頭痛用藥

用藥原則：治療治療中應全面考慮病人的整體情況.積極預防和治療原發病，特別是對繼發性頭痛。對症治療則可使用止痛藥物，如各種非甾體類抗炎鎮痛葯，可酌情加用鎮靜劑，有抑鬱表現者可加用抗抑鬱劑，顱內高壓者給予脫水劑。以下著重介紹偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛的治療。(一)偏頭痛的治療偏頭痛的治療包括急性發作期處理和發作間歌期處理。l.急性發作期治療病人宜在光線較暗的房間內安靜休息。(1)非特異性藥物治療：包括使用：①鎮痛葯，常用非甾體類抗炎葯，如阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復方製劑;②地西泮、巴比妥類等鎮靜葯;③阿片類止痛藥，可待因、內氧芬、曲馬多及嗎啡等。後兩類藥物易成癮，應慎用，僅適用於其他治療無效的嚴重病例。(2)特異性藥物治療：包括使用①麥角類製劑，常用復方製劑麥角胺咖啡因片(含麥角胺1mg，咖啡因100mg)，先兆或頭痛發生時服l一2片，半小時後如無效再服l片，每天用量不超過4片，每周用量不超過12片;重度頭痛者可首選麥角衍生物類，也可皮下注射酒石酸雙氫麥角胺0.25～0.5mg;本葯不能長期或過量應用，孕婦、Raynaud病、高血壓及有嚴重心腦血管、肝、腎病者忌用。②曲普坦類藥物，為選擇性5-HT1B/1D受體激動劑。為治療偏頭痛的特異性藥物之一，包括舒馬曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、阿莫曲普坦、依來曲普坦和夫羅曲普坦。舒馬(曲)普坦100mg口服，或6mg皮下注射能有效緩解發作，每日最大劑量不超過300mg;佐米曲普坦2.5mg口服，2小時頭痛未緩解者再服2.5mg，每日最大劑量不超過10mg。(3)對症治療：有嚴重噁心、嘔吐者可給予甲氧氯普胺、多潘立酮等止嘔和胃腸動力葯，或小劑量的氯丙嗪、異丙嗪等，不僅能治療伴隨癥狀，還有利於其他藥物的吸收和頭痛的治療，甚至肌注/靜推單用可緩解頭痛;眩暈者可給地芬尼多或東莨菪鹼等治療。藥物選擇應根據頭痛的嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及其他因素綜合考慮。可採用階梯法選葯，首選NsAIDs，效果不佳，再改用偏頭痛特異性治療藥物。亦可分層選葯，輕中度頭痛、嚴重頭痛且以往發作對NSAIDs反應好者選擇NSAIDs;中重度頭痛、對NSAlDs反應差者，直接選用偏頭痛特異性藥物。急性發作期的治療應儘早進行，但不宜多用，以避免造成藥物濫用性頭痛。對於兒童和青少年，布洛芬可用於年齡大於6個月的兒童，雙氯芬酸可用於體重>16公斤重的兒童，萘普生可用於年齡>6歲或體重>25公斤的兒童，在年齡>10歲的兒童可單獨使用阿司匹林(ASA)或合用胃復安，單獨使用剮乙醯氨基酚或聯合使用胃復安以及麥角胺等。2.緩解期預防性治療目的：降低發作頻率，減輕發作程度，減少功能損害，增加急性發作期治療的療效。原則：①排除止痛藥物濫用;②循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物;③從小劑量開始，逐漸加量;④在4～8周內綜合評估療效;⑤應堅持足夠的療程，一般為3～6個月;⑤確立正確的預防期望值有助於提高治療的依從性。適應證：①患者的生活質量、工作或學業嚴重受損(須根據患者本人的判斷);②近3個月內平均每月發作至少2次或頭痛日超過4天;③連續3個月每月使用急性期治療藥物6～8次以上;④偏頭痛發作持續72小時以上;⑤急性期治療無效，或因不良反應和禁忌證無法進行急性期治療;⑥每周至少使用2次以上的鎮痛葯;⑦存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆.或存在其他特殊類型的偏頭痛，如偏耀型偏頭痛、偏頭痛性腦梗死、基底型偏頭痛;⑧病人的傾向;⑨月經性偏頭痛。(二)緊張型頭痛的治療緊張型頭痛也稱為肌收縮性頭痛，治療多採用以對症治療為主的綜合性治療，包括使用非甾體抗炎止痛類藥物及適量的肌鬆弛劑和鎮靜劑，抗抑鬱劑也常根據病情應用。心理治療以及物理治療對部分病人有一定療效。(三)叢集性頭痛的治療治療司用吸入純氧(7～10L/min)10一15分鐘、或口服舒馬普坦或雙氫麥角胺等，可迅速緩解頭痛。也可予吲哚美辛75—200mg∥d口服，對某些慢性叢集性頭痛有效。潑尼松40～60mg/d，口服1周，疼痛可在數小時內、大多數病人在2日內消退，第2周始藥物逐漸減量至停用。對每晚均疼痛的病人，可在入睡前1小時服用酒石酸麥角胺製劑，能抑制頭痛的夜間發作。睾酮25mg，肌內注射，每日1次，連用7～10日後改為10mg/d，再用7～10日，80%的病人可獲得顯著療效。碳酸鋰600—900mg/d，對一些慢性病例有效，但需經常監測血鋰濃度。美西麥角2～8mg口服，1次/日，或鈣通道阻滯葯等在叢集性頭痛發作期對預防複發有效。(四)顱內佔位性病變引起的頭痛1. 對原發疾病的病因治療和對症治療。如顱內血腫，因部位、大小不適合手術治療者，應保守治療，給予止血、降顱壓、防治感染，同時給鎮靜、止痛劑等。對顱內腫瘤或轉移瘤，若不適於手術治療，可予以放射治療和化學治療。2. 給予提高機體抵抗力的支持療法。3. 對腦膿腫除外科採用手術清除膿腫外，應積極抗感染、降低顱壓治療，適當應用止痛劑和支持療法等。預防：發作間歇期的處理主要是預防發作的問題。可分為非藥物預防和藥物預防兩大類。非藥物預防包括：保持生活規律化，合理安捧飲食、睡眠、學習和娛樂活動，保證充足的睡眠，避免情緒較大的波動和學業壓力過重。教育兒童正確對待各種刺激，不要要求過高，也不要過分寵愛。在女孩月經前後期間，應悉心照顧，避免過度疲勞等。而對於偏頭痛頻繁發作，每月≥3次，每次發作持續時間>48小時;疼痛嚴重及抗偏頭痛急性發作藥物治療無效;或出現藥物嚴重的不良反應;先兆期持續時間過長者則應採用藥物預防。一線藥物有心得安、丙戊酸鈉，二線藥物有鈣拮抗劑如氟桂嗪。必須注意的是使用藥物預防應從小劑量開始，逐漸增加，至少服用3個月以觀療效，不要隨便換藥，預防有效者服用藥物9個月後可逐漸停葯觀察。對於緊張性頭痛的處理，重點在於教育家長、教師和患兒，使他們了解心理因素是誘發緊張性頭痛的主要原因。家長和患兒應對患兒的學習能力有充分的了解，切勿好高騖遠。教師對待學生應一視同仁，不要歧視學習成績差的學生。但也要注意不要過分關注和遷就患兒。同時應善於發現患兒的專長，鼓勵他們發揮參加相應的活動，以建立自信心。必要時可給予解熱鎮痛葯或鎮靜劑。預後：預後良好。部分患兒可自然緩解，而小部分患兒則反覆複發。經過正確的治療和預防，90%以上的患兒可達到緩解。