警惕後抗生素時代提前到來(南方周末 2002-7-25)

青毒素的發明者弗萊明

　　中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位，但人們普遍對其危害性知之甚少。由於開發新型抗生素的速度遠沒有耐葯細菌產生的速度快，照此下去，有專家估計，中國人將可能自食惡果，率先進入「後抗生素時代」，亦即回到抗生素髮現之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災難。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一次暗訪的發現　　　　　　　　　　　　　　　　　　　今年4月初，《首都醫藥》雜誌的5名記者花了3天的時間，對北京49家大中型醫院進行了一次暗訪。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5位事先經過體檢，證明並無任何呼吸道病症的年輕女性在這些醫院「就診」時，醫生們僅憑她們「咽痛」、「頭痛」、「偶有咳嗽」等主訴（病人自己對病情的訴說），就分別作出「上感」（上呼吸道感染的簡稱）、「感冒」等診斷，並無一例外地給她們開具了處方。據統計，這些處方的平均藥費為96.54元，最高者竟達248元。（要知道，這還僅僅是最輕微的、不發熱的「感冒」。）值得注意的是，在被暗訪的醫院中，有32家使用了抗生素類藥物，而事後經專家分析認為，其中的26家使用抗生素不合理，占使用抗生素醫院總數的81.3％。據透露，這些醫院包括協和醫院、北京醫院、解放軍總醫院等國內知名的大醫院。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　實際上，抗生素濫用的問題在我國臨床醫療工作中由來已久，整個社會對此也早就習以為常。早在1993年，協和醫科大學的李輝教授就對北京通縣（現已改為通州區）地區兒童急性呼吸道感染抗生素濫用的情況進行過研究。他們當時對750名5歲以下的急性呼吸道感染病兒的診治情況進行了調查，發現抗生素的濫用率竟達96.9％。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　據李輝介紹，90％以上的感冒是由病毒引起的，根據WHO（世界衛生組織）的標準治療方案，兒童一般的感冒、發熱、咳嗽都不需要用抗生素治療。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　當記者請李輝對現在的情況與當年作比較時，他說，自己沒作過進一步的跟蹤研究，只是感覺輿論對此有了更多的關注，而實際情況改善並不大。他認為，大醫院的情況好一些，基層醫院更為嚴重。然而，《首都醫藥》雜誌此次暗訪的結果表明，即使是在那些不折不扣的「大醫院」，濫用抗生素的形勢也不容樂觀。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弄根繩子把病人拴起來　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徐覺劍是江蘇省徐州市第一醫院的主治醫師。他說，病人迷信抗生素，尤其是打點滴、打吊針（靜脈使用抗生素），他們把抗生素稱作「消炎藥」；大夫則把抗生素當成「安慰葯」、「保險葯」，這樣一來，抗生素在臨床上其實就成了「萬能葯」。不管病情有沒有搞清楚、治療原則需不需要，住院病人「每人一瓶（輸液）」，急診病人「先來一瓶再說」成了醫生們的「行規」。而且，檔次越來越高，價格越來越貴。現在看病用藥就好比「大炮打蚊子」、「殺雞用牛刀」，大夫的策略是「寧左勿右」。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徐覺劍舉了個聽起來像笑話的例子：有些病情輕微的住院病人，常常不遵守病房的規定，不好管理，查房、治療時找不到病人弄不好還要扣護士的獎金，此時護士甚至會建議大夫「弄根繩子把他（病人）拴起來」。護士說的「繩子」指的就是長長的塑料輸液管。大夫隨便找個理由就會給病人輸液，病人當然也會輕而易舉地「就範」。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根據北京兒童醫院的資料，該院1991年到1995年排名前15位的暢銷葯中，抗生素佔了10－11種。副院長楊永弘教授向記者介紹說，從1996年以後的統計數字看，情況也並無改觀，而在國外的綜合醫院，這個比例通常是0－3種。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國的細菌好厲害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　最近，國外一家著名的日用品公司想出資請北京某醫學研究機構對中國的金黃色葡萄球菌耐葯情況作一次調查。這家外國公司為何願意自掏腰包在中國贊助一項研究呢？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原來，該公司計劃在中國推出一種新型的女用月經棉塞，根據國外婦女使用該產品的經驗，如果使用不當則有發生「陰道棉塞病」的潛在危險。這種病多是由金黃色葡萄球菌感染引起的，在國外，萬一發生感染，使用一般的抗生素即可有效殺滅該菌。而這家公司了解到，中國的細菌耐藥性非常強，所以制定推廣計劃時，他們擔心如果在中國出現感染，能否得到有效的控制，會不會造成嚴重的後果。新產品的推廣計劃因而擱置至今，他們想在搞清楚中國的細菌到底有多「厲害」之後再作決定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊永弘對記者坦言，這家公司的擔心並非空穴來風。中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性（比如腸道菌對於喹諾酮類抗生素）已居世界首位，他對此表現得憂心忡忡。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美聯社今年3月18日的一條消息說，過度使用抗生素而引發耐藥性的現象在許多國家都有發生，但是專家警告說，這個問題在中國尤為突出。文章說，現在，在這個國家（中國）的每一個醫務室的櫃檯里都存放著大量可供使用的抗生素，而人們對濫用這種藥物的危害性卻知之甚少。中國抗生素耐藥性的發生率正在直線上升。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　去年7月，楊永弘參加了《當代醫學》雜誌在北京主辦的「新千年抗生素合理應用專家研討會」，在那次會議上，專家們指出：在我國，經濟發達地區過度用藥現象非常普遍，表現為過高檔次、過長療程或不必要用藥；在經濟不發達地區，則有用藥不足的現象，比如劑量不足、療程過短或使用假冒偽劣藥品。這兩種情形在我國都非常普遍，導致了耐葯細菌的大量出現。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全球性的嚴重問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北京大學臨床藥理研究所的肖永紅博士對國內濫用抗生素情況的總體評價是：情況是嚴重的，意識是淡漠的，發展趨勢難以預料。他說，開發新型抗生素的速度，遠沒有耐葯細菌產生的速度快，照此下去，有專家估計，人類將進入「後抗生素時代」。肖解釋說，後抗生素時代就是沒有抗生素可用的時代，就是回到抗生素髮現之前的時代，那絕對是人類的重大災難。而濫用抗生素最嚴重的國家，將率先自食惡果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　專家解釋說，所謂耐藥性是某個菌種作為一個整體對某些抗生素不再敏感，抗生素對它們不再起作用。細菌耐葯一旦形成，不論感染在哪一個人身上，抗生素都不再能有效地殺滅或抑制它們。所以，耐葯細菌的出現是對整個人群健康的危害，而不是像有的人理解的那樣：「誰濫用（抗生素）誰受害」。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不僅如此，耐葯細菌可以從一個地區傳到另一個地區，從一個國家傳到另一個國家，甚至從動物傳到人。而且，隨著人們交流的頻繁和便捷，耐葯菌種傳播的速度越來越快，範圍越來越廣。所以，細菌耐葯已成為一個全球性的、世紀性的嚴重問題。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊永弘說，有人認為「抗生素的末日即將到來」，這絕非危言聳聽，對此我們每一個人必須警醒。他說：「結核桿菌耐葯的日趨嚴重造成結核病近年來死灰復燃，就是給人們敲響的警鐘，就是很好的例證。」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　實際上，抗生素的濫用不僅造成細菌耐葯，還導致藥物資源的巨大浪費。此外，抗生素的過敏反應和毒副作用也很嚴重，比如，一半左右的耳聾患者是由氨基糖苷類抗生素（如慶大黴素）造成的。另據國家藥品不良反應監測中心的報告，我國每年有19.2萬人死於藥品不良反應，其中抗生素所造成的佔2／3以上。臨床上經常可以看到，一個本來可以不用抗生素的病人（比如普通感冒），因為濫用而導致過敏性休克、肝、腎功能衰竭等嚴重的毒副作用而致死，這是多麼令人痛心的事情。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一位老醫生感嘆道，孕婦在懷孕期間對藥物的使用都是很謹慎的，惟恐影響胎兒的健康。人們如果也能像孕婦那樣對待藥物，很多藥物的危害就可以避免了，耐葯細菌也會大大減少。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　到底誰「慣壞」了誰　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「國內濫用抗生素的現象的確非常嚴重，這種情況形成的原因是很複雜的，所以我對解決問題的前景並不樂觀。」劉津博士曾經在德國做過七年的臨床工作，現在是北京伊美爾診所的皮膚科醫生。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　劉津說，在德國，皮膚科最常用的葯就是土霉素，一般的皮膚感染都用它。給葯時病人能口服的就口服，不能口服的才肌肉注射，很少靜脈給葯。而國內動不動就用先鋒黴素、就打吊針，250毫升、500毫升的輸液一掛就是好幾瓶，可以說是泛濫成災。似乎好大夫的標準就是用「好葯」，「好葯」的標準就是價錢貴，病人對看病誤解太多。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記者看到，WHO（世界衛生組織）在一份通報中指出，發展中國家存在著大量的不必要和不安全的注射，其發生與文化背景有關。通報認為，醫患之間更多的交流是解決問題的開端。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　劉津介紹說，德國的醫患關係非常融洽，溝通也很順暢，診治過程中很容易相互理解和配合，這些因素對合理用藥其實很重要。而中國的情況則有所不同。在中國，許多人還缺乏對於病因、病程、治療學基本理念的理解；對於疾病和藥物的基本態度有失科學性。因而，人們對於疾病的治療總是帶有「浮躁的心理」；對自然的病程沒有足夠的耐心。人們不知道身體的自我調節、自我防禦機制也是影響疾病癒後的重要因素，而是一味地依賴藥物、盲目地迷信藥物，把藥物的使用與疾病的結局簡單地理解成一種單一的因果關係。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　另一方面，醫生沒有時間和耐心與病人交流，他們只是看病、開刀的「機器」。而護士工作的內容更多的時候就是打針，尤其是在基層醫療單位。「醫療實踐太缺乏以人為本的精神。」劉津對此深有體會。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一個「願打願挨」的怪圈　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在北京兒童醫院，每個門診醫生平均每天要看100個病兒。「在這種情況下，門診醫生在幾分鐘之內就得處理一位病人，根本沒有時間作出是否細菌感染的判斷，給予抗生素成了最簡單有效的辦法。」楊永弘說，「醫患關係惡化，毆打醫務人員和敲詐醫院的行為屢見不鮮，使得醫生已經將抗生素，尤其是靜脈使用抗生素作為『保護自己』的一種手段。」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊給記者舉了一個例子，急性腦膜炎是兒科的一種嚴重的病症，但早期的癥狀不典型，也許只是發熱並無其他表現，而根據北京兒童醫院的資料推算，一個前來門診就診的發熱病兒，只有萬分之一的可能性是腦膜炎。即使如此，如果家長要求打點滴（靜脈給予抗生素），大夫豈敢不用？病情的發展需要動態的觀察，但萬一「出了事」家長並不理解這一點，在這種情況下大夫寧可先用上（抗生素）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　對於醫生執業環境惡化的現狀，楊永弘認為「媒體不正常的導向是重要的原因之一」。他說，「最終，醫患雙方都是受害者。」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「兒童是濫用藥物最嚴重的人群。」李輝認為，中國特有的獨生子女現象使得家長對孩子過度疼愛，因此在孩子看病的問題上常表現得缺乏理智。此外，國家對獨生子女優厚的醫療保險制度也促使藥物濫用更多地發生在孩子身上。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徐覺劍也認為，不合理的公費醫療制度的確是加劇了臨床藥物濫用的程度。他說，大夫們開處方之前時常會先問一句「是公費還是自費？」———這已經成了一些醫生為病人選擇藥物的參考因素。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　另一方面，楊永弘並不否認經濟利益對醫院和醫生濫用藥物所具有的驅動力。他承認，藥品經銷商不正當的促銷活動也是導致抗生素濫用的重要原因。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記者曾經問某藥品公司銷售部的一位經理：近年來有關部門三令五申，新聞媒體頻頻曝光，藥品回扣的現象如今到底怎樣？這位經理回答得倒是坦率：「更嚴重，更隱蔽。」據他介紹，在一些醫院，大夫們爭上門診而不願呆在病房，就是為了在門診能夠多開藥、多拿提成。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在許多醫院辦公室的門上，常常貼著「醫藥代表謝絕入內」的警示語。所謂「醫藥代表」實際上往往成了藥品銷售公司派出的「行賄專員」，他們在相當的程度上控制著醫生開處方的那枝筆。在經濟利益的誘惑之下，一些醫生不僅置用藥原則於不顧，而且對於誤導病人的治療觀念也起到推波助瀾的作用，而抗生素正是眾多藥廠搶灘的最大熱點。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在諸多複雜的社會環境因素的作用下，醫患雙方在使用抗生素的問題上形成了一個「願打願挨」的怪圈，成為一種具有「中國特色」的微妙現象。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在美國，買葯比買槍還難　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「在美國，買葯比買槍還難。」李輝說的「葯」指的是處方葯。許多國家對於藥品銷售的管理非常嚴格，藥店只出售非處方葯（OTC），病人不可能隨便買到抗生素之類的處方葯。而記者隨便走進北京街頭的一家藥店，在西藥櫃檯都可以看到各種抗生素擺放得琳琅滿目，其中以頭孢類和喹諾酮類的品種、數量最多。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在記者就此現象電話採訪國家藥品監督管理局時，該局新聞處的一位官員承認，藥店任意出售抗生素類藥物是違反《藥品管理法》的。但她又說，在現有條件下，法規還不能強制執行。她說，在經費、人員素質和數量等方面，我們和發達國家也不能相比，所以法規的條文和現實情況還有不小的距離。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肖永紅認為，僅僅在銷售上把藥品分為處方葯和非處方葯進行管理是不夠的。應當加強對新葯從開發，到生產、銷售各個環節的管理監控，才能為臨床合理用藥提供基本的保障。藥品行政管理部門的組織結構和管理模式向國際慣例靠攏是必然的趨勢並且已經在進展當中。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊永弘說，應當借鑒國外對抗生素使用的監管措施。比如，要求醫生在細菌學檢查的基礎上使用抗生素；由專家委員會制定規範的抗生素用藥指南指導臨床用藥；加強對患者的合理用藥基本知識的教育等等。他強調，醫藥行政管理部門、決策機構應當高度重視抗生素濫用對全社會造成的危害；想辦法從源頭上控制不合理的藥品價格；規範藥品廠商的生產、銷售行為；將合理使用藥物與醫院醫療質量的評定掛鉤。而這些防止抗生素濫用的有力措施並不是醫生、患者或者學術團體等所能夠做到的。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗生素濫用現象發展到如此地步，問題是複雜而敏感的，楊永弘感到，要走的路還很長。