楊艷敏教授：ACS合併房顫，如何制定抗栓治療方案？

當急性冠脈綜合征（ACS）遇上房顫，就會使抗栓治療變得更為複雜，給我們帶來巨大的挑戰。日前，在第十五屆中國介入心臟病學大會（CIT2017）上，北京阜外心血管病醫院心內科楊艷敏教授結合新近指南和臨床研究，條分縷析，講解了ACS合併房顫患者應該如何進行抗栓治療。

一、冠心病（包括ACS）合併房顫的流行病學數據

研究1：房顫患者中，合併冠心病的比例為14%-32%；

研究2：房顫患者中，合併冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%；

研究3：陣發性、持續性和永久性房顫患者中，合併冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%；

研究4：STEMI和NSTE-ACS患者中，合併房顫的比例為7.5%；

研究5：急性心肌梗死患者中，合併房顫的比例為22.1%。

由此可見，在臨床上房顫與冠心病存在緊密的相關性。

二、ACS合併房顫的抗栓治療

1.立足ACS：抗血小板治療的基石地位無可爭議

病理機制：血小板活化和聚集是冠心病血栓形成的使動因素和重要參與者。

循證證據：多項高質量循證證據表明，雙聯抗血小板治療用於冠心病患者預防血栓形成，療效顯著。

權威建議：指南一致推薦，雙聯抗血小板為ACS患者的標準治療。

2.立足房顫：口服抗凝治療已成為有栓塞風險患者的標準治療

臨床需求：房顫的主要危害在於血栓栓塞併發症。

循證證據：多項RCT證實，口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者的缺血性卒中風險。抗血小板治療不能有效預防房顫患者發生卒中。

權威建議：2016 ESC房顫指南、2014 AHA/ACCF房顫指南指出，OAC是房顫治療的重要措施。

3.ACS合併房顫患者，如何預防血栓？

當ACS合併房顫就需要聯合治療。

（1）研究證據

如何進行聯合？目前的循證醫學證據比較少。當前的研究中，聯合方案中的抗凝藥物主要是華法林，新型口服抗凝葯（NOAC）的研究非常少。而目前的指南和共識建議也大多是基於這些研究提出的。

2013年發表的一項丹麥註冊研究顯示，華法林+氯吡格雷雙聯抗栓的療效和安全性等於或優於三聯抗栓治療。

WOEST研究結果顯示，雙聯治療較三聯治療降低出血風險（尤其是大出血風險）和死亡風險，二者血栓栓塞事件發生率相當。該研究表明，在長期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷+華法林相比，氯吡格雷+華法林可在不增加血栓事件的基礎上顯著降低出血事件發生率。然而，WOEST研究存在局限性：它是一項開放標籤、小樣本研究，有可能產生偏倚；該研究旨在評價雙聯治療在主要出血終點方面的優效性，並不是為評價次要血栓事件終點的非劣效性而設計的；在雙聯治療組中，未使用安慰劑代替阿司匹林；未收集華法林的TTR信息。此外，研究中僅69%為房顫患者，另外31%為其他長期抗凝適應證。

由此可見，現有證據較少。隨著NOAC的應用，未來，正在進行的房顫患者PCI後抗栓治療研究結果將為我們進一步揭示答案，指導醫生提供優化治療方案。

PIONEER AF-PCI研究評價了利伐沙班用於接受PCI的房顫合併ACS患者的有效性和安全性。研究結果顯示，利伐沙班與維生素K拮抗劑（VKA）相比顯著降低PCI術後接受抗血小板治療的房顫患者的出血風險。該研究為房顫合併PCI患者的抗栓治療選擇提供了利伐沙班聯合抗血小板治療的安全性的重要信息。但其樣本量不足以評價有效性終點事件（約需要40794例患者）。

ISAR-ATILE研究評價6個月和6周三聯抗栓治療的差異，兩組主要終點事件（死亡、心梗、支架血栓、卒中及TIMI大出血複合事件）發生率分別為8.8%和9.8%，結果無統計學差異。

另一項評估三聯抗栓治療的研究結果顯示，需長期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血風險較氯吡格雷高4.6倍，而主要心臟事件風險無顯著差異。

（2）ACS合併房顫，指南如何推薦？

《2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房顫合併急性冠脈綜合征和/或擬接受經皮冠脈或瓣膜介入術患者的抗凝治療管理聯合共識》推薦房顫合併冠心病抗栓治療「4步走」。

該共識提出了房顫合併冠心病患者的抗栓治療原則：

房顫合併穩定性冠心病患者：在房顫合併穩定性血管疾病（任何急性缺血事件或再次血運重建超過1年）患者應僅接受口服抗凝治療（VKA或NOAC）。（IIa，B）

房顫合併ACS/PCI患者：應給予儘可能短的三聯治療，之後接受OAC+單一抗血小板治療（更推薦氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75-100mg/d可作為備選）；三聯治療時間應綜合考慮以下多個因素後決定：急診手術還是擇期手術、出血風險（HAS-BLED評分）、支架類型（金屬裸支架還是藥物洗脫支架）。

《2016 ESC/EACTS房顫管理指南》對於房顫合併ACS/PCI抗凝治療提出了更簡化的流程圖。總體看，三聯治療的時間盡量短，除出血低危6個月外，其餘可1個月；文字推薦中把雙聯（抗凝葯+氯吡格雷）定為IIb推薦；不建議抗凝與新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛合用，除非合併支架血栓。

《2015ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》提出了NSTE-ACS合併房顫抗栓治療的流程圖。

《2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA非瓣膜病房顫合併急性冠脈綜合征和/或擬接受經皮冠脈或瓣膜介入術患者的抗凝治療管理聯合共識》關於NOAC的推薦：當NOAC和氯吡格雷或低劑量阿司匹林聯合使用時，推薦使用較低的房顫卒中預防劑量——達比加群110mg bid，利伐沙班15mg qd或阿哌沙班2.5mg bid（IIb，C）。

總 結

ACS與房顫伴隨比例高

聯合抗凝與抗血小板治療需權衡出血與栓塞風險

三聯治療儘可能縮短

期待NOAC的前瞻性研究為ACS合併房顫領域帶來新的循證醫學證據

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