芬戈莫德使用者術後雙眼黃斑囊樣水腫一例

澳大利亞墨爾本皇家維多利亞眼耳醫院的 Gaskin 教授等分享一例芬戈莫德使用者行單純性白內障術後出現雙眼黃斑囊樣水腫（CMO）病例，發表在近期的 BMJ Case Report 上。

患者女，57 歲，因白內障行雙眼超聲乳化聯合人工晶體植入術（先行右眼，間隔 2 周）。既往有複發緩解型多發性硬化症，服用芬戈莫德 0.5 mg 1/ 日 2 年，定期監測眼部情況，未見異常（圖 A1、A2）。曾患前房角狹窄，已行預防性周邊虹膜切除術，否認眼內炎症史。否認其他全身疾病及常規用藥史。

術後第一天，雙眼最佳矯正視力 1.0，左眼術後三周（右眼術後第 5 周）患者訴雙眼視物模糊，視力逐漸下降，專科檢查：雙眼最佳矯正視力 0.6，前房及眼壓無異常，眼底鏡及視網膜斷層掃描（OCT）示雙眼黃斑囊樣水腫（圖 B1、B2），雙眼黃斑中心凹厚度分別為 573μm（右眼）、478μm（左眼）。

予雙氯芬酸鈉滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液點雙眼 4/ 日，與其神經科醫師會診後，停止使用芬戈莫德。

1 周后隨診，患者視物模糊稍好轉。專科檢查：雙眼最佳矯正視力 0.6，黃斑 OCT 示右眼視網膜水腫輕度減輕，左眼中度減輕（圖 C1、C2），黃斑中心凹厚度分別為 497μm（右眼）、404μm（左眼）。停葯芬戈莫德後，患者並未出現任何新的神經系統癥狀。

右眼黃斑 OCT：A1：術前；B1：右眼白內障術後 5 周，可見黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹厚度 573μm；C1：術後 6 周，可見黃斑水腫輕度減輕，黃斑中心凹厚度 497μm。左眼黃斑 OCT：A2：術前；B2：左眼白內障術後 3 周，可見黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹厚度 478μm；C2：術後 4 周，可見黃斑水腫明顯減輕，黃斑中心凹厚度 404μm。

2 周后隨診，專科檢查：最佳矯正視力右眼 0.8，左眼 1.0，黃斑 OCT 示右眼黃斑中心凹周圍小範圍水腫（圖 D1），左眼水腫完全消失，只在光感受細胞層存在一局灶高反射（圖 D2）。黃斑中心凹厚度分別為 332μm（右眼）、316μm（左眼）。囑雙氯芬酸鈉滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液 點雙眼 2/ 日，2 周后停用。

1 月後，雙眼視力 1.0，黃斑 OCT 無示水腫（圖 E1、E2），黃斑中心凹厚度分別為 297μm（右眼）、324μm（左眼）。仍停用芬戈莫德，改用富馬酸二甲酯（Tecfidera）。

右眼黃斑 OCT：D1：術後 8 周，可見黃斑中心凹周圍小範圍殘餘液體，黃斑中心凹厚度 332μm；E1：術後 12 周，CMO 消退，黃斑中心凹厚度 297μm。左眼黃斑 OCT：D2：術後 6 周，水腫完全消失，只在中心凹下存在一高反射，黃斑中心凹厚度 316μm；E2：術後 10 周，CMO 消退，黃斑中心凹厚度 324μm。

病例小結：

白內障術後視力下降的首要原因是出現 CMO，稱為 Irvine-Gass 綜合征，主要於術後 4-6 周發生。

芬戈莫德是首個可經口服給葯的用於治療複發緩解型多發性硬化症的新型免疫抑製劑，是 1- 磷酸鞘氨醇（S1P）類似物，它促使淋巴細胞回遷至淋巴結。在 MS 患者、腎移植術患者中，芬戈莫德的使用已被證實與 CMO 的發展有關。

本患者 CMO 的發病機理應考慮為芬戈莫德和白內障手術的聯合作用，白內障手術打破血—房水屏障，迅速增加眼內促炎介質（主要是前列腺素）的水平，對由芬戈莫德引起的 S1P 抑制而導致的眼內血管通透性增加，提供必要的刺激，最終導致 CMO。

學習要點：

1. 芬戈莫德是 1- 磷酸鞘氨醇類似物，用於治療複發緩解型多發性硬化症。

2. CMO 可導致視力下降，服用芬戈莫德、白內障手術均可增加患 CMO 的風險。

3. 眼科醫生和內科醫生應警惕芬戈莫德使用者可能增加白內障術後患 CMO 的風險，即使之前未患芬戈莫德相關性 CMO。

4. 本案例對 CMO 的治療為停止使用芬戈莫德，同時局部抗炎。眼科醫生與內科醫生應當合作，仔細評估患者既往史和術前用藥史，充分考慮術後可能帶來各項併發症，從而防止潛在的視力下降。

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