病例分享 | 產褥期腸梗阻一例

作者：趙婷

單位：北京市延慶縣醫院

基本情況

主訴：

患者潘某某，女，30歲，主因「孕40+6周」於2016年5月10日入院。

現病史：

平素月經規律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素，EDC：2016.5.4。停經30+天，查尿妊娠試驗陽性，停經40+天有噁心、嘔吐早孕反應，規律產檢，停經12+周B超相當於12+周核對孕周準確，唐篩低危，停經16+周自覺胎動，活躍至今，行OGTT為正常。孕期查血壓正常，無頭暈、頭痛等不適。因孕40+6周收入院，孕期體重增加 16 kg。

既往史：

既往體健，否認高血壓、心臟病史、否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，傳染病史,否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：

生於河北，久居本地,否認疫區疫水居住史，否認吸煙、飲酒史。

月經生育史：

平素月經規律6/30天，量中，LMP：2015.7.27，同平素G0P0。

家族史：

父親因心梗去世，母親體健。

入院查體：

體溫36度，脈搏60次/分，呼吸18次/分，血壓123/60mmHg，心肺查體未及異常，腹軟，無壓痛，子宮鬆弛好，雙下肢無水腫。 專科檢查：宮高36cm,腹圍99cm,骨盆測量未及異常。陰道檢查：宮頸質軟，居後，未開，近消，S-2.5cm，評4分，EFW：3500g。

初步診斷：

孕40+6周，孕1產0，頭位，待產

產時情況

2016年5月11日患者因「孕41周」行縮宮素點滴引產； 21:26分（停縮宮素）自然破膜；5月12日0:00臨產，因「第二產程停滯、持續性枕橫位」於2016年5月12日行子宮下段剖宮產術，術中羊水清，以LOT位娩出一男嬰，出生體重3700g，新生兒生後無窒息，胎盤、胎膜娩出全，術中出血550ml，術後予頭孢美唑納預防感染治療。術後16小時患者出現發熱，體溫38.3度，心率125bpm,血壓100/64mmHg,腹膨隆，宮底無壓痛，腸鳴音可，3次/分，尿管暢，尿色深。患者術後24小時內共出血240ml, 入量2660ml，尿量2500ml。

處理：考慮患者入量不足，繼續補液治療，因產程中剖宮產、發熱，予奧硝唑聯合抗感染治療，予口服藥物促進胃腸蠕動，鼓勵其適當活動。術後24小時體溫升高（39度），心率112bpm,血壓100/70mmHg,腸鳴音弱，行血常規白細胞14.50×10*9/L,中性粒細胞92%，CRP>180mg/L。行血培養，予物理降溫，繼續抗生素抗感染治療。

術後第2日（術後42小時）患者未排氣，查體：體溫36.8度，心率102bpm,血壓120/64mmHg,腹膨隆，宮底無壓痛，腸鳴音弱，急查電解質，繼續監測體溫、補液治療，鼓勵其勤下地活動。

電解質回報：K+4.00mmoL/L. 術後第2日（術後47小時）患者訴寒戰、噁心，無嘔吐，未排氣，查體：體溫39.3-39.7度，心率114bpm,血壓123/64mmHg,心肺查體未及異常，腹膨隆，叩診鼓音，宮底輕壓痛，腸鳴音弱。

處理：升級抗生素抗感染治療；行胸片、立位腹平片，請感染科、普外科會診 。胸片：兩肺心隔未見異常。 立位腹平片：雙側隔下未見明確遊離氣體影，腹部見部分腸管積氣，腸管明顯擴張，並見多個大小不等的液平面—腸梗阻可能； 普外科急會診意見：1.禁食水，胃腸減壓 2.應用抗生素、補液 ；傳染科會診意見；1.多飲水 2.應用廣譜抗生素 。遵會診意見：1.一級護理 2.應用左氧氟沙星+奧硝唑抗感染治療 3.禁食禁水、留置胃腸減壓。

術後第3日（66小時）患者訴腹不脹，無噁心、嘔吐，無寒戰，查體：體溫38.2度，心率102bpm,血壓100/70mmHg,心肺查體未及異常，腹膨隆，宮底輕壓痛，腸鳴音弱，可及。患者胃腸減壓15小時引流765ml,持續胃腸減壓，血培養結果回報：大腸埃希菌。繼續聯合抗生素抗感染治療，等待葯敏結果回報。 急查生化：白蛋白：22.6g/L,予靜脈補充白蛋白。術後4日（留置胃腸引流43小時後）患者無噁心、嘔吐等不適，已排氣、排便，查體：腹軟，腸鳴音可。胃腸引流7小時無引流液，請示普外科會診醫生後拔出引流管。 術後5日（聯合抗生素抗感染治療4日）患者體溫恢復正常，複查血象正常，術後10日出院。

病例總結

剖宮產術後誘發腸梗阻的致病因素相對比較複雜，可能因在術後小腸、結腸和胃原本正常的基本活動減弱，使胃腸 動力發生改變，術中的麻醉藥也會對腸蠕動造成影響；有腹部手術史的患者腸粘連的發生率較高，腸粘連引起的腸梗阻在臨床比較常見；若胎兒偏大，在娩出後大幅度減少了腹腔的壓力，引起腸畔的位置發生改變也可能造成腸梗阻。易因為手術、分娩史而被術後切口痛、子宮收縮痛及胃腸功能恢復掩蓋病情。若不能及時發現及治療，有可能造成腸壞死。

臨床應對腸梗阻進行預防，醫生應向產婦耐心解釋手術經過，使之密切配合，心情舒暢，保持正常的腸胃功能，在術前4-6小時禁飲食；術中盡量避免觸摸壓迫腸管，手術切口應控制好大小，減少腸管腹膜和內臟漿膜損傷；無菌操作，避免感染，術中操作應細心和輕柔，避免盆腔內組織損傷和腸管受到刺激；在關腹前應把大網膜放置在子宮體後方，防止與切口粘連；在剖宮取兒時，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。術後鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動恢復，對腹帶規範使用，保持血液循環和腸蠕動正常，防止粘連和梗阻形成。術後禁用產氣食物，動員產婦早期活動及飲食，促進腸蠕動，是減少腸粘連的有效方法。

治療時採用正確的保守治療，或根據情況選擇手術的時機，也可用藥物使術後結腸的早期蠕動增加。保守治療應靜脈補液，糾正電解質紊亂和酸鹼失衡，控制炎症和胃腸減壓。保守治療無效，並且嚴重，應儘早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。

病例分析

該患者為產程中剖宮產，術後發生腸梗阻、菌血症，個人認為應為麻痹性腸梗阻，特點為持續性脹痛，無絞痛發作，腸鳴音減弱或消失。X線檢查可見胃腸道脹氣。針對麻痹性腸梗阻的致病原因進行相應的處理，非手術療法是麻痹性腸梗阻的主要治療手段。胃腸減壓是主要治療方法，經鼻插入十二指腸管，並給予連續抽吸減壓，並維持到肛門能自動排氣、腸蠕動音正常為止。胃腸減壓的同時應進行抗感染治療。麻痹性腸梗阻病人一般進行非手術治療大多都可獲得痊癒。但在經胃腸減壓等非手術療法失敗，或不能排除機械性或絞窄性腸梗阻的情況下，偶爾可以考慮行腸減壓造瘺術。

討論

針對病例，第一婦產諮詢了華西相關老師的意見，並向病例投稿老師進行了反饋，如下：

李老師：這個病人是宮口開全後做的手術，易發生宮腔上行性感染，甚至敗血症，加上血培養大腸埃希氏菌陽性，不能排除感染麻痹性腸梗阻，一般抗感染及對症支持治療為主。使用左氧氟沙星抗感染我覺得有待商榷，畢竟血培養提示左氧氟沙星耐葯，而且一般來說哺乳期不會首先優先選擇喹諾酮類藥物。另外，該患者停抗生素時應該有再次血培養陰性的證據，而不僅僅是血象、體溫正常。

投稿作者：應該是這樣的，但由於血培養的結果比較慢，抗生素種類有限所以作出了該選擇，謝謝老師的意見。