| 牟新 杭州市紅十字會醫院內分泌科
二、診治要點 趙師認為在臨證時應考慮到該病的病機而採用相應的治則。首先，要結合病人的體質進行辨證，起到未病先防，既病防變，如對於少陰體質病人應注重儘早滋腎填精，而對於厥陰體質病人則採取疏肝理氣的治療方法。其次，糖尿病腎病的臨床癥狀多表現為以陽虛為主的一派寒象，如畏寒肢冷、小便清長、夜尿頻多等，儘管如此，此類病人卻不耐溫補，如果溫熱藥用量過多，病人往往會感覺不適甚至會出現病情加重，究其原因，是該病的基本病機仍是陰虛內熱所致，所以在治療時要做到「陰中求陽」，或者加用黃連、梔子等清熱葯，而不是一味溫補。第三，因為糖尿病腎病各期的病機特點各異，所以其治療側重點也不應相同。病變早期病機存在癥瘕形成，證候普遍存在氣虛、腎虛，所以治療應重視益氣和活血化瘀、軟堅散結治法，散瘀結即所以保腎元。而到了晚期，患者普遍存在濁毒內停、氣血損傷病機，所以治療應重視益氣養血和和胃泄濁解毒治法，泄濁毒、護胃氣即所以保腎元。由於各期普遍存在血瘀病機，所以治療上化瘀散結治法應貫穿始終。第四，在臨證時，考慮到病人的病情千變萬化，所以要靈活運用多種治則。如溫腎滋肺、升清降濁、滋補氣陰、利水通淋等。在選擇方劑和藥物方面，導師亦是經驗獨到。溫腎滋肺常選擇百合、烏葯、白芍等，滋補腎精則用五子衍宗丸加減，升清降濁選升降散（大黃、薑黃、蟬衣、僵蠶）化裁，滋補氣陰常選擇黃芪、當歸、沙參、葛根、玄參等，利水通淋宜生薏米、石葦、車前子等，清熱解毒常用金銀花、敗醬草、連翹、土茯苓等，活血化瘀利水則用丹參、川芎等，疏肝理氣常選擇不易耗傷肝陰的香櫞、佛手等，理氣和胃常選擇枳殼、砂仁、蘇葉、藿香等，但考慮到該病病機仍以陰虛為本，所以常加用大黃、黃連等以制約其溫燥之性。 趙進喜教授治療糖尿病腎病經驗—辯證論治 導師趙進喜教授系北京中醫藥大學附屬東直門醫院腎病及內分泌科主任醫師，治學嚴謹，醫術精湛，學驗俱豐。筆者有幸從師侍診，見導師在治療糖尿病併發症時，注重結合病人體質辨證，用藥配伍精當，療效顯著，深感獲益頗多。現將其部分經驗整理如下：
糖尿病腎病是糖尿病的常見併發症之一，其發病率往往隨糖尿病病程的延長而增加，患者可因腎功能衰竭而死亡。該症相當於中醫學消渴病繼發的水腫、脹滿、尿濁、關格證。 一、辨證論治 1．辨體質因素論治 導師臨證用藥，非常重視病人素體狀況，他把人群劃分為三陰三陽六類體質，結合病人體質討論最容易罹患哪種併發症，做到早期發現，早期干預和早期治療。導師認為雖然糖尿病的併發症較多，但都和病人的體質有關，這就是為什麼有的糖尿病病人易發眼病，而有的則易發腎病或心血管病變等等。如果在糖尿病的早期階段治療過程中用藥干預，或者是考慮到病人的體質辨證施治，則其併發症的發生時間和程度會有所推遲和減輕。 趙師認為本病患者多是少陰體質或厥陰體質的病人。少陰體質素體腎虛或後天失養，房事不節，或久病傷腎所致。患者平素體虛，體形瘦長，善思，有失眠傾向，出現雙目乾澀，身體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠，小便異常，性功能障礙，溲黃便干，舌紅苔少，脈細數。常表現為六味地黃湯證、腎氣丸證、真武湯證等；厥陰體質者多陰虛陽亢，肝陽上擾所致，平素性急易怒，不善於控制情緒，患者多見頭暈，視物昏花，面部烘熱，腰膝酸軟，急躁易怒，頭暈頭痛，甚至嘔血、飧瀉，易合併高血壓，進一步發展可發生糖尿病腎病等，常表現為建瓴湯證、杞菊地黃丸證、白朮芍藥散證等。
2．辨證分期論治 早期 本虛三型：陰虛型：患者多伴有氣虛證，包括肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等，治以益氣養陰、散瘀結、保腎元，可選擇六味地黃丸、四君子湯、參芪地黃湯、二至丸、清心蓮子飲等方化裁加減。陽虛型：患者亦多伴氣虛證，包括脾腎氣虛陽虛證、心腎氣虛陽虛證等，治以益氣溫陽、散瘀結、保腎元，可選擇濟生腎氣丸、人蔘湯、水陸二仙丹、五苓散等方化裁。陰陽俱虛型：患者多氣虛證、陰虛證、陽虛證同在，包括肝脾腎陰陽俱虛證、心脾腎陰陽俱虛證等，治以益氣、滋陰、助陽、散瘀結、保腎元，可選擇黃芪湯、金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、五子衍宗丸等方化裁。 標實證(六型)： 血脈瘀結：治以化瘀散結，可選桃紅四物湯、下瘀血湯、丹參飲等方化裁。氣機郁滯：治以理氣解郁，可選四逆散、五磨飲子、柴胡疏肝散等方化裁。 痰濕阻滯：治以化痰除濕，可選二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方化裁。胃腸結熱：治以清泄結熱，可選黃連解毒湯、增液承氣湯、升降散等方化裁。脾胃濕熱：治以清化濕熱，可選芩連平胃散、三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等方化裁。肝經鬱熱：治以清解鬱熱，可選小柴胡去半夏加花粉湯，結實者可選大柴胡湯。早期患者證候普遍存在氣虛、腎虛，所以治療應重視益氣和散瘀治法。
中期 本虛證：三型，同早期。 標實證：八證，即早期六證加水濕泛溢證和飲邪內停證。 水濕泛溢：治以利水滲濕，可選五苓散、五皮飲等方化裁。飲邪內停：治以通陽化飲，可選五苓散、真武湯等化裁。
晚期 本虛證：三型，同早期。 標實證：十二證，即中期八證加濕濁停滯、濁毒傷血、虛風內動、濁毒傷神。 濕濁停滯：治以泄濁和胃、化濕解毒，可選苓桂術甘湯、茯苓甘草湯、二陳湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等方。 濁毒傷血：治以泄濁解毒、涼血止血，可選犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯等方。 虛風內動：治以養血柔肝、平肝熄風，可選芍藥甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等方。濁毒傷神：治以泄濁解毒、醒神開竅，可選大黃甘草飲子、菖蒲鬱金湯、玉樞丹等方。糖尿病腎病晚期普遍存在濕濁停滯病機，所以治療應重視泄濁和胃解毒治法。 三、飲食治療 趙師非常注重糖尿病腎病患者的飲食治療，正確的飲食能減緩病情的發展，他認為該病飲食與糖尿病的飲食譜不能一樣。因為糖尿病進入腎病階段，尤其進入腎功能不全階段之後，保護腎功能治療就成為中心問題。因此，他提出糖尿病腎病飲食四原則：①優質低蛋白飲食：要控制蛋白質攝入的總量，避免加重腎臟負擔。蛋白質攝入量的多少，應參考患者的血肌酐水平和內生肌酐清除率決定。但是含必須氨基酸較多的優質蛋白應該保證。因此，應盡量減少植物蛋白的攝入，可適當補充動物蛋白。②適當熱量低脂飲食：糖尿病腎病病人熱量補充應適當放寬，以滿足機體的消耗，不能和糖尿病病人一樣控制的那麼嚴格。要求低脂飲食。一般含澱粉高的食物代替主食。③高鈣低磷飲食：糖尿病腎病腎功能不全，電解質紊亂以低鈣高磷為常見，應禁食動物內臟、蝦皮、排骨、乾果等高磷食品，鈣的攝入可從牛奶或鈣片獲得。④高纖維素飲食：飲食高纖維素有利於保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。應適當多吃粗糧、水果、蔬菜等，但應該注意避開含鉀高的品種。 典型病例 劉某某，男，52歲，北京市某企業幹部。初診：2000年4月7日。因口渴多飲、疲乏無力10年，雙下肢輕度浮腫月余來診。患者既往體健，體形偏胖，食慾好，10年前體檢發現糖尿病，近期出現腿腫、麻木，視物模糊，查尿蛋白2+，血肌酐正常，西醫診斷為臨床期糖尿病腎病，並神經病變、視網膜病變，服用優降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可。患者現：咽干，食慾好，腰膝酸軟無力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏干。舌質暗紅，苔薄黃，脈象細滑。囑其糖尿病腎病飲食，調整口服降糖葯為糖適平和拜糖蘋，辨證為腎氣陰兩虛，絡脈瘀結。治擬益氣養陰,化瘀散結為主。處方：生黃芪10g，生地10g，沙參15g，夏枯草 10g，當歸12g，川芎12g，丹參15g，鬼箭羽15g，生大黃5g，生薏米30g，土茯苓30g，仙鶴草30g。30劑。 二診：2000年5月5日。服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石葦15 g，豬茯苓各15 g。30劑。 三診：2000年6月3日。口渴、腰酸癥狀消失，舌質不紅，苔黃減，脈象細略弦，化驗尿蛋白（+）。守方治療。30劑。 四診：2000年6月29日。服藥30劑，病情平穩，化驗尿蛋白陰性。囑其繼續守方治療。 五診：2000年11月25日。病情持續穩定，精神狀態良好，化驗尿蛋白陰性。遂停湯藥。2004年3月住院檢查，尿蛋白(+++))，但腎功能仍正常。仍取原方之意，堅持服中藥湯藥配合胰島素控制血糖，治療2月余，複查尿蛋白(+)。後堅持飲食控制、適當運動，保持心理平衡，服中藥至今。病情仍持續穩定，尿蛋白化驗(+)，腎功能指標在正常範圍。 來源於：《中國中醫藥報》2007年7月2日第六版 |
