CDS2015|糖尿病併發症篩查不再難，許樟榮教授經驗全分享

作者：醫學界會議報道組 青煙殘雪

來源：醫學界內分泌頻道

關於糖尿病，我們最常聽到的一句話，莫過於「糖尿病不可怕，併發症才可怕」。誠然，因為高血糖而死亡的例子少之又少，而併發症造成嚴重後果的幾率卻非常高，比如糖尿病眼底病變造成的失明，慢性腎衰竭和心血管病變引起的死亡等。因此，降低糖尿病殘廢率和死亡率的關鍵是及早發現和治療糖尿病併發症。

目前，併發症篩查是行之有效的發現手段，又是保證患者及時得到科學綜合治療的前提。對於已經接受治療的患者，也可以通過篩查來評估治療的有效性。不管從社會效益還是從患者的經濟效益來講，糖尿病併發症的篩查都是獲益良多的一種手段。

許樟榮教授

許樟榮教授強調，糖尿病中低血糖、酮症酸中毒等急性併發症完全可以避免，不僅靠醫生的緊急施救，同樣也靠患者的自我意識。而併發症的篩查主要獲益在於對慢性併發症的篩查。

那麼，主要有哪些慢性併發症需要進行篩查，又該如何進行篩查呢？

微血管病變的三大巨頭

1、糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變的主要臨床表現有視網膜靜脈擴張、微動脈瘤、視網膜出血、硬性滲出以及黃斑水腫等，臨床上檢查難度並不大，可以從眼底熒光血管造影看到明顯的病變跡象。

存在糖尿病視網膜病變的，首當其衝的自然是病程長的糖尿病患者。視網膜病變的發生與糖尿病發生時的年齡與病期有關，確診年齡越大，10年後發生視網膜病變的比例越高。另外，腎臟病變患者、高血壓患者、血糖控制不佳患者以及妊娠患者和應用口服避孕藥者等，也均存在糖尿病視網膜病變的風險。

原則上，每一例糖尿病患者在確診時都應該檢查眼底。如果患者主述存在視覺癥狀，必須進行眼底檢查。T1DM在最初數周內很難發現視網膜病變，若診斷時＜19歲應立即檢查，若檢查結果正常，則每5年查一次，10年後每年一次；若患者超過20歲而眼底正常，則3年後每年檢查一次。

2、糖尿病腎病

糖尿病腎病從腎小球濾過率增加，會逐漸發展到蛋白尿、腎功能減退，最終發展至腎衰竭，往往伴有其他的嚴重併發症。

為了防治糖尿病腎病，新發病的糖尿病患者應做尿常規分析，查24小時尿白蛋白；有蛋白尿者，每年應至少查1次血尿素氮和肌酐，估算腎小球濾過率來指導治療。

3、糖尿病神經病變

合併神經病變的糖尿病患者可以無癥狀或者有疼痛、感覺缺失、無力和自主神經功能失調，致殘率和死亡率升高，也容易加重如糖尿病足等其他併發症。

糖尿病神經病變主要有3種類型：遠端對稱性神經病變（DSPN）、局灶性神經病變以及自主神經病變。

其中，DSPN是最常見的類型，主要特徵有隱匿起病、對稱性分布，進行性加重。臨床上患者有DSPN癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常，即可確診為DSPN。臨床診斷中，有DSPN癥狀及1項體征，或者無癥狀但有2項及以上體征為陽性。

局灶性神經病變較為少見，特點為突然發作、非對稱性性質和自限性過程，典型的有顱神經病變、軀幹神經病變等。

自主神經病變可以影響到全身多個系統，如心血管系統、胃腸道系統和生殖泌尿系統等，出現出汗異常、體位性低血壓以及便秘和性功能障礙等。

臨床上檢查神經病變的方法主要有震動感覺閥值檢查、定量音叉檢查、局部皮膚涼熱感覺檢查等。

隱匿殺手——大血管病變

下肢動脈血管病變（LEAD）常與心腦血管疾病共存，但是大多數無癥狀，知曉率和治療率都很低，死亡率高。因此，建議50歲以上患者進行常規LEAD篩查，伴有高血壓、血脂異常、糖尿病病程5年以上等LEAD發病危險因素的患者每年至少篩查1次。

心血管危險因素主要有血糖、血壓、血脂、體重等，還有蛋白尿、尿酸、脂肪肝、吸煙史、家族史等需要進行評估，對此，中華醫學會曾制定了一張糖尿病風險評分表，如下所示。

糖尿病併發症篩查目標

了解了篩查的對象之後，需要明確的篩查目標是，每一例患者通過篩查應該能夠回答以下問題：

1、我是否有糖尿病？

2、我是什麼類型的糖尿病？

3、我的糖尿病出於什麼狀態，是否合併其他代謝異常或病變？

4、我是否已有糖尿病併發症？

5、我應該選用什麼樣的治療方案？目前的治療是否有效？是否需要做出改變？

6、我應該多長時間複查一次，又該查些什麼呢？

糖尿病是一種涉及多方面因素的複雜慢性疾病，一些因素甚至互為因果，嚴重危害健康，需要多學科的綜合防治。因此，篩查人員遍及糖尿病專科、眼科、腎內科、心臟科和神經內科等臨床各個科室，檢查的項目也需要各個科室通力合作，全面了解患者的病理生理狀況，制定最科學的防治方案。

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