有趣的心電圖 | 寬QRS波心動過速的鑒別診斷

寬QRS波心動過速是指QRS>120ms,頻率>100次/分的心動過速。寬QRS心動過速是臨床醫師尤其是急診醫師需要立即判斷和處理的問題。可分為室速（約佔80% ），室上速伴束支阻滯或差異性傳導（約佔15%），室上速伴旁路下傳（約佔1-5%），其他包括室上速伴藥物或電解質作用及心室起搏（1-5%）。

圖1. 寬QRS波心動過速形成的示意圖：A. 正常傳導；B. SVT伴束支傳導阻滯；C. SVT經旁路前傳；D. 室速

圖2. 寬QRS波心動過速按RR間期是否規整分類

現有的心電圖鑑別指標很多，目前常用的有以下幾方面：

1、室房分離

診斷室速的特異性為100%,敏感性約為20%。

特點：

①心率慢時易出現；

②V1導聯較其他導聯更易出現；

③如果V1導聯沒有出現，則可能出現在QRS波振幅較低或近等電位線的導聯。

圖3. V1導聯可見室房分離現象，箭頭所指為P波

2、胸前導聯QRS波同向性

V1-V6導聯的QRS波主波方向同正同負則支持室速診斷（旁路前傳型AVNRT除外）。

正向同向性診斷室速的敏感性約60-70%；負向同向性診斷VT的特異性和敏感性均為100%。

圖4. V1-6導聯QRS波主波均為負向

3、電軸極性

無人區電軸、右束支阻滯時電軸左偏以及左束支阻滯時電軸右偏高度提示VT，特異性約95%，敏感性約30%。

無人區電軸：當QRS波的額面平均電軸位於-90°~±180°之間時稱為無人區電軸（no man』s land）。當I，avF導聯的QRS波主波都向下時，則可確定其心電軸位於無人區。

圖5. I、avF導聯負向，無人區電軸，提示室速

圖6. 右束支阻滯伴電軸左偏，提示室速

4、V1，V6導聯

RBBB形心動過速時V1導聯呈大R波如R、RR』、rR』、Rr』、Rs、RS』等，V6導聯R/S<>

LBBB形心動過速時V1導聯S波有切跡；

無論RBBB還是LBBB，V6導聯出現QS形，診斷VT的敏感性約為30%，特異性約為100%。

圖7. 室速時RBBB及LBBB形心動過速V1、V6導聯形態

5、Brugada診斷標準

6、新的室速四步診斷法

參考文獻：

1.陳新等《黃宛臨床心電圖學》第6版

2.Brugada P etal. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.

3.Vereckei A, et al. Heart Rhytm. 2008;5(1):89-98.

4.劉凡.寬QRS心動過速的心電圖鑑別診斷.現代電生理學雜誌.2011.

更多閱讀

盤點 |精彩2017—心律失常領域10大研究回顧

盤點 | 張澍教授—房顫治療的新近進展

盤點 | 黃偉劍教授——腋靜脈穿刺技術

盤點 | 華偉教授——2017年ACC/AHA/HRS關於室性心律失常及心臟性猝死指南解讀

盤點 | 于波教授——右房右室電極植入技巧

盤點 | 朱俊教授——新型口服抗凝葯的臨床研究進展

盤點 | Heart Rhythm主編---陳鵬生教授語音速遞

盤點 | Heart Rhythm主編---陳鵬生教授語音速遞