椎間盤突出症療效的金鑰匙——責任椎間盤的搜索技術！

搜索「責任椎間盤」

一個腰椎間盤突出症患者出現2節以上椎間盤退變（突出、脫出等）或椎體形態的改變，是臨床上很常見的事情，概率達到80%－90%。從臨床上講，很多患者腰突症（腰腿痛）的根源是退變的椎間盤，但不是所有退變的椎間盤都能引起腰突症，真正由退變椎間盤影響到周圍組織導致腰突症的不到5%（也就是100個退變的椎間盤，只有不到5個的退變椎間盤會引起腰突症），而引起腰突症的這不到5%的退變的椎間盤就是腰突症的責任椎間盤。所以椎間盤退變和腰突症沒有必然的因果關係，腰突症真正的「因」是責任椎間盤。

對於椎間盤突出症，如何精確的找到責任椎間盤，做到不誤診和適度有效的治療是醫患最關注的焦點，辦法只有一個，那就是把看似簡單的椎間盤突出細分，只有這樣才能更精確的搜索到「責任椎間盤」，做到精準診斷、精準治療。中國好脊柱講師團團長、西安仲德骨科醫院院長柳健教授把椎間盤突出症細分為700種類型，把在狹小的椎管內椎間盤突出和神經發生接觸時發生的壓強、速度、面積、部位、範圍、相互關係、癥狀、體征比喻成在公共汽車上男女接觸發生的情景讓我們理解分型700種的必要性。也告訴我們一個道理，沒有不好的辦法，只有錯誤的診斷及由此而造成的錯誤方法的選擇。

下面是柳健院長早前講的「公交車上一對男女的故事讓您懂得椎間盤突出症也風情萬種」的課程內容，能讓你更形象、生動的了解為什麼椎間盤突出症會有700多種以及這麼細分的重要性！

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公交車上一對男女的故事讓您懂得椎間盤突出症也風情萬種

在空間狹小的公交車上人和人之間非常擁擠，一個男人和一個女人身體發生了接觸。如果單從一個男一個女身體發生接觸來看，這就是流氓。不認識的男和女身體接觸就是流氓。如果以所謂證據思維，就是這麼簡單。但是，現實生活中根本不是這麼回事。首先，要看公共汽車裡面擠不擠，當車很擠的時候挨著是流氓嗎？不是。當車廂里空著的時候挨著，是流氓嗎？是。第二個，你和這個女的接觸，是怎麼接觸的。是肩和肩的接觸，還是背靠背的接觸，還是臉對臉的接觸。要不要思考一下？男和女接觸是可以的，但是有些部位是不能接觸的。接觸力量一樣大，要分部位。接觸力量一樣大，嘴唇和嘴唇的接觸你敢嗎？你敢接觸她的胸嗎？所以表面上是一個男的和女的接觸，但是實際上有這麼多細分的問題。第一，這個女的很坦然；第二，這個女的會躲避；第三，這個女的會瞪你；第四，這個女的會罵你；第五，這個女的會報警。這都是接觸造成的（可能結果）。而我們過去不是這樣，憑一份報告，男女接觸在一起，耍流氓，揍他。王廷臣老師的那個病例非常簡單，報告一看，因為男的和女的挨著了，所以揍他，拿刀揍他。王廷臣老師一看，胡扯，揍什麼，車廂裡面這麼擁擠，人家又是背靠背，女的沒吭聲，你著什麼急？那女的為什麼臉上不高興？也許是與男朋友剛吵過架，正在生氣。與身邊挨著她的這個男人沒有半點關係。我舉的這個例子很形象。

還有，接觸的面積和方式。你靠著個女的，你挨著個女的和摟著個女的，都不一樣。摟著算不算挨著的一種形式？算，這就是我們說的點狀壓迫和環狀壓迫，造成的損害是完全不一樣的。保守治療是勸架的，有些架可以勸，有些架勸不了。我碰你一下，你說我流氓。別別，這麼多人，怎麼流氓，不可避免嘛，讓讓算了。如果他摟著她，你還過來那麼勸，你就是混蛋。摟著我明顯是欺負人，報警。這個時候你就應該主持正義。如果你還是用康復治療這種勸架的方式，那對不起，你錯了，這個時候需要「報警」。那你說，不，我非要勸合，能行嗎？

我就用這麼個例子，公共汽車裡男的和女的關係來理解椎間盤與周圍組織的關係。

首先第一個，空曠程度，要不要看？那就是椎管的寬大程度。三室一廳里放兩人，和一室一廳里放兩人不是一個概念。當這個屋裡進來第三者的時候，這個屋裡的秩序是發生變化的。 第二個，這個椎間盤進來之後，和神經根是什麼關係。是若即若離的關係，車一晃就離開了，一動就走了，這種我們叫逃逸性。 第三個，還要看挨著哪了。是挨著頭了？挨著背了？挨著胸了？挨著臉了？……女的假如是神經纖維的話，她（根據挨著的部位不同）發出的各種反應那就是癥狀。

所以，以這個例子來看，我們處理男女之間因為碰撞而發生矛盾的時候，有的時候可以和解，勸架，那就是各種非手術治療；有的時候就需要報警，那就是手術。所以，我們一味的要勸架，或者是一味的要報警都是不對的。所以這個時候，我們從業者首先要知道，這個故事發生的情況，是不是需要把癥狀，體征，影像都要了解清楚。先問問，你倆是對戀人嗎？是戀人，那就趕快走。這是問診。你倆認識嗎？不認識。從哪上的車啊？他怎麼挨著你啊？是車晃挨著你啊還是他故意挨著你啊？他先挨你哪，後挨你哪？邊上有證人嗎？看到了嗎？這些都是問診。你光看到男女挨在一起就下結論，對不起，你是錯的。是這個意思吧。所以有時候我們不注重問診，上來就動手治療，是不對的。問診問得不細了不行。問診裡面有黃金。從這個角度來看，一個影像學裡有相當多的學問。該勸架的勸架，該判刑的判刑。那這個時候，醫生就真正是個醫生，就不是個從業者了。所以從這個角度來看，要精確地判斷（突出椎間盤的）大小、方向、性質、範圍、密度和相鄰組織的關係，才能做到精確診斷，找到病源——責任椎間盤。

下面這個案例就是精準診斷，尋找責任椎間盤的典型病例：

病案資料患者資料

張某，男，58歲，自由職業。

右側腰部疼痛伴右下肢麻木2月余，進行性加重1周。

現病史

2月前無明顯誘因出現右側腰骶部疼痛，呈持續性劇烈放射疼痛，疼痛放射至右臀部、大腿後側、小腿外側，伴右下肢麻木，間歇性跛行至50米，發病以來夜間因疼痛無法睡眠。

六年前曾因L4/L5椎間盤突出症保守治療無效行L4/L5後路椎間盤鏡治療痊癒。此次發病後於2014年11月18日再行腰椎CT檢查，影像診斷為L4/L5腰椎間盤突出症（右側旁型），外院建議手術，理由是L5/S1椎間盤突出伴有椎體後緣鈣化。病人懼怕手術，經介紹輾轉來到我院請求治療。

病人發病後曾接受多種保守治療，效果不佳，入院前自述近一周右下肢麻木癥狀加重，腳尖有發麻感。

體 征

神志清、痛苦面容、坐輪椅推入診室，自動卧位，腰椎棘突右側畸形，腰3至骶1棘突右側壓痛（+），腰5棘突叩擊痛（+）、放射痛（+）,右側直腿抬高試驗30度（+），右側足背外側感覺減退，腓腸肌擠壓試驗（+），左下肢及其他檢查均未見異常。

脊柱側彎明顯；L2/L3椎體後緣鈣化；L4/L5椎體後緣右側可見約4mm的軟組織影，呈乳頭樣向椎管內移位，形態不規則，邊界不清晰，界限不清楚；右側L5神經根側隱窩內崁壓明顯；L5/S1椎體左側後緣可見鈣化影，左側S1神經移位，但是沒有明顯水腫及淹沒表現。

初步診斷

該病例在椎間盤突出精細化分型標準診斷是：L4/L5椎間盤右側旁型脫出（不是突出）、硬膜外型崁壓型壓迫型、椎間盤源性右側側隱窩狹窄。（L2/L3椎體後緣鈣化；L5/S1椎體左側後緣鈣化，左側S1神經移位，但是沒有明顯水腫及淹沒表現，只是形態異常，不具有臨床意義。）

雞尾酒療法：微創+康復+訓練

具體治療步驟：

1 、微創介入治療：L4/L5椎間孔鏡術，解除L5神經根壓迫；（L2/L3椎體後緣鈣化；L5/S1椎體左側後緣鈣化，左側S1神經移位，但是沒有明顯水腫及淹沒表現，只是形態異常，跟患者的疼痛沒有因果關係，不具有臨床意義，無需手術清除，否則屬於過度治療。）

2、康復理療：蠟療、中藥塗擦等，改善腰部血液循環；

3、訓練：調整身體力線、改善病人脊柱側彎，激活並訓練腰椎周圍肌肉力量、加強腹壓、加強核心及骨盆的穩定性、改善患者的運動模式，加強治療效果，防止複發；

4、健康教育：在治療和訓練過程中，我們對患者的運動模式、日常生活姿勢和腰背部保健進行了健康指導，以增強患者的日常生活、娛樂活動和職業的身體耐受性，有效預防腰痛複發。

經過上述綜合治療後，患者療效顯著，至出院，疼痛癥狀基本消失。通過運動訓練，患者明顯感受到腰腹部有了力量，身體耐受性大大增強，基本掌握了正確的運動模式和日程生活姿勢，患者精神較以前也有了很大的改善。

根據以上綜合分析，此病例的難點是如何找到責任椎間盤。病人出現右下肢疼痛、麻木、行走無力，其根本的疼痛源——責任椎間盤是L4/L5右側的椎間盤移位至椎管內嵌壓L5神經根所致，與L2/L3椎體後緣鈣化、L5/S1左側的鈣化灶沒有直接因果關係。很多醫生都會把鈣化也作為病源，就出現了誤診誤治過度治療的現象，所以，了解病人的病史、癥狀、體征等信息，結合影像綜合考慮，精確地判斷（突出椎間盤的）大小、方向、性質、範圍、密度和相鄰組織的關係，才能做到精確診斷，找到病源——責任椎間盤，精準治療。

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