溫腎法論治糖尿病 糖尿病十三葯粥 仲景論消渴 韓玉森教授糖尿病方 趙進喜教授治療糖尿病...

溫腎法論治糖尿病 +糖尿病十三葯粥 +仲景論消渴+韓玉森教授糖尿病方+趙進喜教授治療糖尿病腎病經驗—診治要點

2012-12-12 01:31:14|分類: 糖尿病 |字型大小訂閱

溫腎法論治糖尿病

案 例例一:張××,男,62歲。1984年3月15日初診。患者煩渴口燥,多飲多尿,消谷善飢已二年余。西醫確診為糖尿病,曾用胰島素、降糖靈等葯,然,只能控制病情於一時。近一個來又屢服滋陰清熱,生津之中藥,亦僅能一時有效。 今春以來, 因勞累過度,病情加重,頭目昏眩,腰脊酸軟,多飲多尿,日夜無度。診其形體羸瘦,舌質偏紅、苔白,脈沉細偏數。空腹血糖 320毫克,尿糖++++。是證雖三消俱見,本屬年高臟氣不足,下元虧虛,溫煦固攝無權。法當陽益而散津。方擬金匱腎氣丸加味。處方:熟附片,上肉桂,生山藥,生熟地黃,山萸肉、仙靈脾制蒼朮、生雞內金、建澤瀉等。3月28日複診:上藥服完15劑後, 煩渴、多飲多尿明顯減輕,頭暈腰酸亦有好轉。複查:空腹血糖190毫克,尿糖降為+,舌脈仍如前。效不更張,原方續進15劑。4月23日再診:諸證基本消失。患者因葯後自我感覺良好,中途又按原方又進服15劑。複查:尿糖轉為陰性,血糖由190毫克降至110毫克。先後服藥30劑後,改服六味地黃丸,每日三次,每次6克,以固本善後。共服藥三個月,經隨訪至今未發。例二:王××,男,65歲。1985年10月6日初診。因煩渴多尿,消谷善飢,時自汗出三月余,經當地醫院診治無效而轉本院門診。診見形體消瘦,舌質胖嫩微紅、苔薄黃,脈滑偏數。檢查:空腹血糖360毫克,尿糖+++——++++,尿酮陰性。證系腎虛火不暖土,土虛谷氣不布,鬱火居中,故消谷而形體羸瘦。治以金匱腎氣丸意化裁。處方:淡附片,上肉桂,仙靈脾,大熟地,懷山藥,山萸肉、綿黃芪,制蒼朮,京玄參,雲茯苓,生雞金,建澤瀉等,日一劑,二次水煎服10月25日複診:自訴服上方15劑後,自汗已瘳,口渴之症亦好轉。複查:空腹血糖為128毫克,尿糖轉陰。舌質仍淡,脈象沉細。擬原方去玄參,加太子參,續服10劑。10月8日再診:患者已無明顯自覺癥狀,各種實驗室檢查,均在正常範圍,繼以金匱腎氣丸固本治療,隨訪半年未發。體 會《金匱要略心典》云:「男子以腎為事,腎中有氣,所以主氣化,行津液,而潤心肺者也。此氣既虛,則不能上至,氣不到,則水亦不至,而心肺失其潤矣。蓋水液屬陰,非氣不至,氣雖屬陽,中實含水,水之與氣,未嘗相離也。腎氣丸中有桂附,所以斡旋腎中頹墜之氣,而使上行心肺之分,故名曰腎氣……」糖尿病,以中老年居多,皆因人屆中老年,腎氣(陽)衰微,天癸竭,太沖脈衰。腎中陽氣虧虛,氣化無權,陽氣的溫煦、蒸騰、布散津液功能低下。其不能蒸騰津液上潮於口,必飲水自救,故口渴多飲,不能化氣攝水於下元,故小便 頻多;不能溫煦脾胃,水谷精微不得蒸騰、敷布至身臟腑組織,精微物質從小便排出於下,故多食善飢、尿中有糖份,且形體羸瘦。因此,《石室秘籙》說:「消渴之證,雖分上、中、下,而腎虛以致渴,則無不同也。故治消渴之法,以治腎為主,不必問其上、中、下三消也。」我治糖尿病常宗仲景用腎氣丸之法度,以七分陽葯溫補腎氣,三分陰葯滋補陰血,以此引陰入陽。方中桂、附、仙靈脾猶如釜底加薪,使下焦腎中之火蒸騰水之精氣於上焦;黃芪助附、桂昇陽益氣,統攝氣化;若肺金清肅,如雲開雨降,則水精四布,五經並行。張景岳云:「善補陽者,必於陰中求陽。」故伍以熟地、山藥等滋填腎精,既可潛納腎陽,又可監製陽葯過於濕燥,二葯斂陰毓陽,相得益彰。雞內金助脾胃強健,轉化飲食物中糖汁為津液。諸葯全用,共奏助陽益氣、蒸津、攝 水之功。北京著名中醫施今墨先生用黃芪配山藥補益脾腎降尿糖;用玄參配蒼朮滋腎健脾降血糖的經驗,使我很受啟發,並從中得到借鑒。本人在處方遣葯時亦常將這兩組對葯隨機配伍使用,經臨床印證,對控制尿糖和降低血糖,確有良好療效。 糖尿病十三葯粥

在血糖控制穩定的情況下,食療是中醫治病的重要特色,用於治療糖尿病的食療方數以百計,現簡介如下:(1)菠菜粥:菠菜100~150克,粳米50克,煮粥食用。適用於糖尿病陰虛化熱型。便溏腹瀉者禁服。(2)芹菜粥:鮮芹菜60~100克,切碎,粳米50克,煮粥食用。適用於糖尿病合併高血壓者。(3)木耳粥:黑木耳30克,粳米50克,大棗3枚,先浸包木耳,將粳米、大棗煮熟後加木耳共煮粥食。適用於糖尿病血管病變者。美國明尼索達大學醫學院漢穆希密特教授認為,常食木耳可以減少和預防心臟病的發作。(4)蘿蔔粥:新鮮白蘿蔔適量,粳米50克,煮粥服用,適用於糖尿病痰氣互結者。(5)山藥粥:生山藥60克,大米50克,先煮米為粥,山藥為糊、酥油蜜炒合凝,用匙揉碎,放入粥內食用。適用於糖尿病脾腎氣虛,腰酸乏力、大便溏泄者。(6)槐花粥:干槐花30克或鮮品50克,粳米50克,煮粥服用。適用於糖尿病合併高血壓、中風患者。槐花可擴張冠狀動脈,可防治動脈硬化,常服用有預防中風作用。(7)菊花粥:秋菊烘乾研末,先以粳米50克煮粥,調入菊花末10克稍煮一二沸即可服用。適用於糖尿病雙目乾澀、視物昏花者。菊花清肝明目,臨床用於防治高血壓、冠心病、高脂血症。(8)荔枝粥:荔枝5~7個,粳米50克,水適量,煮粥服用。適用於一般糖尿病患者。(9)葛根粉粥:葛根粉30克,粳米50克,共煮粥服用:適用於老年人糖尿病,或伴有高血壓、冠心病者。葛根含黃酮類,具有解熱、降血脂、降低血壓、降低血糖作用。(10)生地黃粥:鮮生地150克,洗凈搗爛取汁,先煮粳米50克為粥,再加入生地汁,稍煮服用。適用於氣陰兩虛型糖尿病者。(11)杞子粥:枸杞子15~20克,粳米50克,煮粥服用。適用於糖尿病肝腎陰虛者。(12)天花粉粥:天花粉30克,溫水浸泡2小時,加水300毫升,煎至200毫升,入粳米50克煮粥服用,適用於糖尿病口渴明顯者。糖尿病孕婦禁用。(13)韭子粥:韭子10克炒熟,粳米50克,煮粥服用,適用於糖尿病性陽萎病人。 仲景論消渴

消渴為臨床常見癥狀,它以口渴明顯為主,但又不盡同於糖尿病,也就是中醫所講的消渴病,消渴病是以多飲,多食,多尿,消瘦及尿有甜味等臨床表現,而《金匱要略》消渴篇,把口渴都歸屬於消渴,有口渴多飲,也有口渴不欲飲,但無論什麼情況,它不外乎有五種原因:厥陰之消渴;氣血津液不足之消渴;小便不利之消渴;小便利之消渴;陽明內熱之消渴。《傷寒論》326條:「厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。」厥陰病是半表半里陰證,它以陰虛,津液不足為主,津液虧虛內無津液上承於口,故口渴,但它不是大渴欲飲水數升而不解,消谷善飢,尿多之消渴病,因它只津液虛而無內熱,故稍稍飲水口渴即解。《金匱要略》消渴篇:「寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞,虛則衛氣不足,勞則榮氣竭。」飲食入胃,經過胃的消化吸收而化生水谷精微,古人稱之為精氣,精氣經脾的運化,經血管而輸送到全身四肢百骸,上承於口則口不渴。那麼如果胃氣虛弱,飲食水谷不能經過胃的消化吸收,胃中則無津液輸送,無津液上承於口,故口渴欲飲。因它無內熱,故不是糖尿病之消渴。當治以健胃生津止渴,方用四君子湯加減,藥用党參、炙黃芪、白朮、茯苓、山藥、炙甘草健脾益氣,當歸、白芍補血養陰,葛根、天花粉、麥冬養陰生津止渴。小便不利也能引起消渴,由於小便不利則體內廢水不能夠排出,新水就不能夠吸收,組織里缺少水分營養,故消渴而不欲飲。《金匱要略》消渴篇:「脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發汗,五苓散主之。」又論「小便不利者,有水氣,其人苦渴,栝樓瞿麥丸主之。」所以因小便不利之消渴,當利小便,使體內廢水去,新水就能吸收,經過脾的運化而使津液上承於口,故口不渴。但利小便用以上兩方當辨方證,對小便不利之消渴而有脈浮發熱之表證,當用五苓散;對小便不利,渴而有水氣,腹涼,而陷於陰證者,當用瓜蔞瞿麥丸,因附子溫里,能夠振興沉衰,恢復腎的氣化功能,則膀胱開闔有度,使小便利,舊水去而新水吸收,故口渴止。腎氣虧虛,則腎的氣化功能失調,膀胱開合失司則小便反多,甚至小便失禁。《金匱要略》消渴篇:「男子消渴,小便反多,以飲一斗小便一斗,腎氣丸主之。」因腎陰陽虧虛,治當陰陽並調,故方用腎氣丸,方中用附子,肉桂溫補腎陽,振興沉衰,恢復腎的氣化功能,熟地、山藥、山萸肉以滋腎陰,使腎之陰陽之氣恢復,則小便恢復如常,津液當還胃中,胃中津液充足而能上承於口,則口渴止。陽明病之消渴類似於糖尿病,糖尿病以陰虛為本,燥熱為標,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。陽明病內熱偏盛,熱盛傷津,則口渴多飲。《金匱要略》消渴篇言:「趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即消谷,氣盛則溲數,溲數即堅,堅數相搏,即為消渴。」又論「渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人蔘湯主之」。由於胃熱盛,熱則汗出,熱則小便數,津液內竭,故出現口渴多飲。治療當以清熱解渴生津,方用白虎加人蔘湯加減,方中以生石膏、知母清內熱,党參、粳米、天花粉、麥冬、生牡蠣、炙甘草健胃養陰生津,使內熱清,津液當還入胃中,則口渴緩解。 韓玉森教授糖尿病方

韓氏化瘀丹:  藥物組成白朮150g山藥230g太子參180g天花粉200g石斛l00g丹參180g赤芍150g鬼箭羽200g地骨皮120g黃芪200g  製劑用法上藥共研細末,裝入「0」號膠囊,每粒0.5g,每次5粒,日服3次,1個月為1令療程。服藥期間節飲食、遠肥甘、禁房事,忌惱怒、勞累及辛辣食物,調情志,適量運動,葯養結合。若口渴甚加沙參、玄參;多食加生石膏;多汗加牡蠣;失眠加龍骨、炒棗仁;五心煩熱加黃柏;胸脅脹滿加柴胡、枳殼;胃熱津傷甚加沙參;血脂高加山楂、虎杖;眼底改變加草決明、石決明;皮膚瘙癢加白蒺藜、地膚子。  適應病證非胰島素依賴型糖尿病。  病案:范某,男,48歲。患糖尿病3年。三消癥狀不顯著,在身體正常體檢時發現,血糖13mmol/L,尿糖(+++),後經服用消渴丸等,癥狀有所緩解,但形瘦體倦較著。就診時症見口渴欲飲,小便頻多,消谷不明顯,大便溏薄,舌淡胖邊有齒印,苔白,脈細緩。實驗室檢查血糖10.5mmol/L,尿糖 (++)。治擬健脾益氣、攝氣生津,方選健脾化痰丹。服藥1個療程,癥狀減輕,又藥物調理3個療程,血糖降至6.5mmol/L,尿糖(±),諸症悉除,告愈。    評按: 韓玉森教授 認為糖尿病病位在肺、胃、腎,主要病理變化是陰虛燥熱,但是,中焦脾虛在糖尿病的發病中也佔有重要的地位。脾主運化,為氣血津液化生之源,脾胃虛弱,氣血津液生化乏源,脾氣不能散布上輸於肺,肺津無以輸布,則口渴多飲;脾虛不能為胃行其津液,燥熱內盛,消殺水谷,則消谷善飢;脾虛不能轉輸水谷精微,水谷精微下注膀胱,則小便頻多而味甘;水谷精微不能濡養肌肉,故形體日漸消瘦。陽氣虛弱,鼓動無力,亦可致瘀血內停。故方中白朮補氣健脾、生津止渴;山藥味甘,性涼而潤,輕補而不聚,微香而不燥,既能補氣,又能養陰。臨床報道,二葯相伍有較好的降糖作用。太子參、天花粉、石斛養陰潤肺、生津止渴;黃芪補氣以敷布津液;地骨皮清虛熱、瀉肺熱;丹參、赤芍、鬼箭羽活血化瘀,瘀化氣暢則陰液自生。諸葯相伍,相得益彰,共奏健脾益氣、生津攝氣、化瘀生新之功效。   韓氏降糖湯:  藥物組成生地15g黃芪15g葛根l0g天花粉l0g玄參l0g牛膝l0g石斛10g黃連8g  製劑用法水煎服,日1劑。服用本方時,停用一切西藥。隨證加減:高血壓伴頭暈、視力減退者加白蒺藜、菊花、天麻、谷精草、決明子各10克;腹脹便秘者加厚朴8g、麻仁l0g;煩熱易躁者加白薇、荷葉各l0g;便溏腹瀉者加炮姜5g;納呆苔膩者加麻仁15g,神曲、竹茹、枳實各l0g;手足麻木者加木瓜、桂枝各l0g,桑枝、雞血藤各15g;氣虛汗出者加小麥l0g,炙甘草5g,煅龍骨15g,煅牡蠣15g;口渴者加五味子l0g;有心臟病者加太子參、茯苓、石菖蒲、遠志、丹參各10g;伴腎臟病變及泌尿系感染者,加豬苓、狗脊、萆藤、通草各l0g;皮膚瘙癢或感染者加忍冬藤15g,連翹、赤芍、地膚子各 10g等。  適應病證糖尿病。  病案:林某女,62歲。患糖尿病5年余,近半年來口渴引飲,頭暈無力,小便頻多,喜食易飢,曾在某院檢查空腹血糖11,2mmoI/L,尿糖(+十十),經服降糖藥物,控制飲食,癥狀有所減輕。現仍有三多癥狀,乏力神疲,心悸寐差,皮膚瘙癢,脘腹脹滿,大便乾結,舌紅苔白而燥,脈弦滑。檢查:空腹血糖10.08mmoI/L,尿糖(++)。證屬氣陰兩虛、肺胃燥熱。法宜益氣養陰、清熱潤燥。投益氣滋陰清熱降糖湯加太子參、丹參各20g,赤芍、地膚子、麻仁、五味子各10g。並囑其停用西藥,繼續控制飲食。進葯7劑,口渴減輕,皮膚瘙癢亦止,但仍心悸、夜寐不實。原方減去地膚子、麻仁,加小麥10g、炙甘草5g,煅龍牡15g,連服30劑。1個月後諸證明顯減輕,血糖、尿糖均正常。為鞏固療效,再進原方數 10劑。觀察3個月,檢查尿糖陰性,空腹血糖均在正常範圍之內。    評按: 韓玉森教授 對此糖尿病發病機制多為陰虛燥熱。益氣養陰清熱降糖湯用生黃芪益氣行水,使津氣佈於周身,並有降血糖作用;生地黃滋陰清熱涼血,滋補十二經脈之液;葛根為陽明經葯,能生胃津以潤肺;天花粉苦寒,清肺胃之熱以潤肺胃之燥;黃連清熱瀉火和胃;玄參清熱養陰,與生地黃相須為用;石斛人肺胃經,滋陰清胃生津;川牛膝人肝腎,能引火下行,治肺胃虛火,並有活血祛瘀之用。諸葯配伍,共奏益氣養陰、清熱生津之功。糖尿病服用降糖藥劑量過大或節食過度而造成低血糖較為常見,本方久服無此副作用,且對血糖有雙向調節作用,使血糖處於動態平衡。  韓氏花葛飲:  藥物組成花粉30g葛根15g蒼朮l0g萸肉6g五味子1.0g川連4g丹參l0g麥冬9g鮮蘆根30g  製劑用法上藥水煎服,日服1劑,分2次服。10天為1療程。  臨證加減:煩渴引飲、苔黃燥、脈洪大者加石膏;多食易飢、形體消瘦、大便秘結、苔黃脈滑實者加生地、牛膝、玄參;虛煩失眠、遺精、舌紅、脈細數者加龍骨、牡蠣、黃柏、知母、桑螵蛸;病程日久、小便數頻、混濁如膏、飲一溲一、腰膝酸軟、陽事不舉、舌淡脈細者加附子、肉桂、鹿茸、覆盆子。  適應病證糖尿病。證見不同程度的口渴多飲、多食消瘦、乏力,或四肢酸痛,甚至視力減退。此方適應於以血糖為準之輕中度糖尿病患者。  病案:李某,女,39歲。口乾多飲、多食、多尿、易飢乏力已一年余,曾在某醫院診為糖尿病,給予「降糖靈」等藥物治療,癥狀時輕時重,近來「三多一少」 癥狀明顯加重,伴乏力懶言,自汗肢麻,脈弦細數,舌淡苔少,體重52kg,化驗空腹血糖11.76mmol/L,尿糖(++++),膽固醇 6.24mmol/L,心電圖無異常,肝功能正常,診斷為糖尿病(中度),給予上方治療10天後,自覺癥狀明顯好轉,尿糖(+~++),空腹血糖 8.96mmol/L幾,共服藥6周。複查:主要癥狀消失,體重增加1.5kg,空腹血糖為6.72mmol/L,尿糖(—),膽固醇 4.94mmol/L,效果顯著,再以原方加減鞏固療效,追訪至今未發。  評按: 韓玉森教授 認為糖尿病從中醫角度分析,雖有三消之分,但其病機均與肺、脾、腎密切相關,以陰虛燥熱為其主要特點。現代醫學認為糖尿病系代謝分泌疾病,可分為原發性、繼發性二大類,基本病理為絕對或相對胰島素分泌不足所引起的紊亂,包括糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等。其特徵為血糖過高、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。根據古今之論,結合臨床實踐,復方花葛飲正合病機,具有明顯的益氣養陰、生津止渴、清熱瀉火、益腎縮尿、活血化瘀之功。

趙進喜教授治療糖尿病腎病經驗—診治要點

牟新 杭州市紅十字會醫院內分泌科

二、診治要點

趙師認為在臨證時應考慮到該病的病機而採用相應的治則。首先,要結合病人的體質進行辨證,起到未病先防,既病防變,如對於少陰體質病人應注重儘早滋腎填精,而對於厥陰體質病人則採取疏肝理氣的治療方法。其次,糖尿病腎病的臨床癥狀多表現為以陽虛為主的一派寒象,如畏寒肢冷、小便清長、夜尿頻多等,儘管如此,此類病人卻不耐溫補,如果溫熱藥用量過多,病人往往會感覺不適甚至會出現病情加重,究其原因,是該病的基本病機仍是陰虛內熱所致,所以在治療時要做到「陰中求陽」,或者加用黃連、梔子等清熱葯,而不是一味溫補。第三,因為糖尿病腎病各期的病機特點各異,所以其治療側重點也不應相同。病變早期病機存在癥瘕形成,證候普遍存在氣虛、腎虛,所以治療應重視益氣和活血化瘀、軟堅散結治法,散瘀結即所以保腎元。而到了晚期,患者普遍存在濁毒內停、氣血損傷病機,所以治療應重視益氣養血和和胃泄濁解毒治法,泄濁毒、護胃氣即所以保腎元。由於各期普遍存在血瘀病機,所以治療上化瘀散結治法應貫穿始終。第四,在臨證時,考慮到病人的病情千變萬化,所以要靈活運用多種治則。如溫腎滋肺、升清降濁、滋補氣陰、利水通淋等。在選擇方劑和藥物方面,導師亦是經驗獨到。溫腎滋肺常選擇百合、烏葯、白芍等,滋補腎精則用五子衍宗丸加減,升清降濁選升降散(大黃、薑黃、蟬衣、僵蠶)化裁,滋補氣陰常選擇黃芪、當歸、沙參、葛根、玄參等,利水通淋宜生薏米、石葦、車前子等,清熱解毒常用金銀花、敗醬草、連翹、土茯苓等,活血化瘀利水則用丹參、川芎等,疏肝理氣常選擇不易耗傷肝陰的香櫞、佛手等,理氣和胃常選擇枳殼、砂仁、蘇葉、藿香等,但考慮到該病病機仍以陰虛為本,所以常加用大黃、黃連等以制約其溫燥之性。

趙進喜教授治療糖尿病腎病經驗—辯證論治

導師趙進喜教授系北京中醫藥大學附屬東直門醫院腎病及內分泌科主任醫師,治學嚴謹,醫術精湛,學驗俱豐。筆者有幸從師侍診,見導師在治療糖尿病併發症時,注重結合病人體質辨證,用藥配伍精當,療效顯著,深感獲益頗多。現將其部分經驗整理如下:

糖尿病腎病是糖尿病的常見併發症之一,其發病率往往隨糖尿病病程的延長而增加,患者可因腎功能衰竭而死亡。該症相當於中醫學消渴病繼發的水腫、脹滿、尿濁、關格證。

一、辨證論治

1.辨體質因素論治

導師臨證用藥,非常重視病人素體狀況,他把人群劃分為三陰三陽六類體質,結合病人體質討論最容易罹患哪種併發症,做到早期發現,早期干預和早期治療。導師認為雖然糖尿病的併發症較多,但都和病人的體質有關,這就是為什麼有的糖尿病病人易發眼病,而有的則易發腎病或心血管病變等等。如果在糖尿病的早期階段治療過程中用藥干預,或者是考慮到病人的體質辨證施治,則其併發症的發生時間和程度會有所推遲和減輕。

趙師認為本病患者多是少陰體質或厥陰體質的病人。少陰體質素體腎虛或後天失養,房事不節,或久病傷腎所致。患者平素體虛,體形瘦長,善思,有失眠傾向,出現雙目乾澀,身體消瘦,五心煩熱,潮熱盜汗,失眠,小便異常,性功能障礙,溲黃便干,舌紅苔少,脈細數。常表現為六味地黃湯證、腎氣丸證、真武湯證等;厥陰體質者多陰虛陽亢,肝陽上擾所致,平素性急易怒,不善於控制情緒,患者多見頭暈,視物昏花,面部烘熱,腰膝酸軟,急躁易怒,頭暈頭痛,甚至嘔血、飧瀉,易合併高血壓,進一步發展可發生糖尿病腎病等,常表現為建瓴湯證、杞菊地黃丸證、白朮芍藥散證等。

2.辨證分期論治

早期

本虛三型:陰虛型:患者多伴有氣虛證,包括肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等,治以益氣養陰、散瘀結、保腎元,可選擇六味地黃丸、四君子湯、參芪地黃湯、二至丸、清心蓮子飲等方化裁加減。陽虛型:患者亦多伴氣虛證,包括脾腎氣虛陽虛證、心腎氣虛陽虛證等,治以益氣溫陽、散瘀結、保腎元,可選擇濟生腎氣丸、人蔘湯、水陸二仙丹、五苓散等方化裁。陰陽俱虛型:患者多氣虛證、陰虛證、陽虛證同在,包括肝脾腎陰陽俱虛證、心脾腎陰陽俱虛證等,治以益氣、滋陰、助陽、散瘀結、保腎元,可選擇黃芪湯、金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、五子衍宗丸等方化裁。

標實證(六型):

血脈瘀結:治以化瘀散結,可選桃紅四物湯、下瘀血湯、丹參飲等方化裁。氣機郁滯:治以理氣解郁,可選四逆散、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁。 痰濕阻滯:治以化痰除濕,可選二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。胃腸結熱:治以清泄結熱,可選黃連解毒湯、增液承氣湯、升降散等方化裁。脾胃濕熱:治以清化濕熱,可選芩連平胃散、三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。肝經鬱熱:治以清解鬱熱,可選小柴胡去半夏加花粉湯,結實者可選大柴胡湯。早期患者證候普遍存在氣虛、腎虛,所以治療應重視益氣和散瘀治法。

中期

本虛證:三型,同早期。

標實證:八證,即早期六證加水濕泛溢證和飲邪內停證。

水濕泛溢:治以利水滲濕,可選五苓散、五皮飲等方化裁。飲邪內停:治以通陽化飲,可選五苓散、真武湯等化裁。

晚期

本虛證:三型,同早期。

標實證:十二證,即中期八證加濕濁停滯、濁毒傷血、虛風內動、濁毒傷神。

濕濁停滯:治以泄濁和胃、化濕解毒,可選苓桂術甘湯、茯苓甘草湯、二陳湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等方。

濁毒傷血:治以泄濁解毒、涼血止血,可選犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯等方。

虛風內動:治以養血柔肝、平肝熄風,可選芍藥甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等方。濁毒傷神:治以泄濁解毒、醒神開竅,可選大黃甘草飲子、菖蒲鬱金湯、玉樞丹等方。糖尿病腎病晚期普遍存在濕濁停滯病機,所以治療應重視泄濁和胃解毒治法。

三、飲食治療

趙師非常注重糖尿病腎病患者的飲食治療,正確的飲食能減緩病情的發展,他認為該病飲食與糖尿病的飲食譜不能一樣。因為糖尿病進入腎病階段,尤其進入腎功能不全階段之後,保護腎功能治療就成為中心問題。因此,他提出糖尿病腎病飲食四原則:①優質低蛋白飲食:要控制蛋白質攝入的總量,避免加重腎臟負擔。蛋白質攝入量的多少,應參考患者的血肌酐水平和內生肌酐清除率決定。但是含必須氨基酸較多的優質蛋白應該保證。因此,應盡量減少植物蛋白的攝入,可適當補充動物蛋白。②適當熱量低脂飲食:糖尿病腎病病人熱量補充應適當放寬,以滿足機體的消耗,不能和糖尿病病人一樣控制的那麼嚴格。要求低脂飲食。一般含澱粉高的食物代替主食。③高鈣低磷飲食:糖尿病腎病腎功能不全,電解質紊亂以低鈣高磷為常見,應禁食動物內臟、蝦皮、排骨、乾果等高磷食品,鈣的攝入可從牛奶或鈣片獲得。④高纖維素飲食:飲食高纖維素有利於保持大便通暢,毒素排泄,人體代謝平衡維持。應適當多吃粗糧、水果、蔬菜等,但應該注意避開含鉀高的品種。

典型病例

劉某某,男,52歲,北京市某企業幹部。初診:2000年4月7日。因口渴多飲、疲乏無力10年,雙下肢輕度浮腫月余來診。患者既往體健,體形偏胖,食慾好,10年前體檢發現糖尿病,近期出現腿腫、麻木,視物模糊,查尿蛋白2+,血肌酐正常,西醫診斷為臨床期糖尿病腎病,並神經病變、視網膜病變,服用優降糖合二甲雙胍,血糖控制尚可。患者現:咽干,食慾好,腰膝酸軟無力,雙下肢浮腫、麻木,周身疲乏,大便偏干。舌質暗紅,苔薄黃,脈象細滑。囑其糖尿病腎病飲食,調整口服降糖葯為糖適平和拜糖蘋,辨證為腎氣陰兩虛,絡脈瘀結。治擬益氣養陰,化瘀散結為主。處方:生黃芪10g,生地10g,沙參15g,夏枯草 10g,當歸12g,川芎12g,丹參15g,鬼箭羽15g,生大黃5g,生薏米30g,土茯苓30g,仙鶴草30g。30劑。

二診:2000年5月5日。服藥30劑,口渴疲乏減輕,仍浮腫,大便每日1次,尿蛋白(+),原方加石葦15 g,豬茯苓各15 g。30劑。

三診:2000年6月3日。口渴、腰酸癥狀消失,舌質不紅,苔黃減,脈象細略弦,化驗尿蛋白(+)。守方治療。30劑。

四診:2000年6月29日。服藥30劑,病情平穩,化驗尿蛋白陰性。囑其繼續守方治療。

五診:2000年11月25日。病情持續穩定,精神狀態良好,化驗尿蛋白陰性。遂停湯藥。2004年3月住院檢查,尿蛋白(+++)),但腎功能仍正常。仍取原方之意,堅持服中藥湯藥配合胰島素控制血糖,治療2月余,複查尿蛋白(+)。後堅持飲食控制、適當運動,保持心理平衡,服中藥至今。病情仍持續穩定,尿蛋白化驗(+),腎功能指標在正常範圍。

來源於:《中國中醫藥報》2007年7月2日第六版

推薦閱讀:

糖尿病常見的治療誤區
皮炎酊外擦治療濕疹165例
10位白癜風專家推薦的3種治療白癜風的葯,上萬白癜風患者受益 [一點資訊]
魚病治療大全
腎病患者尿蛋白高應該怎麼治療?想治好需要知道這三點

TAG:糖尿病 | 教授 | 治療 |