消化內科夜班經驗教訓彙集之消化道出血

今日問題：好幾天沒讀片了，今天文末來一個。

今天五一，祝各位同行們節日快樂，感謝你們一直以來對「消化時間」的支持，今天給大家推送的是消化內科夜班經驗——消化道出血篇，歡迎大家踴躍發言，交流分享自己的經驗。

@ 一葉方舟

我說說我在消化科夜班時碰到兩個奇怪的下消化道出血病例：

1. 女性患者，68 歲，便血 1 天多入院，為鮮紅血便，次數頻繁。無噁心、嘔血，無發熱，無身目黃染。有高血壓病史 10 多年病史並有冠心病史 5 年不規則治療。查體：血壓 110/70 mmHg，偏瘦體型，全身皮膚無出血點。雙肺無特殊，心界不大，心音低鈍，未及病理性雜音。腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍增強。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查。給予常規止血等對症治療未見好轉，立即給予急診腸鏡檢查竟然發現腸腔呈明顯缺血性改變，遂考慮缺血性腸出血，與其長期高血壓血管硬化有關，並考慮腸系膜動脈栓塞可能，立即停用所有止血藥物，改用改善微循環藥物，同時請心血管科會診，給予肝素抗凝治療並相關對症治療，癥狀明顯改善，痊癒出院。

2. 男性患者，58 歲，腹痛、排血便 2 天入院，呈隱痛，伴噁心，無嘔血，為鮮紅血便，次數頻繁。無發熱，無身目黃染。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。心肺無特殊，腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍減弱。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查，給予常規止血等對症治療未見好轉，立即給予急診腸鏡檢查竟然未見異常，考慮上消化道疾患可能，再作胃鏡檢查時竟發現出血源在膽道。真出乎意外，家屬因不同意在我院作手術而轉上級醫院治療了，具體病因沒追蹤到，真是遺憾。

教訓：下消化道出血病因多樣，不能輕視。下消化道出血雖很多是腸管問題但仍需注意其他少見的情況，在病史分析要多加註意，如第一例就為栓塞的高危患者，在思維上要放寬，才能早期發現病因，治療才能得心應手。而第二例更不多見。

@ liujuan71

我也說說最近碰上的兩例下消化道出血病例：

1. 女性患者，60 歲，反覆便血 10 天入院，為鮮紅血便，次數頻繁。無噁心、嘔血，無發熱，無身目黃染。有高血壓病史 10 多年病史並有陳舊腦梗塞。查體：血壓 180/110 mmHg，肥胖體型，全身皮膚無出血點。雙肺無特殊，心界不大，心音低鈍，未及病理性雜音。腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍增強。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查，給予常規止血等對症治療後好轉，急診腸鏡因腸道準備差兩次均未能完成，鋇灌腸發現腸腔佔位，考慮結腸癌，經手術證實。

2. 男性患者，63 歲，排血便 1 天入院，無嘔血，為暗紅血便，共三次。無發熱，無身目黃染。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。心肺無特殊，腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍減弱。考慮消化道出血，原因待查，胃鏡發現胃竇潰瘍並活動性出血。

@ darkstone

患者男，56 歲，素體健。黑便一月入院。黑便量不多，無嘔血。有高血壓病史。無肝炎、潰瘍，NASIDS 用藥史。入院後查體：血壓：110/75, HGB10.2。入院後認為患者病情穩定，予制酸補液治療。半夜，患者出現血壓驟降，70/50mmHg，無嘔血黑便。幾分鐘後，患者才嘔咖啡色樣物質約 1000 毫升，旋即出現渾身大汗。

立刻予開通 3 路靜脈，輸血，補液（晶體和低右），PPI，施他寧微泵持續給葯。報告上級醫生，聯繫 ICU。後行急診胃鏡下止血治療。

親身經過幾小時搶救病人，有以下幾點體會：1.患者即使有消化道大出血，不一定立刻表現為嘔血或便血，判斷時要考慮到這點。2.對於有消化道出血的高血壓病人，要警惕，可能出現突然大出血，最好預先備點血。3.提血的過程務必專門叫人去催，不要開了醫囑就沒事了。

@ rmj9

57 歲老年男性，以「黑便一天」入院，入院前兩天進食火鍋後出現中上腹痛、黑便，伴頭昏、心悸，無暈厥，既往有胃潰瘍、高血壓史，否認肝病史。入院查體，BP：132/75 mmHg，P：90 次/分，心肺陰性，中上腹壓痛，肝脾未捫及，神經系統檢查未出現異常。血常規：HB 95 g/L。

入院後給予禁食、抑酸、補液、止血敏、止血芳酸及對症處理，因進食未服用降壓藥物，經治療後患者腹痛、頭暈緩解，但大便未轉黃。一日夜間患者又訴頭暈，無腹痛、嘔血、黑便，無頭痛、嘔吐。查體：BP：185/93 mmHg，P：87 次/分，中上腹輕壓痛，腸鳴音 7 次/分，四肢肌力、肌張力無明顯異常。

當時考慮高血壓所致頭暈，因患者未恢復飲食，故給予硝酸甘油靜脈滴注降壓，經處理後患者血壓控制於 140/80 mmHg 左右，患者頭暈有輕度緩解，但第二日患者出現右側肢體活動障礙，經 MRI 檢查發現腦梗塞，患者家屬無法理解而大鬧醫院。

體會：本患者夜間出現血壓增高，可能是未服降壓藥的原因，更可能的是，患者有高血壓動脈硬化，加之本次出血引發腦供血不足而發生腦梗塞，腦梗塞引發顱內高壓繼發血壓升高，當時血壓增高即為腦梗塞的反應，此時降壓應小心，不可過低，或不降壓。

此外，對於老年消化道出血患者，由於其多有心腦血管病危險因素，加之器官代償功能差，容易引發心腦梗塞，因此對於止血藥的量及療程應適當掌握，不可過大過長。

@ lld001

患者男 78 歲，腦些栓後遺症，言語不清，以「嘔血 5 小時」為主訴收住院。嘔出物鮮紅色，血壓 70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗紅色胃內容物，按上消化道出血處理。6 小時後，胃管抽出清亮液體，但仍嘔出紅色胃內容物，值班大夫疑為食管出血，把我叫去。發現病人口鼻出血，口腔內可見大量凝血塊，清除口腔積血後見左上第三磨牙鬆動，牙齦活動性出血。

立即請口腔科會診，壓迫止血後出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鑒別，尤其是老年、兒童。

@ wenzhu24

夜班值班時碰到的急診病人最多的就是上消化道出血，腹痛相對少一些，因為很多的不明原因腹痛往往就會轉到普外科去了。前幾天就從急診一晚上送來兩個上消化道出血的病人，當然診斷都比較明確，是肝硬化門脈高壓引起的靜脈曲張破裂所致的出血，治療上就是用生長抑素加止血藥物治療，必要時急診內鏡止血。

當然，自己科里的病號也會出現一些病情變化，尤其以發熱，嘔吐，腹痛比較常見。我們科由於幾乎每周都有 TACE 術，所以術後由化療藥物引起的嘔吐就很多見，一般是術後給與鹽酸格拉斯瓊滴注，效果還行。

至於腹痛，最多用的是 654-2，但是對於潰瘍性結腸炎所致的腹痛，654-2 有引起中毒性巨結腸的可能，所以建議夜班盡量不用，根據我的經驗斯帕豐（間苯三酚）的效果還是不錯的，40 毫克肌注就可以了。

@ qilang_007

男性，37 歲，既往體健，前一天 22 時飲白酒約 1 斤，當日於當地衛生室輸液，輸液中嘔吐物呈紅色，16 時入院。入院時一般情況好，查體無異常，血常規正常。主任囑不可掉以輕心，靜滴奧美拉唑 40mg 抑酸。後出現噁心，無嘔吐。為防止劇烈嘔吐出現食管賁門粘膜撕裂，予胃復安止吐。

18 時 30 分患者家屬急呼「病人伸腿啦」。詢問得知病人於床邊小便時突然暈厥。急測血壓 100/60 mmHg。急查血 HGB ＞100 g/L。囑護士再開一靜脈通道，護士說感覺血管彈性良好。密切監測，HGB 下降至 80 g/L，神志淡漠，血壓 100/60 mmHg，心率 90bpm 左右。請示主任後輸紅細胞 2u。

誰料輸的不如出的多，病人排大量暗紅色血便，第 2 天早上輸完 8 個單位紅細胞後急診胃鏡證實為賁門粘膜撕裂。當時已形成血痂。想想主任真是英明，從一開始就沒有小看這出血。

來，上片兒

圖片來源於《標準胃鏡檢查》
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