技巧：肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折脫位

肱骨近端骨折並脫位對骨科醫師非常具有挑戰性，閉合複位盂肱關節較為困難，常常需要急診切開複位和內固定。由於肱骨頭向前脫位，以及需要切開和後期修復肩胛下肌腱，通過傳統的胸三角肌入路切開複位內固定在治療這種損傷時變的非常困難，而且還容易進一步損傷脫位的肱骨頭血供。

肩峰前外側入路是通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進入，識別和保護腋神經，可以更好的直接暴露盂肱關節，保護肱骨頭脆弱的血供，有利於處理肱骨近端骨折並脫位，美國華盛頓大學的 Hepper 醫生介紹了一種經肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折並脫位的治療方法，其研究結果發表在 Techniques in Orthopaedics 雜誌上。

手術方法及技巧

1. 患者仰卧位或沙灘椅位。從肩峰前外側緣順三角肌肌間隙向遠端做長約 12 至 15 cm 縱行切口。

2. 確認三角肌前束和中間束肌肉間隙（圖 1）。在肌間隙近端切開幾個厘米，通過該間隙觸摸確定從後方四邊孔發出的腋神經前支。在沒有移位的情況下，腋神經通常位於肱骨大結節突起處的近端 3.5 cm 區域。也可以通過肩峰找到腋神經所在的大致位置，腋神經一般位於肩峰下緣遠端 6.5 cm。

圖 1. 肩峰前外側入路切開照片，通過三角肌前束和中間束之間的無血管肌間隙進入，該間隙在三角肌筋膜表面呈現明顯的條紋

保護腋神經後，將切口遠端向下分離顯露肱骨幹（圖 2）。

圖 2. 在肱骨大結節近端 3.5 cm 處確認並保護腋神經，然後在切口遠端切開剝離顯露肱骨幹

3. 發生肱骨近端骨折並脫位時，肱骨頭脫位一般為腋下型，肱骨頭向前向下移位並被卡壓在肩胛盂前下方，由於肱骨頭脫位，從內側可以直接觀察到肩胛盂的關節面情況。如果存在肱骨外科頸骨折，則在肱骨頭松質骨部分插入幾枚 2.0 mm 螺紋克氏針，以利於醫生控制肱骨頭進行複位等操作，而且不會損傷肱骨頭血供、關節面及肩袖肌腱（圖 3A）。

圖 3. 手法複位的術中透視影像。A 通過幾枚螺紋克氏針控制肱骨頭 B 使用拉鉤在肩胛盂內側輕柔支撐複位肱骨頭 C 盂肱關節複位

4. 應避免在肱二頭肌肌腱溝前方區域進行軟組織剝離和放置拉鉤，以放置進一步破壞肱骨近端的血供。由於肩胛骨具有一定的活動性，此時很難通過手法操作克氏針將肱骨頭從脫位的位置「解鎖」完成複位。因此，將肱骨頭向外牽拉進行複位時需要將類似 Cobb 拉鉤一類的鈍性器械放置於肩胛盂內側提供支撐（圖 3B、3C）。使用通用 T 型扳手夾持控制螺紋克氏針（圖 4）。

圖 4. 在複位過程中使用通用 T 型把手和 3 枚螺紋克氏針控制肱骨頭進行手法複位

5. 完成盂肱關節複位後，接著進行肱骨近端骨折的處理。將鋼板放置於肱二頭肌肌腱溝後側。通過肌肉間隙將鋼板插入腋神經下方，通過下方軟組織窗進行肱骨幹部位的螺釘固定（圖 5）。

圖 5. 將鋼板放置於肱骨近端外側的裸區，在腋神經下方滑動插入鋼板，通過遠離腋神經的遠端軟組織窗固定肱骨幹

6. 徹底清洗傷口後，在三角肌下方放置負壓引流。修復重建肌間隙和三角肌筋膜，皮下縫合併關閉傷口。

7. 將患肢維持胸前懸吊，由醫師指導在手術後前 2 周進行輕度的鐘擺練習。之後，由物理治療師指導進行肩關節被動運動。當出現影像學骨性癒合跡象時，開始進行主動輔助下的功能鍛煉。

典型病例

圖 6. 通過肩峰前外側入路切開複位內固定術後 1 年的肩關節前後位和腋位 X 線，骨性癒合未出現肱骨頭壞死（患者為 76 歲右利手的女性患者，平地摔傷）

雖然有人研究發現和單純肱骨近端相比，肱骨近端骨折並脫位並不一定會增加肱骨頭壞死的發生，但是當進行骨折脫位複位及固定時，仍需注意保護不要破壞肱骨頭脆弱的血供。

肩峰前外側入路具有保護血供、直接顯露脫位的肱骨頭的優點，可以直接顯露肩胛盂複位肱骨頭，因此作者認為在治療肱骨近端骨折並脫位時，使用肩峰前外側入路安全可靠。

責任編輯：程培訓

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