名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈活血化瘀論〉】

名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈活血化瘀論〉〈腎炎從肺施治論〉〈痰飲〉〈高血壓證治七辨〉〈痹證〉〈淋證〉〈乙肝〉〈胃痞〉】2011-03-10 17:57:06|分類：默認分類|字型大小名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈活血化瘀論〉】瘀血，是中醫學特有的病理學說，臨床所涉及的範圍甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病 的 某一階段，凡是反映「瘀血」這一共同病理特徵，或兼有「瘀血」癥狀，如瘀痛，青紫瘀 斑，症積腫 塊，瘀熱，舌有青紫斑點，脈澀、結、沉、遲，或有出血，精神神志和感覺、運動異常而 有瘀象者，均 可採用或佐用活血化瘀法。 由於同一血瘀證，病情有輕重緩急的不同，致病因素多端，標本邪正虛實有別，臟腑 病位不 一，癥狀特點各異。為此，周氏應用活血化瘀法治療血瘀證，常根據瘀血的病理特點及瘀 阻之 部位，分列十九種具體治法。 　　 （一）辨病理因素立七法 １．理氣祛瘀法 主要用於滯與血瘀並見的氣滯血瘀證，且為治療一切瘀血實證最為重要的基礎**。 其 證候特點是合併氣機鬱結，表現為多種痛證，如心胸脅肋腹等處悶痛、脹痛、刺痛、絞 痛，腹滿， 或肋下、腹中觸有症塊，但質尚軟而不堅，性郁或善怒，目青，舌質隱青，脈澀不暢或弦 遲。多見 於消化系統、精神神經系統、某些心血管病及婦科疾患，如慢性肝炎及膽囊炎、潰瘍病、 腸粘連、 神經官能症、冠心病心絞痛、痛經、閉經、附件炎等。 常用方葯為血府逐瘀湯，葯如柴胡、香附、木香、陳皮、烏葯、玫瑰花、檀香、沉 香、旋復花、青 皮、枳殼、川芎、廣鬱金、玄胡索、片薑黃、紅花等，重者可參入莪術、三棱。 治療氣滯血瘀證，應根據活血必先理氣，氣行則血行的原理採用理氣法，選用調氣、 行氣、 破氣葯；按臟腑病位，選用疏肝、理脾（胃）、降肺等葯。活血葯著重選用「血中之氣 葯」，重者可 予破血行氣之品。 ２散寒（溫經）祛瘀法 主要用於寒凝與血瘀並見的「寒凝血瘀」證；表現寒性冷痛，如脘腹、肢體冷痛，四 肢不溫，青紫麻木，遇冷為甚，面青，舌質青紫，脈沉遲細澀。多見於胃病，外周血管疾患及婦女 病，如潰 瘍病，血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、風濕性關節炎、痛經、凍傷等。 治療應選用偏於辛溫的祛瘀類葯，以加強行瘀通脈、散寒解痛的功能。常用當歸四逆 湯、愈痛散加減。葯如桂枝、細辛、乾薑、烏頭、吳萸、小茴香及當歸、川芎、紅花、五靈 脂、乳香、片姜 黃等。３清熱（涼血）祛瘀法 用於血熱與血瘀並見的「熱鬱血瘀」證，症見身熱，煩躁，譫語如狂，小腹硬滿，肌 膚斑疹深 紫，或吐、衄下血，或見瘀熱發黃，口乾渴不多飲，舌質深紅等。多見於某些急性全身感 染性疾 病、敗血症、出血熱、ＤＩＣ、出血性紫癜、紅斑性狼瘡等。 用本法應選擇具有清熱涼血與活血化瘀雙重作用的藥物，方如犀角地黃湯、桃仁承氣 湯。 葯如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黃、廣鬱金、大青葉、黑山梔等。 ４補陽祛瘀法 用於陽虛與血瘀並見的「陽虛血瘀」證，其特點為合併有陽虛的虛寒證候。如心胸猝 痛或 絞痛，氣短氣喘，心慌動悸，肢涼怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢腫，舌體胖大， 質淡呈青藍 色，脈沉遲或歇止。多見於心肺病變及腎上腺皮質功能減退症，如肺心病、慢性充血性心 力衰 竭、冠心病心絞痛、慢性腎炎、腎病綜合征、阿狄迪森氏病等。 陽虛陰寒內盛所致的血瘀，必兼氣虛之候，治療當助陽消陰與益氣通脈葯配合應用。 常用 方葯為急救回陽湯加減，葯如制附子、肉桂、乾薑、人蔘、炙甘草及當歸、桃仁、川芎、 丹參、蔥白 等。 ５益氣祛瘀法 主用於氣虛血瘀證，如手足遲緩痿軟不用，肢體麻木或有面足虛浮，舌萎、質淡紫， 脈細軟 無力，多見於運動神經系統病，如中風後遺症、小兒麻痹後遺症、痿證等。常用補陽還五 湯加 減，以補氣為主，化瘀為輔，寓通於補，使氣足而血行，故黃芪需重用，伍以當歸、赤 芍、桃仁、紅 花、川芎、山甲等。 ６養血祛瘀法 用於血虛血瘀證，既有血虛證候，又有營血瘀滯表現，常見於血液系統及某些慢性久 病，如 各種原因的貧血、血小板減少性紫癜等。方選桃紅四物湯加雞血藤、丹參。所用之活血葯 不能 過猛，宜和而不宜破，用量亦宜審慎，不求大劑速效，應與養血葯協調而達「瘀祛新生」 的目的。 ７滋陰祛瘀法 主用於「陰虛血瘀」證，其特點為干血內結而合併有陰虛內熱的表現，如久病不愈， 形體消 瘦，肌膚甲錯，面色及兩目黯黑，心煩潮熱，骨蒸。可見於結核病、慢性肝炎肝硬化、紅 斑性狼 瘡、某些血液病等，多屬慢性久病，邪正虛實對立，治療非純攻純補所能取效，可採取湯 丸並進， 湯方選活血潤燥生津湯，濡養而兼行，丸劑選大黃　蟲丸，緩攻以求效。如干血瘀結較重 而體 質尚任攻消者，亦可先攻後補。葯如當歸、赤芍、生地、丹參、旱蓮草、鱉甲、桃仁、　蟲等。 　　 （二）按病變部位立十二法 瘀血可內及臟腑經絡，外而肌腠皮膚，隨著所在病位不同，癥狀特點各異，為此，結 合病位 和主症特點，化瘀又可分為十二法。 　１通竅祛瘀法 主用於「瘀阻清竅」證，可見於多種原因所致的昏迷、精神病、癲癇、腦血管意外、 偏頭痛及 腦腫瘤等。表現為神昏、妄亂、狂躁、痴呆、健忘、失語、頑固性頭痛、耳聾等。方用通 竅活血湯， 可取赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參，特殊用藥如麝香、琥珀、鬱金、青蔥、鮮姜等。 ２通脈祛瘀法 主用於心血瘀阻證，可見於心血管病，心前區悶痛或絞痛，氣憋、心悸等。由於絞痛 發作與 氣滯有關，故應配合辛香理氣葯，方選冠心Ⅱ號方，特殊用藥如乳香、丹參、血竭、三 七、莪術、降 香等。如夾痰濁，需配通陽泄濁化痰葯，如半夏、瓜蔞、薤白等。 ３理肺祛瘀法 主用於「瘀阻肺絡」證，可見於肺心病、心衰、肺水腫、支擴、肺結核等。表現喘促 咳逆，胸滿 或疼痛，甚至不能平卧，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血塊。方選旋復花湯、參蘇飲，葯如蘇 木、旋復 花、廣鬱金、降香、蘇子、桃仁、紅花等。瘀傷肺絡的出血，宜參入化瘀止血藥。 ４消積（軟堅）祛瘀法 主用於「瘀積肝脾」及其它臟器、部位的有形腫塊，常見於慢性肝炎、肝硬化、血吸 蟲病、久 病所致的肝脾腫大、肝癌、腹腔腫瘤、**肌瘤或甲狀腺瘤，某些異常組織增生所致的瘢 痕疙 瘩、結節等。方用膈下逐瘀湯加減，成藥可服鱉甲煎丸。葯如三棱、莪術、劉寄奴、石打 穿、乳 香、沒藥、留行子、大黃、山甲、失笑散、　蟲、虻蟲、蜣螂、水蛭、雞內金、青皮等。 由於症積多由氣滯而至血結，且可與痰濁兼夾為病。故常需配理氣、化痰葯，並參以 軟堅 消積的海藻、昆布、黃葯子、牡蠣、鱉甲等。消積祛瘀葯多選破血峻劑和蟲類走竄搜剔之 品，因 有形之積，非破逐不足以消除。如表現久病體弱者，又應合養正除積，扶正祛瘀之品以免 傷正。 ５理胃祛瘀法 主用於「瘀留胃脘」證，可見於潰瘍病、上消化道出血、食道及胃部腫瘤等。表現胃 脘「瘀 痛」，或見吐血，血呈赤豆汁，或大便為漆黑色，嘔吐涎沫，甚則飲食吞咽困難，食入反 出。 常用方葯為丹參飲、失笑散加減，葯為蒲黃、五靈脂、丹參、三七、玄胡、乳香、煅 瓦楞子、烏 賊骨、香附、沉香等。並根據瘀痛、出血、嘔吐等主症的不同及虛寒、鬱熱、陰傷等病理特點分別 配伍不同的藥物。 ６通腑祛瘀法 主用於「瘀阻腸（膽）腑」或某些內癰病證，可見於多種急腹症及腫瘤梗阻等。如為 急腹症， 多屬邪實阻滯，氣血壅塞，郁而化熱的瘀熱實證。表現為痛滿閉實，如脘腹脹滿疼痛，拒 按，痛 處不移，伴有身熱，嘔吐便秘等。 方選丹皮湯、大黃牡丹皮湯加減，葯如大黃、芒硝、桃仁、　蟲、蜣螂、丹皮、赤 芍、敗醬草、紅 藤、枳實、川朴。少數急腹症表現為寒實瘀結者，配伍附子、乾薑等溫通祛瘀；病在膽 腑，參以疏 泄肝膽，加柴胡、白芍、蒲公英、金錢草等。 ７祛瘀利 水法 主用於瘀在腎和膀胱的「血結水阻」證，可見於慢性腎炎、腎病綜合征、肝硬化腹 水、前列腺 腫大、象皮腫、泌尿系統腫瘤或結石所致的梗阻、輸卵管積水等。表現肢體腫脹或小便癃 淋，如 水腫反覆不愈，按之腫硬，肌膚枯糙，腹大有水，腹壁青筋顯露等。 方選小調經散、琥珀散、當歸芍藥丸加減，葯如馬鞭草、牛膝、虎杖、瞿麥、澤蘭、 益母草、紅 花、琥珀、木通、劉寄奴、凌霄花。腫甚體實者配大黃、千金子。因氣行可使血行且水亦 行，故用 本法時應適當參入行氣葯，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如濕熱濁瘀阻塞竅道，又當 配合清 利之品。 ８通經祛瘀法 主用於「瘀滯胞宮」證，可見於月經病、產後病、功能性**出血、宮外孕、盆腔 炎、**肌瘤 等。症見月經不調，月經後期量少，色黯有塊，甚至閉經、痛經，或經漏不止，或產後惡 露不凈。 方選少腹逐瘀湯、活絡效靈丹加減。葯如益母草、蘇木、乳香、劉寄奴、蒲黃、牛 膝、當歸、桃 紅、莪術、紅花等。瘀滯胞宮證因於氣滯和寒凝者為多，氣滯當合柴胡、香附、烏葯、青 皮；寒凝 當配肉桂、炮姜、艾葉等。 ９和絡祛瘀法 主用於「血瘀絡痹」證，可見於腦血管意外、關節炎、血栓閉塞性脈管炎、靜脈曲張 等外周血 管病。表現瘀血阻滯經絡、骨節、肌膚、肢體疼痛或失用、肢端青紫等。 方選身痛逐瘀湯加減，葯如紅花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片薑黃、乳香、沒 葯、雞血藤、 牛膝、王不留行、穿山龍、虎杖等。瘀在體表、骨節，局部硬腫者，常為痰瘀互結，可適 當佐入化 痰通絡葯，如白芥子、南星。如中風、痹痛伴有內風或外風見症者，還當佐入搜風、祛風之品。 １０止血祛瘀法 主用於絡瘀血溢的「血證」，可見於多種出血性病證、ＤＩＣ等。其特點為各個不同 部位的出 血及皮下紫癜，有「瘀血」特異性證候，如出血反覆不止，紫黑成塊，伴有瘀痛等。 方選化血丹，葯如三七、廣鬱金、炒蒲黃、五靈脂、花蕊石、血餘炭、茜草、童便。 若血量較 多，病勢較急，可加醋大黃、丹皮行瘀涼血止血；如不應，而瘀象明顯者，可配合祛瘀 葯，如桃仁、 丹參、歸尾、紅花（小量）、降香等。 １１消癰祛瘀法 主用於「熱毒瘀結」所致的瘡瘍初起，見於化膿性感染、炎症性腫塊，如癰癤、急性 乳腺炎 等。症見患處紅腫熱痛，硬結有形，或伴身熱。 方選仙方活命飲加減，葯如乳香、沒藥、山甲、角針、赤芍、紫花地丁、銀花、漏蘆 等，所選葯 物應具有抗感染作用。如屬「陰證」，因陽虛寒痰瘀結形成的陰疽，又當活血祛瘀與溫補 和陽或 化痰散寒類葯合用，如鹿角、肉桂、麻黃、白芥子等。某些內癰，如闌尾炎、盆腔腫塊， 可與清熱 祛瘀，通腑祛瘀等法聯合使用。 １２療傷祛瘀法 主用於「外傷蓄瘀」，見傷處腫痛，有瘀斑或血腫，肢體骨節活動失利，或因內傷而 致瘀蓄臟 腑經絡之間。 方選七厘散、復元活血湯加減。葯如參三七、乳香、沒藥、血竭、接骨木、落得打、 透骨草、土 鱉蟲、蘇木等。外傷蓄瘀還可外用活血消瘀葯；如屬瘀蓄臟腑經絡之間，可採用下瘀血 法，配大 黃、桃仁等。 上列各種活血祛瘀法與方葯，各有其適應證候，但具體應用時須適當配合。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈腎炎從肺施治論〉】急慢性腎小球腎炎與中醫「水腫」病的關係極為密切。水腫的發病原理可以概括為「其本 在腎，其標在肺，其制在脾」。既強調病變的主要臟器在腎，同時又說明肺、脾有協調作 用。因 此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據。 一般而言，急性腎炎水腫表現「風水」證或有上呼吸道感染者，與肺的關係最為密 切；但某 些慢性腎炎「**」證的急性發作期，及水腫不著或水腫消退後，也可出現肺經證候。不 論有無 水腫，凡癥狀及肺者，俱可根據「下病上取」的理論，採取治肺的方法。具體治法，常用 的有疏風 宣肺、順氣導水、清肺解毒、養陰補肺等法。 　　 （一）疏風宣肺法 主要適應於急性腎炎「風水相搏」證，病因風邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失於通調，風 遏水阻於 肌膚之間所致。症見頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復，小便短 少，伴 有肺衛表證。此外，本法還常用於慢性腎炎急性發作之「**夾表」證。 常用的疏風宣肺葯有麻黃、浮萍、防風、蘇葉、生薑衣、杏仁等。藥物的用量應比治 療一般 外感表證的劑量為大，因腎炎「風水」證風遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮 毛外達， 故必須加強疏風宣肺葯的作用，才能使瀦留於體內的水分從汗、尿排出。如常用的主葯麻 黃可 用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。 本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車前子等， 通過汗、 利並施，表裡分消，可使水腫消退更快。但在兩法合用時要有主次，如屬「風水」，應以 疏風宣肺 為主，如屬「皮水」，則以滲利為主。 此外，臨證還當據證加味。風寒偏重，惡寒、無汗，骨節疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻 黃，以增 強宣肺通陽，發汗解表的作用；風熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑 白皮、蘆根， 石膏配麻黃一清一宣，適用於肺熱內郁，表寒外束之證；風邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩， 脈浮濡， 酌加羌活、秦艽、防己、白朮，以宣表祛濕。 如衛表氣虛，汗出惡風，腫勢消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生 黃芪、白 術、防己以益氣行水，但表不虛者黃芪忌早用，以免驟補留邪。《冷廬醫話》謂：「黃芪 實表，表虛 則水聚皮里膜外而成腫脹，得黃芪以開通隧道，水被祛逐，脹自消矣。」 周氏曾統計２１例陽水患者的治療，用疏風發汗，宣肺行水法為主的佔８３．３％。 臨床發現在用疏風宣肺法時，多數患者服藥後並不一定得汗，常可見尿量增多，說明運用這一治法 宣肺 不僅能夠發汗，使水氣從表發越而出，還能通陽利尿，使水液下輸膀胱而外出。從現代葯 理來 看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風宣肺葯，均有一定的利尿作用。 　　 （二）順氣導水法 主要是通過宣降肺氣，達到行水利尿的目的。另一方面，導水還寓有瀉肺逐水的含 義，如 水邪迫肺，邪實勢急，又當同時瀉逐，導水下行。 本法適應於腎炎水腫，陽水初起，或**急性發作，表現水氣上逆犯肺者。症見水腫 以上 　半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿悶，氣憋，難以平卧，尿少不 利，舌苔白， 脈弦有力，檢查有胸腔積液。 常用順氣導水葯有蘇子、白芥子、萊菔子、厚朴、陳皮、沉香等。因本法主要用於 「風水」水 氣犯肺，肺氣壅塞的實證，故多與疏風宣肺葯配伍合用，參入麻黃、杏仁之類以調整肺氣 的升 降。如《諸證提綱》說：「蓋杏仁能解肺郁，故肺氣降而小便行也」。但「**」水泛而 上迫肺氣 者，又當在溫腎助陽，健脾化濕的基礎上，參以順氣導水。 水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏鬆部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小 便、消水腫， 歷代本草多謂此兩味葯能「主十二種水腫」、「散結氣」。 水邪迫肺，喘不能卧，當配合瀉肺葯，加葶藶子、桑白皮。勢急者必須順氣與瀉逐並 施，取 效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當攻逐，以緩其急。《別錄》記載大戟能「利大小便」， 時珍認為甘 遂能「瀉腎經及隧道水濕」，說明兩葯除瀉下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克， 入煎劑 中，與利尿葯配合應用，有時可見尿量增多，而大便無劇瀉現象。 　　 （三）清肺解毒法 主要是清解上焦肺絡熱毒，但同時也有利尿作用。如《潛齋醫學叢書》即指出：「肺 主一身 之氣，肺氣清即治節有權……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺葯皆利小 水」。本法 與「風水」風熱偏重證用疏風清熱宣肺法的主要不同點，在於熱毒偏盛，而浮腫一般不 劇。適用 於急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發或加重，表現熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無權，治 節失 職，甚則水液停滯成腫。症見頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態，身熱，咽喉紅腫疼 痛，扁桃 體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見血尿，口乾苦，舌苔黃，質紅，脈 滑數；或病情遷延反覆，趨向慢性，經常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。 常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石 韋、鹿銜 草、土茯苓、鴨跖草、白茅根等，用量在比常規量加大２～３倍時療效較好。 風毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等 清上焦、利 咽喉。 瘡毒內歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃 柏、赤小豆等 以清泄濕毒。 頭面部腫勢較重者，應與疏風宣肺葯合用，伍以麻黃、浮萍之類。 　　 （四）養陰補肺法 主要是針對肺的陰虛內熱證及氣陰兩虛的情況。由於肺虛容易反覆感受外邪，尤其在 遷 延進入慢性病期，每因反覆感冒致病情發作或加重，或常伴上感癥狀者，不僅要清肺解 毒，預 防和控制感染，同時更應採取補肺的措施，加強肺的衛外功能，改變患者的變態反應素 質，才能 避免感邪誘發。由於這類病例多見肺陰不足，內有虛熱的表現，或兼夾外邪，經常遷延難 解，故 多以養陰清肺法為主。 常用養陰補肺葯有沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、山藥、白茅根等。《潛齋醫學叢 書》記載用 一味沙參大劑煎服治肺氣不化，小溲不通，覆杯而愈。至於臨床上常用於治療慢性腎炎的 黨 參、黃芪、白朮等補氣葯，重點在於脾氣，不能認為以補益肺氣為主，兩者主治目的的不 同，應予 　別理解。 氣陰兩虛，易汗、怕風，常易感冒，配黃芪、太子參、五味子、紅棗，以補氣固衛。 如投黃芪而 又覺內熱，口咽發乾者，可與知母合用；陰虛血熱，小便尿血，或鏡檢紅細胞多者，配丹 皮、赤芍、 小薊，涼血止血；常夾外感癥狀，遷延難解者，酌加桑葉、菊花、銀花、蟬蛻等，以輕清 宣透；咽喉 腫痛，乾燥，嗆咳，酌加玄參、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。 概括上列治肺四法各自的應用指征和範圍，疏風宣肺和順氣導水法適用於急性腎炎以 水 腫為主症者，清肺解毒法適用於急性腎炎有明顯的「上感」證候群，或存在慢性感染病灶 者，但 這幾種治法也可用於慢性腎炎急性發作期。養陰補肺法則用於急性腎炎病程較長，或慢性 腎 炎常因「上感」反覆發作，體虛抗病能力低下者，這些應用指征，基本符合「其標在肺」 的論點。 接辨證結合辨病的要求，消除腎炎蛋白尿，恢復腎功能的治法是多方面的，至於從治 肺來 說，似可能從各個不同方面，或在某一環節上，促使腎臟實質性的病理損害得到修復。臨床往 往是在全身癥狀得到改善的基礎上，使尿蛋白和腎功能獲得相應的好轉，說明增強全身抗 病能 力與恢復腎功能，治肺是一個重要環節。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈痰飲〉】痰飲是指體內水液輸布運化失常，停積於某些部位的一類病證。廣義痰飲可分為四類病 證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，*溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。病緣三焦氣 化失 宜，肺脾腎對津液的通調、轉輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。治療原則是以「溫葯 和之」，周 氏在臨床應用時，又有諸多發揮。 　　 （一）溫化當分健脾與溫腎痰飲發病總屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛是標，故以溫化為主，寓以行消。因飲 為陰 邪，遇寒而聚，得溫則化，通過溫化陽氣，可以杜絕水飲之生成。行消僅為治水飲壅盛標 實的權 宜之計。 溫化治本，有健脾、溫腎之分。外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲者責 之脾； 腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內生者病屬腎。健脾化飲方選苓桂術甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎 氣丸。 　　 （二）行消當分發汗與利水 水飲有在表在里之分。凡飲邪在表者，當溫散發汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不 宣，通 調失司，用汗法既可溫散發越在表之邪，也可宣肺氣以通導水飲下行。適用於水飲外溢體 表成 腫，以及飲病具有寒熱表證者。如溢飲之屬表寒內飲者用小青龍湯發汗溫里；表寒外束， 飲邪 化熱，用大青龍湯發表清里。懸飲因感受外邪發病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯 或辛 溫發汗之劑；若外有表寒，內有鬱熱，可用麻杏石甘湯解表清里，表解之後脅下停飲也可 獲得緩 解。 飲結於里者，當溫化行水，以冀飲從水道分消。古人雖有「治飲不在利小便，而在通 陽化 氣，氣行則水行」的論點，但是在溫陽化氣的同時兼以分利，還是有利於加強飲邪分消 的。具體 而言。如飲蓄下焦，臍下悸動，小便不利，用五苓散化氣行水；飲停心下，上為冒眩，下 則尿少， 用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲，用木防己湯導水。 　　 （三）水飲壅實宜攻逐緩急 水飲壅盛，祛飲應從標治，取攻逐法以緩其急。如痰飲，飲留胃腸標實為主者，當攻 下逐 飲。水飲在胃，心下堅滿，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲； 水飲在腸，腹 滿，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣洩，前後分消。支飲喘咳痰盛不得卧，飲多寒少，外 無表證， 可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。至於懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其 主 法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。飲祛後絡脈不和者，用香 附旋 復花湯活血和絡。 控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應較輕，對正 氣的損 　害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經絡之痰飲。用量可從 ２克 遞加至６克，最多可達９克。十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯 送下，早 晨空腹頓服，得快利後，糜粥自養，連用３天至７天，停２～３天再服，服後可見腹痛、 腹瀉、腸 鳴，瀉下３～５次。如痛瀉過劇，並有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察發現，其瀉下作用 和不良反 應可逐漸耐受減弱　　 （四）飲熱相夾需溫清並用 一般來說，飲因於寒，但也有熱飲，如《醫門法律》說：「飲因於濕，有熱有寒…… 熱濕釀成者 多，寒濕釀成者少」；《通俗傷寒論》也謂：「熱飲，達表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒 藶黃丸及控 涎丹」。周氏認為導致「熱飲」的原因有兩個方面，一為感受外邪而致停飲，或有里飲又 復感外 邪；二為飲郁化熱。如痰飲病飲郁化熱，腹滿，口舌乾燥，即可用己椒藶黃丸治療；又如 溢飲水 飲在表，里有鬱熱，可用大青龍湯治療；支飲喘滿痞堅，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防 己湯（防 己、桂枝、石膏、党參）行水散結，清熱補虛。 至於懸飲，尤易表現有「熱飲」的特點，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎上，復 感外邪乘 襲而發。因此在患病之初，可見溫病證候，或因飲停脅下，內鬱蒸熱，影響肝膽經脈的疏 泄條 達，而致邪郁少陽，絡氣不和，治當和解疏利，方選《醫學入門》之柴枳半夏湯。 　　 （五）熱郁傷陰兼顧養陰生津 飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，然而聯繫上述「熱飲」之說，陰虛的轉歸是可 能的，痰 飲也能導致陰傷。 結合臨床實際，周氏認為懸飲病的恢復期往往表現為陰傷。這是因為：①懸飲初起感 受時 邪發病，溫邪與里水相搏，飲熱內郁傷陰；②邪犯胸脅，絡氣不和，久延氣鬱化火傷陰； ③治療過 用攻下逐水之劑，耗傷津液；④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等， 故後期可 轉為勞損重證。 懸飲陰虛內熱證，表現為咳嗆時作，咯吐少量粘痰，口咽發乾，或午後潮熱，顴紅、 心煩、手 足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數。治當養陰潤肺和絡，方選沙參 麥冬湯、 瀉白散加減。咳嗆加川貝、蔞皮；有痰加蛤殼、瓦楞子；脅痛加橘絡、旋復花、鬱金；水 飲未盡加 茯苓、澤瀉、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。 　　 （六）治飲治水可通假應用 飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產物，故常並稱「水飲」。從臨床表現而 言，水停 體內局部者稱飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿者為臌。由於飲、水的病理基礎相 同，病理 演變轉化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類似，處方用藥亦常通假應用。 具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與「風水」表實證 相同，若 伴發熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒里熱見證者，可予大青龍湯解表清里，此與治療風水證 之越婢 加術湯近似。痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，口舌乾燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝 病臌脹濕 熱證也能取效。懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲外寒內飲證，咳逆倚 息，短氣不得卧，以小青龍湯為主方，也可治「其形為腫」。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈高血壓證治七辨〉】高血壓病臨床見證不一，病理機制較為複雜，其病變主要與肝、腎、心及陰陽失調有關， 病 理演變往往是風、火、痰相互影響，臨床大致可以分為風陽上亢、痰火內盛、氣血失調、 肝腎陰 虛、陰虛及陽五個證型進行辨治。在選方用藥時，周氏又根據高血壓病的特點，靈活掌 握。具 體而言，有以下七辨。 　　 （一）辨肝風之上冒、旁走及虛實 肝風系肝陽亢盛化風所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝風上冒巔頂，表現為頭部 掣痛、 眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時性厥仆。治當熄風潛陽，用天麻、鉤藤、白蒺藜、 菊花、羅布 麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類；肝風旁走入絡，則表現為肢體麻木、 抽搐、肌肉 動，項強、語謇，甚則癱瘓不遂，治當祛風和絡，用地龍、全蠍、僵蠶、薟草、臭梧 桐等。 肝風之屬虛者，由血不養肝、水不涵木所致，除有眩暈、肢麻等虛風內動之候外，還 必具肝 腎陰虛、血不養肝之徵，如頭昏目澀，視物模糊，虛煩，顴紅，腰膝酸軟，舌質紅，脈細 弦。在治療 　 上與陽亢風動單純用潛陽熄風法的實證有所不同，當以滋水涵木為主，以達到內風平熄的 目 的。具體而言，因水不涵木所致者，當滋腎養肝，育陰潛陽，用生地、玄參、女貞子、桑 椹子、牡 蠣、龜板、炙鱉甲等；因血不養肝者，當養血柔肝以熄風和絡，用當歸、白芍、杞子、首烏、黑芝麻、 阿膠之屬。 　　 （二）辨痰證之痰濁、痰火、風痰 高血壓病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夾，上犯頭目則頭痛、目眩，面如醉酒； 內擾心神 則心煩易驚，神情呆鈍，噩夢失眠。治當清火化痰，用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、雪羹湯 合膽星、 天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風化硝等。 若痰與風合，既可因風痰上冒而見眩暈，又可因風痰入絡而肢體麻木、重著不遂，舌 強語 謇。治當祛風化痰，取半夏白朮天麻湯配僵蠶、南星、白附子之類，也可另吞指迷茯苓 丸。 若表現為形體肥胖，面色黃滯，頭昏且重，胸悶氣短，痰多粘白，咯吐不利，睏倦嗜 眠，泛惡 欲吐，口粘多涎，舌強不和，苔白膩，脈沉滑，是為痰濁之候，並無明顯火象。治當燥濕 化痰、泄 濁開痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯出入。氣逆加蘇子、旋復花、竹茹、橘皮；嗜卧加 南星、石 菖蒲、遠志、礬鬱金。這類證候，有的可進一步火化而成痰火，但在本質上，多與脾氣虛 弱，運化 失健有關，故當兼顧，若病久脾虛徵象漸趨明顯者，當轉予甘溫補脾以治本，杜其生痰之 源。 　　 （三）辨火盛之用清肝瀉火與兼泄心腎 木生火，火盛主要由於肝旺，故治當苦寒泄降，清肝瀉火。尤當根據輕重用藥，病勢 輕者清 之即平，葯如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、生槐花、車前子、澤瀉；病勢重者非瀉火不 降，可用龍膽 草、生大黃、決明子等品。若母令子實，心肝火旺，兼見心煩易怒，寐差多夢者，當本著 「實則瀉 其子」的方法，配合瀉火之黃連、木通、竹葉、蓮心。 另一方面，因相火生於腎而寄於肝，如屬下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又當兼瀉相 火，配 合黃柏、知母之類。此外，火起於郁者，還當注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。 　　 （四）辨火旺與陰虛的輕重緩急 肝陽偏亢的實火，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久終必耗傷肝腎之陰，因此苦寒 瀉火 不可久用，宜與甘寒滋陰葯配合。若久用、單用苦寒葯而不加佐治，則苦從燥化，反致傷 陰。若 病程已久，標實癥狀雖較突出，但瀉之不應者，可能為虛中夾實，因標實掩蓋了本虛，治 當兼顧。 如表現明顯的陰傷之證，更當以滋養肝腎為主，兼以瀉火，用知柏地黃丸、大補陰丸之 類，杞菊 地黃丸、復方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補心丹，葯如天麥冬、玉竹、黃精、柏子 仁、酸棗 仁。即使實火明顯，經用苦寒瀉火得效後，亦當滋養肝腎心陰，以圖鞏固，否則僅能取效 一時， 而易於反覆。　　 （五）辨調氣和血法的應用 血壓升高往往是機體陰陽的動態平衡失調所致。臟腑陰陽失衡，必然導致氣血失調， 治當 調氣、和血兩相配伍，使氣調則血和，血和則氣順，常可有效地降低血壓，改善癥狀。 由於高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調氣應避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌 破血 　 動血。肝與氣關係最密，且為本病的主臟，故調氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之 品。由 於氣血失調是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調氣和血常與熄 風、 潛陽、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當與養血、益氣法 配合，臨 床觀察發現，凡在病程的某一階段，風陽痰火不著，正氣亦未大傷，採用調氣和血為主治 療，療 效堪稱滿意。 肝氣鬱結，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解郁，用柴胡、青木香、枳 殼、鬱金、 綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之於有精神緊張癥狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面 赤，顳部 筋脈躍起者，當順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀絡痹， 四肢麻木 者，當活血和絡，用雞血藤、天仙藤、當歸、赤芍、紅花、桑寄生等。查有高血壓心臟 病，胸膺悶 痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥、失笑 散、薑黃、生山 楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。 　　 （六）辨溫補脾腎法之應用 病程日久，陰傷及陽，可致陽虛，故溫補陽氣法多為高血壓病後期的變治方法。此時 血壓 雖高，但其全身癥狀主要表現為陽氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽氣，必 須從 整體分析，不能單從血壓考慮。溫補法的應用當區別脾虛、腎虛的不同，分別處理。脾氣 虛者， 多見於肥胖之人，形盛氣衰，「土不栽木」而風木自動。脾虛積濕生痰停飲，表現為「氣 虛痰盛」， 固當化痰治其標實。如屬虛象為主，表現氣短倦怠、頭眩、泛惡，食後月真脹，大便不 實，舌淡苔白 膩，就須用甘溫補脾法為主，予參、芪、術、苓等，補氣以杜痰源，兼以化痰治標，仿六 君子湯意培 土栽木。若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應合苓桂術甘湯以溫陽化飲，此 法多用於 高血壓心臟病伴有心衰之患者。 腎陽虛者多屬肝腎陰虛後期進一步發展所致，由於陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽 上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數，舌苔胖嫩、脈沉細，女子月經不調，男子陽 痿。治當溫 養腎氣，潛納浮陽，併兼以補陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽並補。方中附桂 雖屬 辛溫，但可借其溫陽之力以運行血脈，附子還能強心，故對高血壓病後期心腎陽衰者尤為 適宜。 婦女更年期高血壓而見腎陽不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；若因肝腎不足而沖任失 調， 婦女月經不調者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。注意用藥當去剛用柔，在 用大隊 補陽滋陰劑時，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫葯剛燥之性，防其傷陰，同時還寓有「從 治」之意， 有利於誘導虛陽的潛降。 　　（七）辨病情之動態變化與標實、本虛 高血壓病從風陽、痰火、氣血失調、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選葯，可以適用於 大多數 病例。但須注意其證型的相對穩定和演變轉化的兩重性，做到葯隨證轉。特別是辨析標 實、本 虛的錯雜與轉化。陰虛和陽亢是矛盾對立、互為影響的兩個方面，治療的原則是潛陽、滋 陰，標 本兼顧。一般病程較短，年壯體實，標症為急者，以治標為主；年齡較大，久病正虛明 顯，則以治 本為主。因風、火、痰之實證多是暫時的，一旦標證緩解，即應轉向治本，鞏固療效，不 能攻伐太 過。 引起標實的風、火、痰三者，既多錯綜互見，又易互為影響演變，故熄風、清火、化 痰常須綜合使用。至於本虛，雖有肝、腎、心等區別，但亦互有影響，兼夾並呈，常表現肝腎、心 肝、心腎同 病，故柔肝、滋腎、養心亦多兼顧並施。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈痹證〉】痹證治六要 痹為痹證的一種特殊證候，以病情頑固，久延難愈且疼痛遍歷周身多個關節為特點，亦 稱「頑痹」。本病雖然可按痹證辨證論治，但從其病因病機、病證表現及其發展預後來 看，均有 其特異性，臨證除參考痹證進行辨治外，周氏還抓住以下六個要點。 　　（一）審病邪屬性，辨寒熱虛實 痹證總由外感風寒濕熱等邪，痹阻經絡、筋骨，影響氣血運行而為病。但就痹而 言，外邪 作用於人體發病後，在其久延不愈反覆消長過程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內 外相 引，同氣相召，導致風、寒、濕、熱內生，成為久痹的病理基礎。若復感外邪，又可促使 病情愈益 發展加重。一般而言，急性期或慢性轉為急性發作期多以外邪為主導，而慢性緩解期則內 生之 邪已成為持續為病的重要條件，治法方葯雖無大異，而又不盡相同。感受外邪所致者，以 邪實 為主，自應以祛邪為先，而內生之邪既成，必有臟腑陰陽之虧虛，治療尤當配合扶正。 風、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分 開，多有兼 夾、消長、轉化。如寒郁每可化熱，素體陽盛者尤易熱化；熱痹若熱去濕留，而素體陰盛 者，又可 轉從寒化。又如經絡蓄熱而客寒外侵，或寒濕久痹而外受客熱，均可呈現寒熱錯雜之證， 症見 關節灼熱腫痛而又遇寒加重，或關節冷痛喜溫而又感內熱，惡風怕冷，口乾口苦，苔白罩 黃。同 時，在兼夾轉化過程中，寒熱還會表現出消長主次的動態變化，當明察詳辨，對選方用藥 至關重 要。 虛實之辨，當從邪正標本緩急、病之新久著眼。新病以邪實為主，痹久邪留傷正，雖 說由實 轉虛，但純虛無邪實屬罕見，一般多為因實致虛，且正虛每易反覆感邪而致急性發作，表 現為實 多於虛；緩解期則表現虛中夾實，故虛實雖然夾雜，而又有主次之別，治療用藥應有側重。 　　 （二）寒熱分治，尤當相機合伍 風寒濕痹、風濕熱痹兩類證候在緩解期可無急性期所見的寒熱表證，故切不可與外邪 傷人 皆具表證等同理解。 風寒濕痹，可選薏苡仁湯，藥用苡仁、蒼朮、羌活、桂枝、麻黃、川芎、防風、當歸 等。風濕熱 痹，急性期身熱明顯而有表邪者，多選石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、 苡仁、白通 　 草；濕熱在下者用四妙丸。 寒熱錯雜者，當溫清並用。寒初化熱，應溫中有清，選桂枝芍藥知母湯，葯如桂枝、 芍藥、知 母、麻黃、附子、白朮；寒濕熱化，可予白虎加蒼朮湯。由於風濕熱痹每見熱與風邪相 搏，或濕遏 熱郁，故常須配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒熱錯雜才配合辛散宣通，如取石膏 分別 與桂枝、麻黃、蒼朮配伍，即寓此意。 常用祛風葯有桂枝、防風、秦艽、威靈仙；散寒葯有川烏、草烏、麻黃、細辛；除濕 藥用獨活、 蒼朮、木防己、蠶砂；清熱葯有石膏、知母、黃柏、忍冬藤等。 　　 （三）化痰祛瘀，重用蟲類搜剔 頑痹因外邪與痰瘀互相搏結為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。若證見痰瘀痹阻者，當 審其 兩者的偏勝調配。痰盛則肢體腫脹僵硬，重滯麻木；瘀盛則骨節刺痛，強直畸形。化痰通 絡用 半夏、南星、白附子，風痰加炙僵蠶，寒痰加白芥子，熱痰改南星為膽南星；如關節漫腫 而有積 液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消腫，每服１．５克，連服７～１０ 日為１療程，無 須空腹頓服，可分２次在餐後服下。祛瘀活血可選用桃仁、紅花、川芎、當歸、山甲、土 鱉蟲、姜 黃、乳香、沒藥等。痰瘀痼結，深伏血絡，非借蟲類葯不足以走竄入絡，搜剔逐邪，當根 據蟲類葯 的作用特點選擇使用。活血行瘀用炮山甲、土鱉蟲，山甲「其走竄之性無微不至」，尤善 療痹；搜 風剔絡，用全蠍、蜈蚣，而蜈蚣對僵攣腫痛又勝一籌；祛風除濕，用烏梢蛇、白花蛇，烏 梢蛇效遜 但性平無毒。此外僵蠶之祛風痰、地龍之清絡熱，露蜂房之祛風毒，螞蟻之溫補強壯，各 有所 長，應予辨證選擇。 　　 （四）治本顧標，益腎補氣養血 肝主筋，腎主骨，痹日久，反覆消長，病及肝腎，多見骨質疏鬆破壞，骨節強直變 形，筋痿骨弱廢用，膝腫脛瘦腿軟，治當補益肝腎，強壯筋骨。肝腎同源，補腎即可養肝，故尤重 益腎，以 溫養精氣，平補陰陽，強壯腎督為基礎，忌滋潤亦忌燥熱，常用獨活寄生湯、三痹湯、虎 潛丸加 減。葯如地黃、白芍、仙靈脾、鹿角片、杜仲、續斷、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿銜草、 千年健、石楠 藤等。 久痹寒傷陽氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹，關節疼痛時輕時重，勞倦活動後加甚，神 疲乏力， 腰膝酸軟，肌膚麻木，肌肉萎縮，脈細。當益氣固表，養血祛風，藥用當歸、白芍、熟 地、黃芪、白 術、炙甘草等，同時佐以行氣和血之品，如紅花、川芎、雞血藤、天仙藤、薑黃之類，令 「氣血流暢， 痹痛自已」。 　　 （五）區別病位，結合辨病用藥 痹痛病在肢體關節，部位不一，臨證應根據病變部位選用適當藥物。如痛在上肢項 背，用 羌活、防風、葛根、片薑黃、桂枝；痛在下肢腰臀，用獨活、防己、木瓜、蠶砂、續斷、 牛膝；痛及全身 關節筋脈，用松節、千年健、伸筋草、威靈仙、路路通。同時還應選用相應的藤類葯通絡 引經，以 增藥效。如祛風通絡用青風藤、海風藤、絡石藤、絲瓜絡；清熱通絡用忍冬藤、桑枝；補 虛通絡用 石楠藤、雞血藤、天仙藤等。 針對病機、病證特點，在確定處方基本**後靈活選擇對葯配伍，有助於提高療效。 如濕 　熱蘊毒者用漏蘆配土茯苓；寒邪閉絡者用南星配白芥子；瘀血內阻用山甲配鬼箭羽；陰虛 血熱 用秦艽、生地、白薇；他如地黃、仙靈脾陰陽相濟，益腎以蠲痹；石楠藤、鹿銜草補虛而 祛風濕；松 節、天仙藤祛濕消腫；透骨草、威靈仙通利關節。 對痹的辨病專葯治療，已有一些成功的經驗，如雷公藤、昆明山海棠及其製劑，青 風藤、 海風藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但畢竟藥效單一，難以適應病證及個體差異， 且有一 定的毒副反應。所以要在辨證的同時結合辨病，配伍針對性較強的專用藥物，以增強療 效。 　　（六）使用毒藥，切忌孟浪過量 治療痹應用辛熱性猛、蟲類毒藥的機會較多，必須謹慎使用，「以知為度」，中病 為宜，切 忌孟浪過劑，追求急功。 川烏、草烏為治寒痹之要葯，但大辛大熱有毒，一般均應制用，若欠效，可改為生 用。宜小 量開始，逐漸遞增，始則各用１．５克，若無反應可漸增到各３～５克，煎煮時間應長，約１～１．５ 小時為宜，可加甘草同煮以緩毒性，若葯後出現毒性反應，症見唇舌發麻、頭暈、心悸、 脈遲有歇 止者，即應停葯，並用甘草、生薑各１５克煎服解救。 蟲類葯大多有毒，或為小毒，能破氣耗血傷陰，故量不宜重，也不宜過於持續久服， 可間歇 給葯或數葯交替使用。體虛者應用扶正葯配合使用，但亦有虛體患者或產後得病用蟲類葯 而 痛反加劇者。 番木鱉苦寒，有大毒，善通經絡，消腫散結止痛，治痹有專功，多為炮製後入丸散中 用，單用 散劑每日０．３～０．６克，過量則見牙關僵硬，手足攣急等毒性反應，可用肉桂６克、 甘草６克煎 服解救。 雷公藤苦有大毒，為治痹專葯，用量從５克遞增至１５克，去皮，先煎１小時減毒 後入復 方中。持續服用過久對肝腎功能及造血系統有損害，婦女可致閉經，故以間歇應用為宜。 過量 可見腹痛吐瀉等反應，可飲生蘿蔔汁或用萊菔子１００克煎服解救。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈淋證〉】通補兼施治淋證 淋證屬於腎系常見病證，一般多屬濕熱為患，導致氣滯、血瘀、結石、尿血、淋濁等病 變，日 久耗氣傷陰，則為本虛標實。周氏治療本病立足於清熱通淋，兼顧補養化氣，即通補兼 施。茲 就其治療膏淋和石淋的特色介紹如下。 　　 （一）治膏淋既強調辨證、更注重單方 傳統辨治膏淋多分虛證、實證。實證由於下焦濕熱阻於絡脈，脂液失其常道，流注膀 胱，氣 化不利，不能分清泌濁；虛證屬於它病傷腎，下元不固，不能制約脂液所致。可選用程氏 萆分 清飲、地黃丸、金鎖固精丸等方。結合臨床，膏淋多見於乳糜尿患者。由於乳糜尿有虛實 相兼， 多臟受累，痼久難治的特點，所以周氏認為簡單地施以上述例方是不夠的，應在細緻辨證 的基礎上結合辨病選葯，這較之單純的一法一方效果顯著。 就辨證治療而言，周氏每以臟腑虛實為綱。對心陰不足、心經有熱者用清心蓮子飲 （黃芪、 黃芩、石蓮肉、茯苓、党參、麥冬、甘草、地骨皮、車前子）。該方上清心經虛熱、下滲 膀胱濕濁，澄 源潔流，經過適當配伍可平調上中下焦多臟功能。方中石蓮肉即蓮子肉，功能養心益腎， 《本草 備要》謂其「清心除煩，開胃進食，專治噤口痢，淋濁諸證」，現代報道用於乳糜尿效果 較好。對 脾胃虛弱，精微下注者用龍膽瀉肝丸，以清肝瀉濕。曾治一閔姓患者，患乳糜尿多年，輾 轉治療 不效，投此方十餘劑而小便轉清；對腎氣不足者用菟絲子湯（菟絲子、茯苓、山藥、蓮 肉、枸杞）， 平補微斂，緩助氣化；腎陰不足者用大補陰丸，滋填腎陰，清利濕熱；腎元不固者用震靈 丹（禹余 糧、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、沒藥、五靈脂、硃砂），溫腎澀精，通脈固絡；久 淋虛怯者用無 比山藥丸（山藥、蓯蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤 瀉、杜仲、牛膝）， 助陽化氣，收攝精微，或在培補脾腎的基礎上加用水陸二仙膏固澀腎精。 辨病治療，周氏多在辨證選方基礎上配合單驗方。臨證常用水蜈蚣、飛廉、葵花梗芯 等。 水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消腫止痛，通竅利尿，以干品６０克單煎，或２０～３０克 配入復方治 療乳糜尿效果較好；飛廉祛風清熱、利濕消腫，涼血散瘀，過去多用於治療乳糜尿；葵花 梗芯是 民間驗方，近數十年來用以治血尿、乳糜尿及尿路結石，揣其色白質輕，與通草同屬植物 莖髓， 其滲利下走的作用類似。 　　 （二）治石淋通補兼施、標本並舉 砂石結聚尿路，小便滯澀不暢，則發為石淋。基本病機在於濕熱下注，化火灼陰，煎 熬尿 液，結為砂石，瘀積水道。治宜清利濕熱，排石通淋。由於濕熱蘊結下焦，妨礙氣化功 能，導致 氣滯血瘀水停，所以在清利濕熱的同時，必須配以化氣行水，活血通脈，以消除下焦氣機 郁滯的 膠結狀態。 石淋日久易於傷腎，故治療必須標本兼顧。治標以清利濕熱為主，可選用八正散、石 韋散 等。化氣，用烏葯、沉香，前者「破瘀泄滿，止痛消脹」（《玉揪葯解》），善行下焦結 氣；後者「溫而 不燥，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功，無破氣之害」（《本 草通玄》）， 二者配合，助氣化，除水濕，行結石。行水，用石韋、滑石，石韋主「五癃閉不通，利小 便水道」（《本經》）；滑石「療五淋」（《藥性論》），二者合用，即石韋散（《古今錄 驗》），功擅利水，化結石，通 腎竅。活血，用王不留行、穿山甲，前者「利小便」（《綱目》），行血通經，善於 下走；後者「破氣行 血」（《滇南本草》），散瘀止痛。對氣滯血瘀證顯著，常用琥珀、沉香等分研末混勻調 服，每次２ 克，日服二次，有較好的理氣行血，通淋止痛功效。 對石淋久延，濕熱蘊結，傷陰耗氣者宜通補兼施，從補腎入手，旨在培本固元，通過 激發腎 氣，加強排石利水作用。陰虛者常用炙鱉甲養陰軟堅化石，《肘後方》以此為單方治石 淋，杵末 酒送服。陽虛者使用鹿角片，溫通激發腎氣，促使砂石排泄。氣虛者配以胡桃肉，溫氣補 腎，張 錫純謂其「消堅開瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、腎敗不能漉水，小便不利」， 民間作單方 治石淋也有一定效果。另外，可使用單味魚腦石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦 佳。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈乙肝〉】化肝解毒治乙肝 病毒性乙型肝炎大多有起病緩、隱匿，易複發，遷延形成慢性等特點，特別是ＨＢｓＡｇ 陽性 既是重要的傳染性指標，又與肝硬化、肝癌的關係密切，迄今國內外尚無理想的乙肝用 葯。周 氏按辨病與辨證治療相結合的思路，從一般規律中反覆探索治療乙肝的特殊規律，採用化 肝解 毒為主的治法，制定基本方，結合辨證加減，取得較好的療效。 　　 （一）病理特點為濕熱瘀毒鬱結、肝脾失調 乙型肝炎的癥狀相對隱伏，多無黃疸，或甚輕微，且病程多長，故濕熱釀毒不僅可以 郁於氣 　分，且深入血分，從而導致病情的持續遷延，形成慢性化。概而言之，本病是濕、熱、 毒、瘀等病 理因素互相膠結所致，它貫穿於疾病的始終，而氣病及血，「瘀毒」鬱結，尤為病變的主 要環節。 因肝為藏血之臟，濕熱毒邪傷肝，遷延持續不解，必致久病及血，瘀滯肝絡，或濕瘀互 結，或熱郁 血瘀，促使病情發展。 無論濕熱從外感受，還是從內而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊遏交蒸，土壅 木郁，勢 必導致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁於肝，濕毒內蘊脾胃，表現「肝熱脾濕」之候，久則肝脾 兩傷，甚 則病及於腎。如邪毒久羈，熱傷陰血，濕傷氣、陽，又可表現為虛實錯雜的現象。 　　 （二）辨證分為濕熱瘀毒、正虛毒郁 慢性乙型肝炎的辨證，目前尚未取得公認的一致見解，綜覽臨床報道，可謂證型繁多 不一， 這既提示了本病病理變化的複雜性，治療不應簡化為一病一方，但也不利於突出重點辨證 的基 本規律。周氏認為按照邪正虛實，臟腑病機的主要表現，作為分證依據，雖較粗略，但辨 證界線 比較清晰明確，也切合臨床應用。 １濕熱瘀毒證 症見肝區脹痛或刺痛，納差，脘痞，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口乾苦粘，大便溏垢或 秘，小便 黃，面色黯滯，或見血縷，舌苔膩，色黃或白，質黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數。 由於濕與熱合具有兩重性，故既應辨濕與熱的主次偏盛，還應把握其消長轉化；同 時，氣病 日久則及血，血瘀必致氣滯，故氣滯與血瘀既可相關同病，又有先後主次的不同，亦當詳 審；此 外，還當辨析血瘀是濕毒蘊結所致，還是由熱毒鬱蒸使然。 ２正虛毒郁證 症見肝區隱痛或脹痛不適，不耐疲勞，頭昏，腿酸，口苦粘，有時腹脹，大便溏薄， 小便時黃， 面色黃滯，舌苔薄膩或中後部黃膩，舌質隱紫或有瘀斑，脈細弦或濡軟。 在辨證時，當注意區別正虛與邪實的側重及其消長；區別肝與脾兩者病變的因果主次 關 系，掌握病機的具體變化，如「土壅木郁」、「土虛木乘」、「土不栽木」、「木不疏 土」、「肝鬱脾虛」 等；注意病理性質，肝病是陰虛還是血虛，脾病是氣虛還是陽虛；辨濕、熱、毒、瘀的主 次與兼夾， 肝虛往往兼有氣滯、火郁、或血瘀，脾虛往往兼有濕困、熱郁；肝脾同病，久必及腎，或 見肝腎陰 虛，或見脾腎陽虛，亦當詳辨。 　　（三）治療重在清化、輔以扶正 由於慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱瘀毒，肝脾不調，因此，治療當以清化瘀毒，調 養肝脾 為主要**，並針對邪正虛實的不同及其演變發展，分別施治。 １清化瘀毒所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀 滯、通 肝絡等作用，通過涼血以解毒，和血以化瘀。適用於濕熱瘀毒證，病情活動，病毒指標持 續陽 性，正虛不著，表現濕熱與血互結的「瘀毒」徵候，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸 胸部散發 血痣赤點，手掌魚際殷紅，舌質紫等。具體選方用藥時，注意清熱重於化濕，因為根據乙 肝的臨 床表現，以熱毒內蘊者為主，故應以清熱為主，適當化濕，但清熱不能苦寒太過傷中。在 治血與 治氣的關係上，當偏重治血，因從本病易於遷延形成慢性化，及舌質多紫等特點分析，揭 示病邪 　 多已深入血分，故以涼血和血為主，但又忌用消克破血伐肝之品。 基本方葯：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基 黃、敗醬草各１５ 克，貫眾、片薑黃各１０克。 藥用虎杖、平地木為主，入血解毒，清熱利濕；輔以垂盆草、田基黃、土茯苓清熱利 濕解毒； 佐入敗醬草、貫眾清熱解毒活血，取片薑黃活血行氣，入肝為使。動物實驗提示，清化瘀 毒方有 明顯的抗乙肝病毒作用，且已證實有改善肝組織病理損傷的作用，這為應用清化瘀毒法提 供了 病原治療及病理形態學方面的佐證。 配伍方法：濕熱中阻，脘痞腹脹，口苦而粘，加炒黃芩１０克、厚朴５克；腸腑濕 熱，便溏，有 粘液，加鳳尾草、敗醬草各１５克；濕熱在下，尿黃，有熱臭，加炒黃柏、炒蒼朮各６～ １０克；濕熱 發黃加茵陳１５克、山梔１０克；熱毒偏重，加龍膽草５克、大青葉１５克；谷丙轉氨酶 增高加蒲公 英１５克；濕濁偏重加煨草果５克、晚蠶砂（包）１０克；營血熱盛酌加水牛角片、丹 皮、紫草各１０ 克；血分瘀熱，加白花蛇舌草２０克，制大黃５～９克；肝鬱血瘀加土鱉蟲、馬鞭草各 １０克；脅痛 配延胡素、廣鬱金各１０克；食欲不振配雞內金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０ 克、白茅根２０ 克。 ２扶正解毒 扶正抗邪須調養肝脾，具體治法雖有多端，而一般以養肝健脾為主法，匡正以祛邪； 解毒即 清化濕熱瘀毒，祛邪以復正。將扶正與解毒兩法複合應用，相反以相成。適用於正虛邪 戀，肝 脾不調，進而肝脾兩虛，邪毒內郁，虛實夾雜，病勢遷延趨向慢性化的患者。 基本方葯：太子參１２克，焦白朮、茯苓、杞子、制黃精各１０克，虎杖１５克，土 茯苓２０克，半 枝蓮１５克，丹參１０克。藥用太子參、白朮、茯苓補氣健脾滲濕；輔以杞子、黃精平補肝腎；佐以虎杖、土茯 苓、半枝 蓮涼血解毒利濕；取丹參為使，入血涼血活血。動物實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠 多種原 因所致肝臟損傷的動物模型，有良好的保護和再生作用，從而證實了扶正與解毒兩法合用 的葯 效機理和調養肝脾、扶正治本的重要性。 配伍方法：肝血虛加當歸、白芍各１０克；肝腎陰虛選加桑椹子、炙女貞子、制首 烏、旱蓮草 各１０克；谷丙轉氨酶高者加五味子（杵）５克；陰虛有熱加大生地、金釵石斛各１０～ １２克；脾氣 虛酌加炙黃花、党參各１０～１２克；腎陽虛加仙靈脾、菟絲子、補骨脂、淡蓯蓉各１０ 克。其它隨 症加味，肝鬱氣滯加柴胡、香附；化火加山梔、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；濕困加蒼 術、厚朴；熱 蘊加茵陳、蒲公英。 周氏以化肝解毒法為主，根據上述具體方法，臨床治療觀察３０例。每日服藥１劑， １個療 程為２個月，病毒攜帶者可以每周服５劑，停葯２天；一般用藥２個療程，待實驗室檢查 乙肝標 志物轉陰，肝功能復常後，再服藥鞏固１個療程。治療前及服藥每達１個療程後，複查二 對半 及肝功能１次，治療結束後每隔２個月檢查１次，共複查２～３次。 結果治療達２個療程，血查二對半轉陰，複查２次無變化。其它肝功能亦正常，無自 覺症 狀者，佔４０％；二對半有單項轉陰，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明顯下降，肝功能基本正 常或好轉， 自覺癥狀改善者，佔４６６％；複查二對半仍持續陽性，肝功能損害無好轉，自覺癥狀 無減輕者， 佔１３．３％。名老中醫周仲瑛經驗集【臨證經驗〈胃痞〉】一、溫清通補治胃痞 　　胃痞以胃脘部自覺滿悶阻塞為主症。「痞」包括兩層含義，一指滿悶阻塞的癥狀，一指胃氣 不通的病理。當今論胃病，多詳於痛而略於痞，或痛痞混說。然驗之臨床，凡急、慢性胃 炎、消 化性潰瘍、胃下垂、胃神經官能症等消化系統多種疾病，既可表現以胃痛為主，亦有痛痞 並見， 或痞而不痛者，以痛概痞難免失之浮泛。痛為氣滯不通，證多屬實，痞為氣機窒塞，病多 虛實夾 雜。明確兩者的聯繫與區別，必將有助於提高辨治水平。 胃痞多因外邪入里、飲食不當、情志內傷、勞倦過度，而致寒、熱、食、濕、痰、瘀 內蘊，脾之升 運不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣鬱滯、窒塞不通而成。病機有虛實之分，病 證有氣 滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛，或夾痰夾食多端，又每多虛實相兼，寒熱錯雜，甚至寒熱 虛實雜呈， 多症並見，表現為氣滯濕阻、濕阻熱郁、寒熱錯雜、氣滯火郁、熱郁陰傷、中虛氣滯等證 候。 治療總以理氣通降為原則。虛者重在補胃氣，或兼滋胃陰，補之使通，即《內經》 「塞因塞 用」之謂；實痞則應辨證採用溫中、清熱、祛濕、化痰、消食等法，瀉之使通。臨證尤當 針對虛實 夾雜、寒熱互結情況，通補兼施、溫清並用，並根據虛實、寒熱的主次及其轉化，隨機增 損藥物和 用量以助提高療效。具體而言，周氏溫清通補治胃痞有以下三種用法。 　　（一）寒熱並用，溫清互濟 適用於脾寒胃熱，症見心下痞脹有阻塞感，脘中灼熱，局部畏冷喜暖，納呆，口乾喜 熱飲，或 嘔吐黃濁苦水，腸鳴，便溏，舌苔白罩黃，舌質淡、邊尖露紅，脈弦。治以清熱散寒、和 胃消痞，溫 脾陽而瀉胃熱，方選半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩、半夏、乾薑、砂仁、枳殼、陳皮。寒 甚加肉桂、 附子，去半夏；熱重加梔子、蒲公英，並適當調配姜、連用量比例；腸鳴、便溏加生薑； 氣虛神疲加 党參。 若濕阻熱郁，脘中滿悶，口苦口粘，噁心，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數，當清熱化 濕，開結除 痞。方選連朴飲，藥用黃連、黃芩、厚朴、蒼朮、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦溫化 濕以理氣，苦 　寒清中以泄熱。濕濁偏重，口舌粘膩，加晚蠶砂、草果；熱重心煩，舌紅苔黃加山梔。 若肝胃不和，氣滯火郁，症見痞脹連及兩脅，胃中灼熱，噫氣不暢，乾嘔，嘈雜吞 酸，口乾口 苦，舌苔薄黃，舌質紅，脈弦或弦數。治當清胃泄熱，理氣開痞。方選清中蠲痛飲和左金 丸，葯 用黃連、山梔、蘇梗、香附、吳萸、川楝子、白芍、厚朴花、綠梅花等，苦降以泄熱，辛 通以散郁。吐 酸加煅瓦楞子、烏賊骨；如痞痛拒按，心中煩熱，用梔子合乾薑清泄鬱火。 　　（二）虛實合治，通補兼施 適用於中虛氣滯之胃痞。症見脘悶如堵，空腹較著，少食即緩，多食脹甚，厭食生 冷，神倦 乏力，便溏，舌質淡或胖，苔薄白，脈細弱。法當健養脾胃，理氣和中，補中寓通，以冀 補而不滯， 通而不伐。方選異功散，藥用党參、白朮、茯苓、炙甘草、山藥、陳皮、佛手片、玫瑰花 等。氣不化 濕，濕阻脾運，口粘，苔膩，脈濡者加蒼朮、厚朴苦溫燥濕；氣虛及陽，脾胃虛寒，胃冷 喜暖，遇寒 加重，口滲清水，腸鳴漉漉，舌質淡嫩，邊有齒印，脈沉遲者，加乾薑、肉桂、花椒殼。 若氣鬱化火，或熱郁傷陰，胃陰不足，不能濡潤，也可使胃氣失於通降。症見脘痞似 飢而不 欲食，脘中灼熱，口乾舌燥，舌質紅，舌苔少，脈細數。治當甘寒養陰，復以酸味，以酸 甘化陰，濡 潤胃府，滋而不壅。方選一貫煎、連梅湯，藥用北沙參、麥冬、石斛、生地、白芍、烏 梅，參入玫瑰 花、佛手花、麥芽等理氣而不辛燥傷陰之品，養中寓通，或少佐黃連清鬱熱；如津因氣而 虛者，可 配太子參、白朮、玉竹等益氣生津。 　　（三）兼證並治，溫清通補 適用於寒熱互結、虛實夾雜，多證並見之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此種複雜的 病機 變化，治當溫清通補複合治療。如有夾食、夾濕、夾痰、夾飲、夾郁、夾瘀等兼證者，又 當兼治並 顧，隨證加減。如脾胃運納不健，食反為滯，噯腐吞酸，矢氣腐臭，舌苔垢膩，大便不爽者，加焦山 楂、六曲、 萊菔子、焦麥芽、檳榔等消食導滯；若食積為濕，口中粘膩，口乾不欲飲，舌苔白膩，酌 加草豆蔻、 白蔻仁、藿香、佩蘭等；濕積生痰，痰濕中阻，嘔惡痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、蘇 梗、厚朴、萊 菔子；夾飲，飲停中脘，胃中有振水音，或有墜感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、 茯苓、白朮、 川椒殼；肝鬱胸悶，噫氣不暢，脘脹連脅，矢氣頻多，酌加醋柴胡、佛手、香櫞、青皮； 若久病由氣 及血，脘痞且痛，拒按，舌質有紫氣，脈澀，用行氣葯少效者，可配伍莪術、鬱金、丹 參、檀香等。您可能也喜歡：【轉載】引用 名老中醫治療乙肝經驗匯萃1醫源世界2【引用】中醫治療疑難雜病的思考【引用】學驗俱豐的內科急難症大家周仲瑛痰證論2醫源世界1【引用】總論第二章 中醫內科疾病辨證論治綱要周仲英 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