靶向葯輪換（三）T790M的時空異質性

07-11

Kobayashi和William Pao教授於2005年相繼報道了20外顯子T790M點突變是導致EGFR靶向葯耐葯的主要機制。T790M突變一般與其它類型EGFR基因突變共存，主要是19Del或L858R。在未經EGFR TKI治療的亞洲NSCLC腺癌患者中，原發T790M突變約佔2.5%，與患者的年齡、性別、吸煙史和病理分期無關。

易瑞沙、特羅凱和阿法替尼耐葯後，T790M突變比例約為50%。T790M突變患者經AZD9291或CO1686治療，耐葯後，仍有56%的患者攜帶T790M突變（35%單純T790M突變，21%T790M突變複合C797S突變），見圖1。

EGFR突變NSCLC患者體內的T790M突變狀態和分布隨著腫瘤發展進程以及治療方案的改變會不斷變化。

麻省理工大學Sequist教授對37 例EGFR-TKI治療前後的重複活檢標本進行基因的分析，發現最常見的耐葯基因是T790M 突變，且耐葯基因隨靶向治療與化療的交替進行而動態變化：T790M、PI3KCA在特羅凱失敗時出現，但停止特羅凱治療，給予化療後這些耐葯基因消失，而隨著二次靶向治療的應用又再度出現。

上海肺科醫院採用數字PCR持續動態監測動態監測117例患者血漿中cfDNA在接受EGFR-TKI治療進展前後的T790M突變狀態。隨著疾病進展，同時連續第一代EGFR TKI治療，T790M突變比例在進展前6-8個月為5.9％，進展後4個月為48.2％。T790M突變先於影像進展出現，進展後使用TKI加化療治療，血漿中ctDNA的T790M突變頻率下降，化療停葯後觀察T790M突變再次累積，見圖2。

日本學者Akito Hata等對145名NSCLC患者在第1，2代EGFR TKI耐葯後進行了再次活檢，其中30位患者進行了多個部位的再次活檢，另外24位患者進行了同一病變部位的再次活檢。

30位患者中，有22位患者的再次活檢部位分別來自腦轉移病灶（20位來自腦脊液，2位來自腦組織）和胸部病灶（7位來自肺部，14位來自胸腔積液，1位來自淋巴結）。其中，有12位患者胸部T790M突變陽性。而在這12位患者中，有10位患者腦轉移病灶的T790M突變為陰性；另外有3位患者胸部再次活檢T790M為一種空間異質性突變狀態。

24位同一病變部位再次活檢的患者中，有5位患者在TKI暫停後T790M突變從陽性變成陰性。其中3位患者在進一步使用TKI後T790M陰性又變成了陽性。一位患者在大劑量的厄洛替尼的治療後其腦轉移病灶再次活檢結果從T790M陰性變成陽性。

同樣在第3代EGFR TKI耐葯患者體內也存在T790M突變的時空異質性。

澳大利亞學者Chia等從AURA臨床研究中收集2例AZD9291治療前後取得腫瘤活檢和連續的血液樣本。運用數字PCR定量檢測組織和匹配血漿cfDNA中EGFR突變變化情況。第1例患者在接受AZD9291治療1個月後，血漿中T790M和L858R陰性。然而，在第6個月，經影像學確認AZD9291耐葯後，組織或血液樣本中L858R均為陽性，而T790M僅在血液樣本中檢測到，見圖3。第2例患者，在經影像學確認AZD9291耐葯後，組織或血液樣本中T790M陰性，19del陽性，組織樣本中MET擴增陽性。2例患者組織或血液樣本中均未檢測到C797S突變。

阿斯利康公司的BrianDougherty用二代測序法檢測了6例NSCLC患者AZD9291耐葯前的連續血液樣本，見圖4。

從圖4可知，6名患者的T790M突變含量接受AZD9291治療後快速下降，其中4名在3周就降到0，2名在6周降到0。2名檢測出C797S突變的患者，其血液的T790M突變和C797S突變含量在治療中後期同步增高。