收藏||肌筋膜及扳機點

摘要

骨骼肌是人體最大的單一器官,其質量占整個人體40%多,參與完成人體所有的物理活動。因而肌肉和肌筋膜極易發生損傷,但臨床的注意點大多集中在骨骼、關節和肌腱上。對肌肉和肌筋膜,特別是肌筋模的重視度不夠。肌筋膜病變主要表現為扳機點痛,很少有教科書和資料對此做一系統的介紹。臨床醫生也相對缺乏這方面的知識。因此,本文重點從肌筋膜的解剖、生理功能、病理改變、臨床癥狀和治療等方面做簡要的介紹,以增強臨床對肌筋膜病變的認識。

筋膜(fascia)一詞概念相對較廣,是指廣泛存在的結締組織結構。雖然結構多變,但其膠原纖維一般交織排列,而很少像肌腱和腱膜那樣平行地緻密排列。在解剖肉眼觀察筋膜外觀時,它是肌肉和其他組織表面的一層構。位於淺筋膜深面的深筋膜,即固有筋膜(properfascia),多附著於骨突處。其伸面較厚,屈面較薄。

於骨突之間的增厚部分形成假韌帶。由深筋膜發出的一些結締組織,構成筋膜板,連於骨膜或他側的深筋膜,分隔各處肌肉或各群肌之間,這些筋膜板叫肌間隔。包繞著一塊或一群肌的結締組織,如「刀入鞘」的關係,故叫肌鞘。通常分為兩種,肌鞘全部由筋膜組成者,叫纖維鞘,多見於淺層肌的周圍;部分由筋膜,部分由骨膜組成者,叫骨纖維鞘,多見於深層肌的周圍。

肌肉表面的筋膜是肌筋膜,為一層薄薄的,近似半透明的緻密狀物質,它包裹著骨骼肌組織,使之成為一個整體。在切割新鮮的雞肉時,或許會注意到肌筋膜的存在。同時,肌筋膜也包繞著肌纖維、肌束和肌肉,繼而延續形成肌腱和韌帶。肌筋膜在肌束間穿行,與骨廣泛連接。

肌筋膜的功能作用是多方面的。首先,它能減少肌間摩擦,保證每塊肌肉或肌群能夠單獨的進行運動,可以約束肌腱,改變肌的牽引方向,以調節肌的作用;其次是供肌的附著,以擴大肌的附著面積。

深筋膜的作用類似於腱膜,一旦其附著到骨上,即與骨膜融合,從而將肌肉的拉力傳向骨骼。髂脛束是一強大的股深筋膜,它將闊筋膜張肌和大部分臀大肌的力傳向股骨和髂骨。肱二頭肌部分附著於臂深筋膜;掌腱膜是掌深筋膜,接受許多肌肉的牽拉,如掌長肌、部分拇指和小指近掌心側的肌肉。

另外,肌筋膜還決定著骨骼肌的形狀並起著支持骨骼的作用。並且將功能、發育過程和神經支配不同的肌群分隔開來,這在臨床上有很大的意義。當一塊肌肉由於水腫等原因腫脹時,由於筋膜限制了其體積膨脹,就會出現相應的疼痛癥狀,如脛骨前間隙綜合征等。

三、肌筋膜痛和扳機點的病理生理

許多因素可引起扳機點,如手術切口、過勞、反覆運動、創傷、挫傷、扭傷、關節疾病等。實際上許多老化性疼痛可能就是由於扳機點所致。扳機點可發生在肌筋膜、皮膚、韌帶、骨膜和其他組織。手術切口可引起扳機點,但最常見的是腹部切口。

在患有纖維肌炎和肌筋膜痛綜合症時,肌筋膜起著一個非常重要的病理作用。許多肌筋膜痛的患者都有肌筋膜的變緊和增厚。如果肌筋膜變緊和增厚同時存在,則可引發許多臨床癥狀。當肌筋膜組織增厚失去彈性時,位於大腦和機體之間的信息發送和傳遞的能力受到損害。

除此之外,大腦和機體之間的交通傳遞也遇受損害。而後,肌筋膜可能在肌筋膜痛中起著關鍵性的作用。在肌筋膜中有一種被稱為基質的物質,這種材料可以是固態、半固態或液態形式存在。當這種基質由液態轉為膠質時,肌筋膜變得發緊。如果不經過治療很難使這種基質再次轉為液態。如果致病因素長期存在,則常可使肌筋膜上出現扳機點(TriggerPoints,Trps)。扳機點是發生於身體任何部位的呈條索狀的異常痛點。也有人認為扳機點是變硬筋膜的疼痛性塊結。扳機點是由許多微小活動點(activeloci)所組成的。這些活動點使得受累骨骼肌的肌節,即肌小節發生扭曲。最後形成緊張性或痙攣性的結節以及張力性的條索狀物。

出現扳機點後可使骨骼肌的肌力下降。實際上,絕大多數被稱為纖維肌痛的特異性疼痛是由扳機點所致。扳機點似乎可終生影響我們的機體健康。頭暈、耳鳴、平衡障礙等都可由頸部一側胸鎖乳肌上的扳機點所引發。胸鎖乳突肌具有許多生理功能,其中之一就是支持頭部。

胸鎖乳突肌上的感受器傳遞神經衝動至大腦,以便感知頭部和身體在空間所處的位置。當扳機點存在時,感受器無法傳送準確的信息,即感受器傳至大腦的信息與視覺傳至大腦的信息不符。當頭部運動改變胸鎖乳突肌的信息時(如頭的轉動、後仰或低頭等動作),即可發生頭暈。

此時可伴有平衡障礙,患者常認為地面和牆壁是傾斜的。患有纖維肌痛的患者駕駛時,給我們的感覺就象我們駕駛摩托車傾斜著行進時的急轉彎一樣。同樣,胸鎖乳突肌出現扳機點時,可引起黑白視覺出現某種類型的改變,就象道路上的樹蔭一樣,造成類似癲癇樣的發作。在注視一些印花樣的紡織物,如格子圖案、條紋圖案以及圓點花紋時,會出現頭暈。

或許很多人都沒有聽說過扳機點,其實扳機點很常見。一旦發生扳機點則會出現牽涉痛或其他癥狀。肌筋膜上的扳機點可嵌壓神經、血管和淋巴管從而引起各種臨床癥狀,患者有時會發現睡覺時經常半身受壓而變得麻木。

這些癥狀常可混淆醫師的判斷。發生扳機點的患者常被錯誤地懷疑有神經損害,導致患者被迫做一些不必要的、昂貴的,甚至是有傷害性的檢查。體查時很容易檢查到發生在四肢上的條索狀扳機點。對有扳機點的患者來講,在伸展受累的骨髂肌至總長的2/3時,患者或許會感覺到扳機點的存在。

有時,受累的骨骼肌可變得非常緊張,使得患者無法察覺到變緊的結塊,即使是發緊的條索狀物也無法察覺到。有時觸摸這些受累的骨骼肌會感覺到異常堅硬。

伴隨扳機點出現的其他癥狀有:僵硬、肌肉發緊和無力、局部出汗、流淚、流涎、平衡障礙、眩暈、噁心、耳鳴、雞皮疙瘩、流涕、膝關節活動不利、踝關節無力、書寫困難、蹣跚步態、頭痛、肌肉痙攣等。

五、診斷

機體上的每一個扳機點都有其特有的牽涉痛類型或其他癥狀,這在許多患者身上已經得到了證實。有時扳機點發生在疼痛區,有時在疼痛區之外。但疼痛類型基本相似。活動性的扳機點會引發其他一些癥狀,通常是發生在牽涉痛的區域之內。

一旦使用受累的肌肉,則會出現傷痛。當扳機點的閾值很低時,即使在靜止時,也會出現疼痛和其他癥狀。除非用力按壓,否則潛在性的扳機點不會出現疼痛。一旦出現扳機點則可限制受累肌肉的活動,使肌肉運動無力、無法伸至最大長度。如果按壓潛在性的扳機點,可能在其特有的區域內出現牽涉痛。並可觸及病變肌肉上的條索狀物。

在過度拉伸、過勞或受涼時,可激活潛在性的扳機點。在患者全身的扳機點增加並與牽涉痛的部位重疊時,診斷就較為困難。這種扳機點的擴散,給人的感覺就是痛情在發展,但實際情況卻不是。常規的實驗室和X線片及肌電圖檢查一般無異常。

非肌筋膜性扳機點、肌肉骨骼疾病(如皮膚炎、痛風等)、神經性疾病(如三叉神經痛)、內臟疾病和感染性疾病等。

七、治療

扳機點是可以治癒的。如果對扳機點立即進行治療並避免或糾正慢性刺激病因(可使扳機點加重和慢性存在的病因),則可消除扳機點。

如果不顧疼痛而繼續活動受累的肌肉,特別是在致病因素長期存在時,活動性扳機點可以發展為繼發性和鄰近的扳機點。扳機點常可導致其他臨床癥狀,如關節炎的其他癥狀可被很好地處理,但所伴發的扳機點卻容易被完全忽視。如果對繼發性的扳機點進行有效地治療,患者的疼痛癥狀可明顯減輕。

也許扳機點會逐漸加重,但如果我們對引起扳機點的病因進行有針對性的治療,那麼這種病變則是可逆的。臨床常用的治療方法有:針灸、理療、按摩、封閉、藥物(主要作用是緩解疼痛、鬆弛肌肉、促進睡眠、抗抑鬱和抗炎等,但藥物均有其副作用,具體內容將另文介紹)、牽拉和冷凍噴霧治療、超聲、經皮電刺激、生物反饋、體療和糾正不良體姿勢等。

吸煙和嗜酒可使患者的疼痛性增高,咖啡因可能具有消除扳機點的作用。但是如果飲用過多的咖啡因或含有咖啡因的可樂,反而能加重扳機點的敏感性。大部分的罐裝或軟包裝飲料含有30-50mg的咖啡因,而大部分的止痛藥物中都含有咖啡因。因此,在患者需要服用止痛藥物時,需要仔細地了解其生活習慣。