糖尿病腎病的醫學營養治療

［摘要］ 糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的併發症之一，是由於糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化，並伴尿蛋白含量超過正常，是導致慢性腎衰竭最嚴重的重要原因。其中糖尿病1 型和2 型糖尿病患者糖尿病腎病發病率為20%~30%。其發生主要與高血糖有關。同時高血壓、脂代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、遺傳等因素在糖尿病腎病的發生髮展中也起重要作用。醫學營養療法是治療和預防糖尿病早期腎病的措施之一。本文就來談談糖尿病腎病的醫學營養治療。［關鍵詞］ 糖尿病；腎病；營養治療糖尿病腎病營養治療應按分期的不同時期來進行管理，一期二期適當的熱量、合理的蛋白質同糖尿病普通患者，三期，限制食鹽的攝入量，嚴格控制血糖和血壓。必須由營養師制定嚴格的營養治療方案可使病情穩定和逆轉及治癒，四期必須進行飲食干預，採取低蛋白飲食治療進行有效的治療，五期低蛋白飲食也不能奏效，必須透析治療。科學的醫學營養治療原則包括以下：1 適當的熱量攝入糖尿病腎病熱量供應：30 千卡/ 每公斤理想體重，肥胖者酌減。在蛋白質被減少的同時，病人需要吃額外含熱量高而蛋白質少的食物來代替。熱量不足部分用富含碳水化合物的食物來補充，如藕粉、杏仁霜、小麥澱粉、玉米澱粉、薯粉等，碳水化合物為人體提供了50%～60%左右的飲食能量，約相當於4～6 兩左右的生糧食。澱粉是麵粉、綠豆、紅薯等抽出其蛋白質後的產物。麥澱粉中植物蛋白含量最低，食用澱粉可以節約植物蛋白量，用動物蛋白加以補充，從而更利於滿足體內的生理需要，按食品交換的方法20 克左右的澱粉與25 克生麵粉對血糖的影響相同。脂肪供給量佔總熱量的25%，以多不飽和脂肪酸為宜。適當增加富含單不飽和脂肪酸的植物油：橄欖油、茶籽油，對於糖尿病人不會引起血糖增高，有利於降低血脂。熱量供給合理標誌是維持適宜的體重，由於人的個體差異，每個人對飲食的消化吸收能力不同，每個人的活動量也不同，不能機械設定死板的固定模式的飲食量和方式，而應根據體重來增減的飲食量。保持適宜的體重非常重要，清晨起床空腹，排空大小便，穿很少的衣服稱體重，2～3 周內體重沒變化，說明飲食熱量和消耗基本相同。2 限制蛋白質通過採用低蛋白飲食，不僅可以減輕腎小球高灌注、高內壓、高濾過的「三高現象」，減少尿白蛋白排泄，還可以延緩腎小球濾過率（GFR） 下降速率，延緩腎功能惡化。美國糖尿病協會建議醫學營養治療推薦，臨床上，蛋白質的攝入量應根據腎小球濾過率和腎病分期綜合調整，1～3 期腎病，腎小球濾過率（GFR） 大致正常患者，蛋白質攝入量，0.6~ 0.8 克/ 標準公斤體重/ 天+ 每天尿中丟失的蛋白質量。例如一位身高155 公分的病人，24 小時尿蛋白定量為2 克，每天要吃50*0.75+2=38+2=40 克蛋白質， 4、5 期( 未透析) 的腎病，50ml/min<GFR<80ml/min的患者蛋白質攝入量，0.6 克/ 標準公斤體重/ 天+ 每天尿中丟失的蛋白質量，其中優質蛋白佔50%，例如一位身高155 公分的病人，24 小時尿蛋白定量為2 克，每天要吃50*0.6+2=30+2=32 克飲食蛋白質。未做尿蛋白定量患者，早期蛋白尿伴有低蛋白血症者沒有腎功能損害，蛋白質可提高到100～120g/d，三期四期0.6~ 0.8g/kgd，GFR《50ml/min，腎功能損害且有尿素氮瀦留，出現氮質血症時，蛋白質的供給量應為0.5g/kgd 或全日進量30g左右，其中優質蛋白0.3 g/kgd，給予含優質蛋白質豐富的動物性食物，如蛋類、乳類、瘦肉等，已經開始透析治療階段患者，一周兩次以上，並能夠達到透析治療效果，血肌酐維持在700~ 800umom/l，每日蛋白質1.0 克/ 公斤體重，其中優質蛋白0.6 g/kgd，已經開始透析治療階段患者，未能夠達到透析治療效果，血肌酐不能維持在700~ 800umom/l，每日蛋白質0.5 克/ 公斤體重，其中優質蛋白0.3 克/ 公斤體重，每日蛋白質若攝入小於0.3 克/ 公斤體重，其中優質蛋白0.2 克/ 公斤體重，為極低蛋白飲食，必須加用必需氨基酸製劑，不建議在沒有醫療方面營養支持的患者每天飲食蛋白質持續低於30 克。應盡量減少含非必需氨基酸，劣質蛋白的植物蛋白，一般應禁食豆製品，適當限制主食，可適當補充含必需氨基酸，優質蛋白如：牛奶、雞蛋白、魚、瘦肉等動物蛋白，其中尤以牛奶、雞蛋蛋白為宜。，在糖尿腎病的早期，應限制豆類製品總的的攝入量，豆製品攝入過多造成體內廢物肌酐過量從而造成腎臟的分解負擔，它是形成糖尿病性腎病的原因之一，長期透析患者來說，而且豆製品的植物蛋白也不再是絕對禁用食品，適量的植物蛋白還有利於防控脂質代謝異常和動脈粥樣硬化，但需要注意鉀和磷的蓄積的風險。每日優質蛋白質總量包括一日三餐所有食物中蛋白質數量。3 限鈉飲食國際上推薦每天飲食鈉攝入2000 毫克，即5～6 克鹽，正常的飲食中即使不加含鈉的調味品食物中的鹽大約有3 克，每天飲食中只需加入3 克的含鈉調味品（相當於小手指最上關節大小量），除鹽外需要控制味精、鹹菜、醬油、醬等含鈉高的食物。許多食物中都隱含了很多鈉，含鹽的調味品像醬油、燒烤醬，許多罐頭食品和冷藏食品，加工的肉類如火腿、臘肉、熏腸及冷切食品，烤土豆片等含鈉高的零食，餐館和外賣的食物，罐裝雞、肉湯等。4 高鈣低磷飲食糖尿病腎病腎功能不全，電解質紊亂以低鈣高磷為常見，含鈣高的食品含磷越高。5 根據化驗結果對待含鉀的食物出現嘔吐時容易低血鉀，出現少尿、無尿的病人可能出現高血鉀，高鉀食物：口蘑、木耳、各種豆類、堅果類、杏、香蕉、桔子、果汁、菜汁、菠菜、莧菜、西紅柿、土豆等。含鉀量較低蔬菜：瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄每日尿量大於1000 毫升和血鉀量正常時，不必限制鉀的攝入，可以隨意選食蔬菜和水果。高血鉀，適當限制含鉀高的食物，每日應低於1500~ 2000 毫克。6 高纖維素飲食每天攝入膳食纖維30～40g，以天然食物為好，因膳食纖維有降血糖、血脂和改善葡萄糖耐量的作用。有利於保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。適當多吃粗糧（如玉米面、蕎麥麵等）、芋頭、海帶絲、某些水果、蔬菜等。7 適當補充維生素、微量元素補充充足的水溶性維生素及微量元素鋅、硒、鉻等。8 合理飲水，掌握患者液體出入平衡也很重要太多地攝入水，會加重腎臟負擔，導致病情惡化，一般每日入液量為前一日的排尿量加上500 毫升；還需了解食物的含水量，量出為入。
推薦閱讀：