結核病的基礎與相關知識-肺結核醫學影像診斷-胸部！

肺結核是由人型或牛型結核桿菌在肺內所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。低熱、咳嗽、盜汗和消瘦為主要的臨床癥狀。

結核桿菌侵入肺組織後，最初產生滲出性炎性病灶，滲出性病灶如早期不吸收，很快即產生結核結節，形成結核性肉芽組織，成為增殖性病灶，並常發生不同程度的壞死，即乾酪性改變。乾酪改變易於產生液化，形成空洞，並沿著支氣管播散。滲出性病灶如迅速發展或相互融合而乾酪化即形成乾酪性肺炎。通常可將肺結核的基本病理改變概括為三種，即滲出性病變、增殖性病變以及乾酪性病變。

我國於1998年重新修訂了結核病分類法(表9-1)。

【臨床表現】

肺結核的臨床表現不一，可無明顯癥狀，可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和氣促。急性播散者可有高熱、寒戰、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒癥狀。

【結核的治療原則】

抗結核化學藥物治療對結核病的控制起著決定性作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊癒。

化療原則： 早期、聯合、適量、規律、全程。

【基本影像表現(平片、CT)】

1．滲出性病灶 X線表現為一個範圍較大的雲絮狀模糊陰影；由於各個病灶之間肺組織不是完全無氣，使病區密度深淺不均勻，間有不規則的半透亮現象。

2．增殖性病灶 滲出性病灶演變為增殖病灶後，X線表現為密度較深而輪廓較清楚的增密陰影。

3．乾酪性病灶 大多是隨著滲出、增殖性結核病灶的進展而產生，是肺結核中的常見現象。根據病變的進展速度、病灶的大小和範圍，乾酪性病灶可以分為以下兩種：

(1)顆粒狀、結節狀和團塊狀乾酪病灶。顆粒狀乾酪病灶X線表現為散在的密度較深而輪廓較模糊的顆粒狀陰影，如多而密集可有融合現象。結節狀乾酪病灶表現為直徑1cm以上的結節狀或團塊狀陰影，密度一般較深，輪廓較為清楚，有時可見薄層包膜。如果周圍有炎性反應，輪廓可較為模糊。這種病灶可以產生液化，在較大的病灶中尤易出現，如不與支氣管相通則並不形成空洞。

(2)乾酪性肺炎。X線表現為在一個肺段以致一葉肺的大部顯示緻密的實變，輪廓較為模糊。因為無甚纖維增生所以病區面積稍為腫大，與大葉性肺炎的表現相似。用加深曝光或體層攝影，在大片的增密陰影中，通常可見到較為透亮的液化區域，以致透亮的空洞。在病灶的附近、同側以致對側肺野內往往可見到有播散的小葉性滲出病灶。

空洞：結核性空洞根據其形成的病理基礎和X線形態可分為以下幾種。

1)急性空洞：大片的乾酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，邊緣不規則，在一個區域內可為單發或多發；其X線表現為在大片的緻密而較模糊的陰影中可見有不規則和不大清楚的密度減低的半透亮區域，可為多發或呈多房樣。

2)慢性空洞：根據其發展階段，引流支氣管的通暢情況和X線表現分別敘述如下：

a．厚壁空洞：厚壁空洞大多見於增殖乾酪或纖維乾酪性病灶的早期壞死溶解階段。X線表現為在一個大小不一、邊緣清楚的緻密陰影中央見有一個輪廓不甚規則、凹凸不齊的透亮區域，環繞著一個較厚的壁。有時可見有支氣管與之溝通。

b．薄壁空洞：在X線片上，空洞大多呈圓形或橢圓形，』內層一較為光滑，洞壁較薄，大多為2～3mm厚，且比較均勻，其外層銳利，可見支氣管通入腔內。

c．張力性空洞，間斷性梗阻可使空洞內有不同程度的滯留性積液。空氣進入易而排出難，可使空洞內氣壓增高而膨脹，成為張力性空洞。其X線表現為空洞大，呈圓形，體積較大，內壁光滑均勻。洞壁可以甚薄，也可以較厚，達4～5mm。空洞內往往有液平。

d．慢性纖維空洞：慢性空洞往往伴有周圍肺組織的纖維化牽拉，以致使空洞的形態成為不甚光整規則，有時可成為三角或斜方形。無論急性或慢性空洞都可引起結核病的支氣管擴散，在空洞附近，同側肺部以致對側肺部產生新的炎性播散病灶，同時在慢性結核空洞的周圍往往可見有結節狀結核病灶(即所謂衛星病灶)和纖維改變，大都有引流支氣管與空洞相通。

纖維化：纖維化病灶大多是由於增殖性病灶癒合而成，根據病灶的大小、形態和分布範圍，纖維化病灶可有以下幾種：

顆粒狀纖維病灶：X線表現為直徑3～4mm左右的顆粒狀緻密陰影，輪廓清楚，可為光整或稍不整齊。

結節狀纖維病灶：X線表現為邊緣銳利、密度較高的圓形或橢圓形結節狀陰影，直徑在1cm左右。這種陰影與結節狀乾酪病灶的表現較難區別。如邊緣光整，為一層薄膜線所包圍，提示為乾酪病灶；如邊緣銳利，但有不規則的收縮牽拉現象則提示為纖維化病灶；隨訪觀察有助於兩者之鑒別。

星形或斑片狀纖維病灶：X線表現為帶有多個尖突的星形緻密陰影或小斑片狀的不規則緻密陰影。

索條狀纖維病灶：實質性的改變在X線上表現為索條狀陰影，一般較短，走向不一，間質性改變顯示為與正常肺紋理不同的長條陰影。這些索條狀陰影較正常肺紋理緻密，粗細不勻，無分支現象，走向較亂，但大多向肺門集攏。沿著這些索條狀陰影或在其附近可見有散在的小結節狀陰影，提示為結核病變，否則與一般肺炎所引起的纖維改變難以區別。

鈣化：少量的鈣鹽在X線上顯示為密度較乾酪病變更高的斑點狀陰影；隨著鈣鹽的增多，密度更濃，最後可與金屬相似。根據病灶的大小、數目和分布，鈣化病灶可呈多種多樣。