢查仍不能明確包塊性質，而病情又不允許觀察時，應在做好術前準備的條件下，過短進行剖腹探查，進行活檢獲得確診，一面延誤診治。

三、鑒別診斷

（一）辨證

腹部包塊可見以下證型：

1、肝鬱氣滯：腹中結塊柔軟，攻竄脹痛，時聚時散，脘脅脹悶不適，舌苔脈象：苔薄，脈弦等。

2、氣滯血阻：積塊軟而不堅，固著不移，脹痛並見，舌苔薄，脈弦。

3、瘀血內結：腹部積塊明顯，硬痛不移，面黯消瘦，納食減少，乏力，時有寒熱，女子或見月事不下，舌質紫或見瘀點，苔薄白，脈細澀。

4、正虛瘀結：積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，飲食大減，舌質淡紫，舌光無苔，脈細數或弦細。

5、痰食凝結：腹部痞塊位於胃脘或臍周，胃脘脹滿悶痛，壓痛拒按，食欲不振，或形體消瘦，面色萎黃，短氣，舌淡，苔膩，脈細。

6、中氣虛損：痞塊居臍腹或下腹，按之軟，且隨體位變化或大或小，平卧時不明顯，站立時明顯，腹部隱痛，脘腹脹滿，食慾減退，大便稀，四肢倦怠，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細。

7、濕熱蘊結：腹中積塊，腹部疼痛，便下膿血，里急後重，大便稀溏，食欲不振，或發熱寒戰，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

8、瘀毒內結：腹部積塊，腹脹腹痛不適，便下膿血粘液，里急後重，舌暗紅，有瘀斑，苔薄黃，脈弦數。

（二）鑒別診斷

臨床中，腹塊有些屬於正常腹部結構，而有些則提示異常或疾病。臨床上，可以觸及而易與腹塊混淆的結構包塊腹直肌、腹主動脈、乙狀結腸內糞塊、膨脹的膀胱、妊娠子宮及右腎等，需注意鑒別。

1、腹壁包塊

腹壁腫塊包括腹壁疝（白線疝、臍疝、腹壁切口疝）、先天性臍病（臍尿管囊腫、卵黃管囊腫、臍膨出）、腹壁腫瘤和腹壁其他腫塊（腹壁結核、腹直肌內血腫、腹壁切口鈣化症）等。

2、右上腹包塊

右上腹包塊多來自肝臟、膽囊和膽道的疾病，也可來自於右腎和腎上腺、結腸肝曲的病變，來自肝臟、膽囊、腎臟和腎上腺的腫塊可隨呼吸上下移動,而來自膽總管、結腸肝曲附近的腫塊不隨呼吸移動。臨床上右上腹包塊常見於肝臟腫塊（原發性肝癌、繼發性肝癌、肝海綿狀血管瘤、肝炎、肝硬化、脂肪肝）、膽道腫塊（急性膽囊管囊腫）及來自橫結腸和右腎的腫塊（結腸肝曲癌、腎盂積水、腎癌、腎囊腫等）。

結腸肝曲癌

結腸肝曲腫塊早期癥狀不明顯，中晚期可有結腸梗阻和癌症中毒癥狀，如貧血、乏力、體重減輕、食慾減少、腹部不適、腹瀉或腹瀉與便秘交替等癥狀，查體在體瘦的患者仔細檢查可捫及堅硬結節狀或條索狀包塊。B超、鋇灌腸及纖維結腸鏡等檢查有助於診斷。

3、中上腹腫塊

中上腹部的解剖結構有胃、肝左葉、胰頭體部、橫結腸中段、腹主動脈等。臨床上常見的包塊為胃癌、胃平滑肌肉瘤、潰瘍病、胰腺癌等。

4、左上腹包塊

左上腹包塊常見的包括脾腫大、左腎腫塊（腎癌、腎盂積水）、橫結腸脾區和胰尾的腫塊。

結腸脾區癌

結腸脾區癌可因癌組織增生並向周圍浸潤，在左上腹部捫及腫塊。結腸脾區癌主要表現為進行性腹脹，可有粘液血便及腹痛、便秘等慢性腸梗阻表現。體查可在左側肋緣下捫及表面凹凸不平、質地堅硬的包塊，結腸鏡有助於診斷。

5、右下腹腫塊

右下腹腫塊最常見的為闌尾周圍膿腫、回盲部結核、盲腸癌、回盲部克羅恩病和右側卵巢囊腫等。

（1）闌尾腫塊

闌尾腫塊包括闌尾周圍膿腫、闌尾類癌、闌尾粘液囊腫等，闌尾類癌和闌尾粘液囊腫發病率低。

①闌尾周圍膿腫

闌尾周圍膿腫是化膿性闌尾炎或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限於闌尾周圍而形成膿腫的結果。患者有闌尾炎病史，主要表現為右下腹持續性疼痛伴全身發熱。體查多在麥氏點附近捫及圓形、質地柔韌而固定、邊緣不清、壓痛明顯的包塊，局部肌緊張。但因為闌尾的異位其包塊可在不同部位出現，如盆腔闌尾炎致盆腔闌尾周圍膿腫，膿腫位於膀胱直腸窩內，可出現里急後重及粘液便等直腸刺激癥狀和尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀；盲腸後下位膿腫，表現為腰部有明顯壓痛，右下肢屈縮不能伸直；腸後外上位膿腫，膿腫較大時表現為腰部膨隆有壓痛。直腸指診對盆腔闌尾周圍膿腫有價值，在直腸右側壁有觸痛和腫塊。超檢查表現為闌尾管壁呈不對稱性增厚，闌尾周圍有不規則的低回聲結構及闌尾周圍有炎性腫塊或部分液平段等。

②闌尾類癌

闌尾類癌是胃腸道類癌中最常見的一種，主要位於闌尾的黏膜下層，70%～90%的闌尾類癌小於1cm。闌尾類癌大多數為良性，病理切片見腫瘤僅限於黏膜下層，無漿膜轉移。惡性者直徑均大於2cm，表面有糜爛或潰瘍，病理切片發現腫瘤已浸潤肌層或伴有淋巴結及肝轉移。闌尾類癌淋巴結轉移和血行轉移少見。闌尾類癌早期多無臨床癥狀，或癥狀不典型，無特異性，常因出現急、慢性闌尾炎而就診，有時表現為慢性腹痛或無痛性血便。一般不出現面色潮紅、低血壓、哮喘、心臟瓣膜病變等類癌綜合征。若有則提示類癌已轉移，主要是肝臟和後腹膜。

③闌尾粘液囊

闌尾粘液囊腫較罕見，本病因闌尾根部阻塞後，在無感染的情況下闌尾分泌粘液使闌尾腔逐漸增大而成。分良性和惡性兩種，前者為闌尾瀦留型囊腫，後者為闌尾原發性粘液囊腺癌。患者一般無明顯自覺癥狀，囊腫較大者類似慢性闌尾炎。體查右下腹腫塊呈橢圓形，質稍硬，稍有活動，有輕度壓痛，若為惡性，腫塊呈結節。X線片上可見右下腹局限性陰影，有時囊壁上有鈣質沉著。B超檢查顯示右下腹囊性腫物。本病確診往往需剖腹探查和病檢。

（2）回盲部腫塊

①回盲部結核

回盲部結核是腸結核的一部分，多繼發於腸外結核，患者有結核病史，有腹瀉、腹痛等消化道癥狀，並伴有低熱、盜汗、消瘦等結核病中毒癥狀，體查可在麥氏點上方之回盲部捫及範圍局限、邊界不清、中等硬度、稍可活動的包塊。檢查血沉加快，糞便培養可找到結核桿菌，皮膚結核菌素試驗陽性。B超、CT顯示回盲部佔位性病灶，腸系膜淋巴結腫大。X線鋇餐潰瘍型可見病變腸段痙攣性收縮，增生型可見回盲部僵直、狹窄、粘膜紊亂和充盈缺損等表現。

②盲腸癌

盲腸癌是結腸癌中僅次於乙狀結腸而較常見的惡性腫瘤，盲腸癌多發生在40歲以上，早期的癥狀為排便習慣與大便形狀改變，如大便次數增多、腹瀉、便秘、膿血便及粘液便等，進展期可出現貧血、乏力、消瘦等癥狀。體查在右下腹捫及邊界部不清、表面不規則、質地堅硬的包塊。X線檢查可見盲腸充盈缺損。粘膜破壞。腸鏡、CT等有助於診斷。

③回盲部克羅恩病

回盲部克羅恩病患者常有慢性間歇性腹瀉、腹痛等癥狀。本病可伴有肛瘺等疾病。腸鏡下可見病變為非連續性或區域性，病變粘膜呈鋪路石樣或有縱行潰瘍。X線檢查可見節段性、跳躍性腸管病變，其特徵X線徵象有「鵝卵石征」、「鉛管征」、「線帶徵」等。

④回盲部放線菌病

放線菌病是衣氏放線菌引起的肉芽腫疾病。特點是腫塊、膿腫和經久不愈的竇道形成。腹部放線菌病可發生在任何部位，以盲腸和闌尾最常見。本病為慢性消耗性疾病，起病緩慢，缺乏特異性癥狀，有時誤診為慢性闌尾炎，可有畏寒發熱。有時可在右下腹捫及堅硬的腫塊，局部疼痛和壓痛均較輕微，腫塊軟化後，膿液向周圍擴展可形成竇道，繼向腸腔潰破形成內瘺，向體表穿破形成外瘺，膿液中發現黃色硫磺顆粒，有助於診斷本病。

6、臍部包塊

臨床上常見的臍部包塊有腸系膜淋巴結結核、腸系膜腫瘤、小腸腫瘤、腹主動脈瘤和橫結腸癌等。

橫結腸癌

橫結腸癌主要表現為排便習慣改變、粘液血便、便秘或排便次數增多，體查可在臍上或臍周捫及質地堅硬、表面凹凸不平、邊界不清的包塊。結腸鏡、鋇灌腸檢查有助於診斷。

7、左下腹包塊

臨床上左下腹包塊常見於乙狀結腸癌、乙狀結腸血吸蟲性肉芽腫和慢性潰瘍性結腸炎、左側卵巢腫瘤等疾病。

（1）乙狀結腸癌

在結腸各部位中，乙狀結腸癌變律最高。本病早期表現為排便習慣改變、可有粘液血便和血便、血液和大便想混，當腸腔狹窄時可出現腹痛、排便困難、腹脹等癥狀；中晚期少數患者可在左下腹捫及質地堅硬、表面不光滑的結節狀腫塊。本病大便潛血試驗持續陽性，腸鏡檢查可見乙狀結腸有潰瘍、腫塊、狹窄等，有時活組織病理檢查陰性不可輕易排除腫瘤，高度懷疑者應重複檢查。鋇灌腸、氣鋇對比造影可發現1cm或更小的病變。B超和CT檢查可發現有無肝轉移及鄰近臟器轉移。70%乙狀結腸癌患者CEA增高，可用於分析預後及術後複發的判斷。

（2）潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎是一種原因不明的慢性結腸炎，病變主要限於結腸的粘膜，表現為炎症或潰瘍，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。其臨床特點為有持續性或反覆作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，但少數只有便秘或無血便的患者。查體輕型左下腹有輕度壓痛，重型病例左下腹常可捫及硬管狀的乙狀結腸或降結腸。結腸鏡可見：①粘膜有多發性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈瀰漫性分布；②粘膜粗糙呈細顆狀，粘膜血管模糊，質脆易出血，或附有膿血性分泌物；③可見假息肉，結腸袋往往變鈍或消失。粘膜活檢組織學檢查呈炎症性反應，同時可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。鋇劑灌腸可見：①粘膜粗亂或有細顆粒變化；②多發性淺龕影或小的充盈缺損；③腸管縮短，結腸袋消失。重型病例可在左下腹捫及硬管狀的乙狀結腸和降結腸，伴輕度壓痛。

（3）乙狀結腸血吸蟲肉芽腫

血吸蟲卵常侵犯乙狀結腸、直腸，也可累及盲腸，由於蟲卵沉積於腸粘膜，造成局部水腫，潰瘍壞死及結締組織增生，可造成腸壁增厚，反覆感染可形成血吸蟲性肉芽腫和腸腔狹窄。臨床表現為腹痛、腹瀉、便血，若腸腔變狹窄時可有大便次數明顯增多、粘液血便和便秘及排便困難。體查部分患者可在左下腹捫及增厚、變硬的乙狀結腸腸管。纖維結腸鏡檢查、乙狀結腸粘膜活檢發現血吸蟲蟲卵有助於診斷本病。

8、下腹包塊

下腹包塊主要見於膀胱腫瘤、子宮肌瘤和子宮肉瘤。

9、廣泛、不定位性包塊

腹部廣泛不定位型包塊主要來自於腹膜、腹膜後間隙和小腸，常見的疾病如結核性腹膜炎、腹膜轉移癌、腸扭轉、腸套疊、腹膜後腫瘤等。