嬰兒黃疸時的母乳餵養指導

07-11

黃疸是新生兒期常見的現象，大多情況下是生理性的，也可由病理因素所致。而出現黃疸的這段時間又是建立母乳餵養的關鍵時期，如何正確地指導餵養就顯得非常重要。

鑒別黃疸原因是指導餵養的前提

由於新生兒期紅細胞破壞增加使膽紅素生成過多、肝臟功能不成熟使膽紅素代謝能力差、腸肝循環增加使血膽紅素水平升高等多種因素，一般健康足月兒在生後2～3 d會出現皮膚黃染，5—6 d達高峰，以後逐漸消退，最遲不超過2周。早產兒由於發育不成熟，黃疸程度會較重，消退也較緩慢。在臨床上我們需要識別新生兒黃疸的原因。印度一項在社區對生後2周黃疸未消退的足月兒進行篩查發現，血清總膽紅素仍大於200μmol/L者佔80％，而97％是未結合膽紅素升高。黃疸原因中53％有因可循，其中以母乳性黃疸為常見因素，還有個別因溶血和感染性疾病所致。發生在新生兒早期和晚期的黃疸其病理原因往往不同，早期常由溶血和宮內感染所致，而晚期多與感染性疾病、膽紅素代謝和排泄障礙相關。雖然絕大多數新生兒黃疸屬於生理性的，但我們應及時識別病理性的，及時治療，正確地指導餵養。

母乳餵養相關的黃疸

母乳餵養相關的黃疸是指發生在健康足月或近足月的母乳餵養兒中，以未結合膽紅素升高為主的高膽紅素血症，根據其血清膽紅素峰值出現的早晚分為早髮型母乳性黃疸和遲髮型母乳性黃疸。早髮型母乳性黃疸發生在出生後1周以內的母乳餵養兒，又稱為母乳餵養性黃疸，與母乳攝入不足有關。常見於母親缺乏喂哺知識、乳頭問題、乳汁分泌不足、過早喂糖水而對母乳需求減少及新生兒無效吸吮等。由於攝入不足，新生兒腸蠕動減少，影響腸道正常菌群建立，使胎糞排出延遲，膽紅素排泄減少，腸肝循環增加，造成高膽紅素血症。黃疸出現時間在生後2～3 d，高峰常在生後4～5 d，與生理性黃疸相似。但血清膽紅素峰值較高，可大於342 μmol/L(20 mg／dL)。因生後早期新生兒血腦屏障發育不成熟，有引起膽紅素腦病的危險。嬰兒出生早期出現黃疸，且伴有餵養不足史或母乳攝入不足的證據，如新生兒體重下降較多、排尿及排便少，應考慮早髮型母乳性黃疸的可能，但需除外溶血性因素、感染、缺氧酸中毒、頭皮血腫以及紅細胞增多症等病理性原因引起的黃疸。

遲髮型母乳性黃疸發生在出生1周以後哺乳充分的母乳餵養兒，又稱為母乳性黃疸。發生機制目前還不清楚，可能與某些母乳成分、腸道菌群和遺傳因素有關。黃疸出現時間在出生後7～10 d，可在生理性黃疸之後發生，或在生理性黃疸減輕後又加重，高峰常在出生後2—3周，持續4—6周甚至更久。大多數新生兒血清膽紅素205.2～342.0μmol/L(12—20 mg/dL)，重者可達427.5μmol/L (25 mg／dL)以上，主要為未結合膽紅素；無任何臨床癥狀，生長發育良好，很少引起膽紅素腦病。應注意與感染、肝臟疾病、某些良性遺傳性疾病相鑒別。來自中國台灣地區的一項調查，在產後門診隨訪了323例日齡<14>母乳餵養的健康足月兒，經皮測膽紅素(TcB)≥256.5μmol/L(15 mg/dL)為高膽紅素組1 14例，非高膽紅素組209例。研究發現，高膽紅素組的新生兒生後體重下降幅度較大，自出院到隨訪時的體重增長較少，說明早期餵養不足的新生兒更容易發生黃疸。中國台灣另一項研究涉及1148名出生25～45 d的健康嬰兒，入選對象為胎齡>34周、出生體重>2000 g，其中母乳餵養561例，配方奶餵養151例，混合餵養436例；TcB≥5 mg／dL的比例在不同餵養方式的嬰兒中有顯著差異，母乳餵養組佔39.8％，配方奶餵養組4％，混合餵養組15.1％；而且早產兒中37％仍有黃疸，足月兒僅25％。

嬰兒黃疸時的餵養原則

目前提倡母嬰同室，儘早開奶，母乳餵養應於生後1 h內開始。指導母親喂哺技術，鼓勵按需餵養，哺乳時間不受限制。嬰兒吸吮是刺激乳汁分泌最好的方法，尤其最初幾天每日喂哺新生兒10～12次以上，包括夜間要勤喂，限制輔助液體，保證母乳攝入量。產後1周是建立母乳餵養的關鍵時期，母嬰雙方都有個相互磨合的過程。如母親由於傷口疼痛妨礙哺乳、頻繁哺乳影響休息、乳頭皸裂、乳汁分泌不良等；新生兒會由於含接不當影響吃奶、同時無效吸吮會使母親感到乳頭疼痛等，這些因素都會導致母親缺乏信心，使新生兒餵養不足，從而加重黃疸的產生，這時非常需要得到家人的鼓勵和醫護人員的指導。國內很多愛嬰醫院設有母乳餵養諮詢室，專業的母乳餵養諮詢師應在幫助母親建立成功的母乳餵養方面發揮重要的作用。要教會家長觀察新生兒的精神狀態、排尿和排便情況、體重下降幅度和恢復出生體重的時間等。同時注意新生兒黃疸的程度和變化，監測血膽紅素或經皮測膽紅素，尤其對早出院的新生兒需追蹤餵養和黃疸情況。如果新生兒每天排尿少於6次、生後3～4 d仍為胎便、體重下降幅度大於出生體重的10％以上、生後1周仍未恢復至出生體重等，這些都是母乳攝入不足的徵象。因此，這時出現的黃疸在除外病理因素之後，常考慮餵養不足，即早髮型母乳性黃疸，解決的辦法絕不是停止母乳餵養，而是加強母乳餵養，勤吸吮，按需哺乳。如母乳確實不足，每次喂哺時在充分吸吮之後添加部分配方奶，以保證每日攝人量。在生後1周內，當血清膽紅素>256.5μmol/L (15 mg／dL)或有其他高危因素時可考慮間歇光療，但應繼續母乳餵養。

對於遲髮型母乳性黃疸，原則是既防止血清膽紅素過高所致的毒性，又確保母乳餵養的成功。一般血清膽紅素<>μmol/L (15 mg/dL)應繼續母乳餵養，監測膽紅素變化；如血清膽紅素>256.5～342.0μmol/L (15～20 mg/dL)，可暫停母乳3 d代之以配方奶，血清膽紅素會下降30％～50％，以後再喂母乳，膽紅素值會有輕度反跳，但不會達到原有水平，待自然消退。在暫停母乳期間，母親應定時吸出母乳，以免乳汁淤積造成乳腺炎。當血清膽紅素>342μmol/L (20 m/dL)，除暫停母乳外應採用光療。暫停母乳既是診斷也是治療的一種方法，但目前有不少爭議，許多學者認為其特異性較差，又會干擾母乳餵養，故並不推薦。我們在考慮處理措施時應注意結合新生兒的胎齡和日齡等具體情況，密切監測膽紅素的變化。胎齡和日齡越小，治療越積極。

總之，大多數新生兒黃疸是一種生理現象，不應影響母乳餵養。在血清膽紅素水平未達到需要干預的閾值以前不要輕易停止哺乳，即使在黃疸治療期間仍應繼續母乳餵養。

作者：王丹華