複雜脛骨平台骨折治療的挑戰

郭玉冬，王宸

（東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京 210009）

關鍵詞 脛骨平台骨折； 骨折固定術，內； 外科手術

脛骨上端膨大而形成兩個髁，稱為脛骨平台。與股骨髁對應，在半月板、內外側副韌帶、前後交叉韌帶、髕骨及其周圍附屬結構的支持下，構成膝關節。脛骨平台是重要的負荷結構，周圍解剖結構複雜，傳導軀體重量，完成各種活動。遭受外傷後，常會發生骨折及其附屬結構的損傷，骨折線累及脛骨近端關節面，為關節內骨折。基於膝關節結構的特殊性，由於損傷機制各異、脛骨平台骨折形態不一，且多伴有不同程度的軟組織損傷，增加了脛骨平台骨折處理的難度。脛骨平台骨折占成人全身骨折的1％～2％, 近年來車禍傷最為常見，壓砸傷和高處墜落傷次之。老年人常合併骨質疏鬆，在老年人骨折中高達8％。

內側平台的關節面較外側大，內側髁和關節面比外側髁堅固，加上存在7°生理外翻角，因此外側平台的骨折較常見。單髁骨折約佔60％，外側平台骨折約佔90％，雙髁骨折約佔30％～35％。高能量損傷的脛骨平台骨折常合併半月板和交叉韌帶等附屬結構的損傷。處理不當易於出現筋膜室綜合征、皮膚軟組織織壞死、感染、骨不連、關節畸形、不穩定、創傷性關節炎、關節僵硬等諸多併發症，嚴重影響患者功能。正確處理脛骨平台骨折，並得到一個理想的效果，對骨科醫生是一挑戰。

1脛骨平台骨折的診斷與分型

脛骨平台骨折的產生可能有多種暴力機制，骨折形態與受傷機制密切相關，受傷時膝關節不同位置及各種內、外翻暴力、軸向暴力及扭轉暴力等，影響骨折塊的大小及其移位方向和程度。暴力損傷可同時累及周圍軟組織結構，伴有側副韌帶和交叉韌帶損傷，甚或出現膝關節脫位、腘動脈和神經損傷等合併損傷。

對於脛骨平台骨折，確立骨折類型，根據骨折類型，決定相應的治療方案。分型對手術方案的選擇及預後的判斷具有重要的指導意義。常用分型為基於X線片的Schatzker分型、AO/OTA分型、Hohl-Moore分型等。Schatzker分型臨床最為常用，Schatzker分型的觀察者內可信度和觀察者間可信度均高於AO分型和Hohl-Moore分型。

X線平片雖然提供了脛骨平台骨折的基本信息，但對三維空間結構的信息供給不充分。不同患者骨折塊位置、大小和形態各不相同，如脛骨內側平台的骨折可能是矢狀位的劈裂，也可能是前內側的斜向骨折或後內側的劈裂。後內側的骨折片最為常見，約佔59%，大多數骨塊移位>5 mm，同時這是一較大骨折片段，平均佔到脛骨平台關節面的25%，如果手術中沒有恰當處理，將會發生移位，由於內側副韌帶的附著，股骨內側髁同時發生移位，造成膝關節的後方半脫位情況。對於這些不同情況的骨折片段，需要採用不同的手術入路、不同形式和數量的內固定系統來維持複位，內固定放置位置也有區別。

隨著CT的普及應用，國內外學者很快認識到CT可以明確骨折診斷和類型。基於此，國內學者Luo等根據CT掃描結果提出脛骨平台骨折三柱分類法，取CT上脛骨平台橫斷面，以脛骨棘連線中點為中心，分別向脛骨結節、脛骨平台內側嵴、腓骨頭前緣做連線。三條線將脛骨平台分為外側柱、內側柱及後柱，將皮質破裂定義為柱骨折，脛骨平台關節面塌陷不伴有皮質破裂定義為零柱骨折。通過比較三柱分型、Schatzker分型及AO分型的可信度，發現採用三柱分型的分型一致率最高。目前臨床上已將這一分型方法常規應用。

對於脛骨平台骨折的分型，不斷有新的構思出現，但缺少相應臨床研究的支持。目前尚無一種分型能準確涵蓋所有類型的脛骨平台骨折，而現有分類方法都未包括對損傷機制的描述，包含反映損傷機制和骨折形態學特徵的分類體系將有助於手術過程。

作為發生脛骨平台骨折的個體，每個患者都有各自的特徵。除了患者的骨折類型外，局部的軟組織狀態，患者的全身情況都需要加以評估。軟組織狀態影響手術時機和手術切口的選擇。患者先前存在的合併病症以及伴發的損傷，可能會對患者的生命構成威脅。而脛骨平台周邊附屬結構的損傷，可能出現血管、神經損傷和肌筋膜室綜合症等需緊急處理的狀態。患者的個性化評估及損傷控制的實施對獲得好的臨床結果尤為重要。

2手術入路與固定方式的選擇

脛骨平台骨折治療的目的是骨折塊解剖複位，恢復膝關節力線，早期活動，盡量減少軟組織併發症，獲得滿意的關節功能。在脛骨平台骨折發生時，常合併膝關節周圍軟組織的損傷，組織腫脹甚至會有肌筋膜室綜合徵發生，恰當的手術時機選擇就非常重要。軟組織併發症的存在肯定會對治療結果帶來不利的影響。在傷後早期就要對患者進行處理，外固定支架作為臨時固定措施，可以穩定骨折端，避免進一步的損傷。外固定支架通常採用跨關節單邊Z形固定，股骨置釘在外側，脛骨在內側。釘道的護理非常重要，釘道周圍炎症及細菌的侵襲增加感染機會，釘道位置應盡量遠離手術區域，為後續的切開複位內固定留有空間。這一外固定作為臨時措施，在患者具備手術條件時將會改為內固定。但也有推薦高能量複雜脛骨平台骨折採用組合式外固定架治療（hybrid external ?xation，EF)。對於脛骨平台骨摺合並嚴重軟組織損傷，常規內固定治療易發生術後併發症。楊德福等選擇混合式外固定支架聯合有限內固定方法，治療高能量脛骨平台骨折取得滿意療效。

不同的骨折形態需要不一樣的內固定，內固定物類型、數量及放置位置影響複位及固定效能。不同的內固定，決定了手術入路的選擇。理想的手術入路是以最少的軟組織損傷發揮最大的效能，提供術者好的觀察視野和術野顯露，有效固定骨折片段，順利完成手術步驟而儘可能少的干擾軟組織。傳統的手術入路包括最常用的前外側切口、內側切口或內外側雙切口。也有從中線切口向兩側遊離，同時固定內外側柱的，但這一切口對軟組織干擾大，而顯露並不理想，有為獲得更好顯露，作脛骨結節截骨，實際採用的並不多。

前外側切口，可以很好的顯露外側關節面，探查並處理關節內結構，如果採用脛骨近端外側解剖鎖定鋼板，能夠與脛骨幹骺端、外側平台解剖貼合，其頭部的鎖定孔具備角穩定的特點，允許「排釘」支撐關節面，而遠端可以在瞄準器的輔助下，使用MIPPO技術，減少軟組織損傷，在臨床應用較為廣泛。對於複雜的脛骨平台雙髁骨折，是單純使用外側解剖鎖定鋼板，還是使用內外雙側非鎖定鋼板仍存在爭議。

Higgins等的實驗表明，單純外側鎖定鋼板固定和傳統雙側非鎖定鋼板固定脛骨平台雙髁骨折，在最大失效載荷方面沒有差異，認為選擇單純外側鎖定鋼板固定能更好地保護軟組織，有效地降低術後感染及延遲癒合等併發症的發生率。

但Lee等用外側 LISS 內固定系統治療15例脛骨平台雙髁骨折，隨訪發現關節再塌陷及力線不良發生率高達20%，他們認為單用外側鎖定鋼板固定穩定性不夠。Weaver等通過一項回顧性研究證實，涉及內外側髁的脛骨平台骨折，如內側髁為冠狀位的骨折，單純外側鎖定鋼板固定，術後內側骨折塊塌陷及複位丟失的發生率明顯增高。這從另一個側面說明對骨折形態的認識決定手術入路選擇和內固定方式的不同。

CT的廣泛應用促進了對累及脛骨平台後側脛骨平台骨折的認識。對於脛骨平台後內側骨折採用後內側入路支撐鋼板固定。而後外側骨折由於局部解剖結構複雜，治療方式上有多種選擇。後側支撐鋼板固定，其力學穩定性好，有利於骨折複位和後側支撐，但入路有多種選擇。後內側倒Ｌ形入路治療後外側骨折，由於腓腸肌內側頭的阻擋，顯露後外髁會有困難。

Frosch等採用後外側入路治療脛骨平台後外側骨折，具有骨折端暴露清楚、複位及安放內固定方便、創傷小及臨床療效好等優點。但是，脛前血管分叉在腓骨頭最高點下方4～5 cm處由腘動脈發出，穿骨間膜到小腿前區，限制了後外側切口向遠端的延伸；在部分後外側骨折病例中，腓骨頭內側突起，影響了複位操作和支撐鋼板的安放，而且由於瘢痕形成和解剖結構變異，拆除內固定時容易損傷血管和神經，推薦骨折癒合後不去除這一內固定物。Yu等應用前外側入路切斷腓骨小頭可以充分顯露脛骨平台後外側。

任何一種手術入路都不可能完全解決治療脛骨平台後外側骨折可能遇到的所有問題，術者應根據軟組織情況和骨折類型，仔細分析，選用術者最熟悉且創傷小的手術入路進行複位固定。

隨著外科技術的發展，在常規切開複位內固定術之外，一些新的技術也被應用到複雜脛骨平台骨折的治療中。關節鏡輔助技術及球囊成形術近年來多有介紹。關節鏡下修復脛骨平台骨折具有一定的優勢，在關節鏡直視下，複位塌陷的平台，同時發現關節附屬結構的損傷，作出診斷及處理。相關併發症特別是關節鏡灌注液易從關節腔滲入骨中和筋膜間隙引起骨筋膜室綜合征，對Schatzker IV-VI型患者並不合適。球囊撐開塌陷的平台關節面則受制於球囊定位困難，注射式骨填充材料的生物力學特性，滿足骨支撐和骨修復要求的能力及泄漏問題，缺少適合平台骨折的球囊且價格因素限制了臨床的推廣。

3併發症的處理及療效

複雜脛骨平台骨折多因高能量鈍性損傷所致，常伴有嚴重軟組織損傷, 有效預防及治療併發症有助於提高臨床療效。脛骨平台骨折術後常見併發症包括感染、複位丟失、血管損傷、骨折畸形癒合和延遲癒合、關節強直、創傷性關節炎等。

脛骨平台骨摺合伴軟組織損傷程度往往被低估。正確評估軟組織情況及合理設計切口有助於降低感染的發生率。注意軟組織損傷的控制，並根據軟組織恢復情況選擇適當的手術時機，若預計組織損傷短期內不能明顯改善，可選擇閉合複位、有限內固定結合外固定支架技術，以降低感染的發生率。手術切口應避開挫傷皮膚，術中注意軟組織保護，術後預防並處理水腫等情況。血管損傷並不常見，但易被忽視導致嚴重後果，手術中要注意螺釘的位置及長度，操作結束後放開止血帶，觀察有否血管損傷。馬炬雷等研究發現開放骨折、骨筋膜室綜合征是複雜脛骨平台骨折術後感染的危險因素，對開放骨折患者進行徹底清創，對骨筋膜室綜合征早期診斷和及時處理，降低感染的發生率。

認識理解骨折的創傷機制，準確評估骨折類型。脛骨平台骨折後側柱損傷，X線正位片上往往不能正確顯示，對脛骨平台骨折患者常規進行CT掃描及三維重建，有助於充分了解骨折情況，選擇恰當的內固定方式及手術入路，可減少複位不滿意或術後複位丟失、內固定失效。對於關節面複位丟失患者，宜早期行骨折複位內固定翻修。而力線丟失如內翻畸形等，可待骨折癒合後行截骨矯形以糾正力線。

對於複雜脛骨平台骨折的處理，近年來有了諸多的進展，文獻報道很多，但是大量臨床數據的收集仍有困難。對於同一類型骨折的不同處理方式，缺少前瞻性的臨床比較研究。而治療結果的長期隨訪仍是薄弱環節。資料的完整性缺失是不少同道在研究過程中的心頭之痛。我國人口眾多，病員總數龐大，如何利用這一優勢，建立完整的記錄及隨訪系統，整合成區域性乃至全國性資料庫，為現代醫學提供依據和參考，需要具體的行動。

與之相對應的是基礎研究的困難。有一些生物力學研究，但研究模式不同，如屍體標本與人造仿生骨的區別，內固定物的類型、結構不同，測試方法和環境不一致，如何更準確模擬人體膝關節的負載方式，這些都有待於探討。複雜脛骨平台骨折的治療取得了很多進步，但我們仍面臨挑戰。