肝癌三大殺手--病毒肝炎、黃曲霉素、藍綠藻水

07-11

　　段育忠教授，崔彥教授，副院長，解放軍306醫院普通外科

　　編者按：我國肝病工作者早在上世紀70~80年代就深入肝癌高發地區進行廣泛調研和普查，提出我國肝癌的「三級預防」策略，站在今天的角度看，這真是一項了不起的工作。流行病學研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍綠藻污染飲水是我國原發性肝癌的最重要病因。因此對此開展三級預防」帶來福音

　　肝癌已摘掉「癌王」帽子

　　肝癌一度因其惡性程度高和治療效果差而被稱之為「癌王」。如今，胰腺癌已取代了肝癌的「癌王」地位。我們這裡所說的肝癌，是指起源於肝臟本身的原發性肝細胞肝癌，不包括胃癌、腸癌、乳腺癌等轉移到肝臟的轉移性肝癌。國人肝癌的有效控制，得益於全國範圍內開展的「三級預防」和不斷進步的肝癌綜合治療技術。

　　三級預防」帶來福音

　　我國肝病工作者早在上世紀70~80年代就深入肝癌高發地區進行廣泛調研和普查，提出我國肝癌的「三級預防」策略，站在今天的角度看，這真是一項了不起的工作。流行病學研究證明，病毒性肝炎(乙型和丙型)、黃曲霉毒素污染糧食及藍綠藻污染飲水是我國原發性肝癌的最重要病因。「一級預防」(primary prevention)亦稱為病因預防，是針對乙肝病毒、黃曲霉毒素、亞硝胺等可致癌因素，採取「改水、防霉、防肝炎」七字方針，對提高百姓健康水平起到了非常積極有益的作用。「二級預防」(secondary prevention)亦稱「三早」預防，即早期發現、早期診斷、早期治療，廣大醫務工作者針對高危人群及自然人群進行定期普查，起底毫無癥狀的亞臨床肝癌，使我國肝癌的診治水平躍居世界領先水平，給廣大肝病患者帶來了福音。「三級預防」(tertiary prevention)亦稱臨床預防，是指已明確診斷的肝癌患者，通過合理治療，延長患者的生存期，減輕患者的痛苦。

　　肝炎、肝硬化、肝癌三步曲

　　雖說乙型肝炎病毒感染是一個全球性的健康問題，但中國屬名副其實的肝炎大國。從長期研究的結果看，在我國以及亞洲其他一些國家，原發性肝癌的發生、發展主要與乙型肝炎有關。乙肝病毒進入體內後，反覆對肝細胞進行破壞，並增加肝細胞對致癌因素的敏感性，乙肝病毒DNA與肝細胞DNA整合也促進細胞癌變。另外，乙肝病毒寄生於肝細胞內，還產生對肝細胞具有誘導作用的致癌物質。研究數據表明，15%~20%的乙肝患者會在5年內發展至肝硬化，肝硬化患者的肝癌年發病率約為3%~6%。而發展到肝癌之後，患者往往還伴有肝炎、肝硬化等基礎性肝病，這大大增加了治療難度。肝炎、肝硬化、肝癌的三步曲成為一種獨特的發病模式。乙肝病毒的高感染率導致我國成為肝癌的重災區。在我國原發性肝癌的患者中，九成以上都曾經感染過乙型肝炎。聽起來似乎有點嚇人，但這決不是危言聳聽。

　　丙型肝炎：「沉默的殺手」

　　丙型病毒性肝炎，簡稱為丙型肝炎或丙肝，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要經輸血、針刺、吸毒等途徑傳播。順帶指出，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。據2014年的WHO統計資料，全球有超過1.85億丙肝患者，每年會造成35萬人死亡。我國的相關研究資料表明，國人的丙肝感染率為1%~1.2%，有約1500萬丙肝患者。問題還在於大多數丙肝患者並不知道自己已經感染了丙肝。丙型肝炎可導致肝臟慢性炎症壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌。被稱為「沉默的殺手」。未來20年內與HCV感染相關的死亡率（肝衰竭及肝細胞癌導致的死亡）將繼續增加，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛生問題。

　　與乙肝不同，丙肝目前尚無有效疫苗進行預防。國家衛生和計劃生育委員會2010年發布的《丙型病毒性肝炎防治知識要點》稱，國內外通用的標準治療方法是干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療。這種干擾素療法對不同人群的治療效果不同，如果患者人群對干擾素耐受，且能夠打完全程治療，其治癒率一般在70%~75%。大約有60%的丙肝患者能夠耐受干擾素。對於剩下的40%左右的患者，基本沒有適合的治療藥物。到目前為止，美國和歐盟FDA批准用於丙肝治療的純口服的藥物，有三個使用方案，涉及大約7種新葯，但是對不同基因型用法不一樣。這些口服新葯的組合治療方案，都不包含干擾素，對丙肝病毒干預的有效率可達到80%~95%，且副作用很小。但目前在國內尚處於臨床試驗過程中。

　　肝癌防治任重道遠

　　1、控制乙肝要從娃娃抓起。1991年WHO做出一項決議---1997年起在全球範圍內把乙肝疫苗納入計劃免疫，實施全體嬰兒接受乙肝疫苗的接種。我國衛生部於1992年提出了對所有新生兒進行免疫接種的要求。乙肝免疫接種的對象還包括乙肝高危人群，包括職業暴露人員(包括醫療、衛生、保健等人員）、血液透析病人、常用血液製品者、同性戀者、注射性吸毒人員、病毒攜帶者的家屬等。尤其對於我們這樣一個乙肝大國，這項重大措施的推行對阻斷乙肝流行和有效控制肝癌起到了非常好的效果。

　　2、「三級預防」仍是基本策略。我國學者早在20世紀70年代提出的「改水、防霉、防肝炎」仍然是指導肝癌一級預防的方針。面對當下比較嚴重的環境污染和食品安全問題，如何防止食用霉變的稻米、玉米及花生、豆類等食物，如何保障飲用衛生、安全的深井水、自來水等，在目前來說，具有特殊的意義。給新生兒及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是減少乙型肝炎病毒攜帶者、預防肝硬化、肝癌的關鍵，已如前述。目前尚無有效的丙型病毒性肝炎疫苗，但嚴格獻血、嚴格用血、使用乾淨安全的注射器和手術器具，肯定有助於減少其發病率，從而減少肝癌的發生。必須一提的是，「三早」預防不僅僅針對肝癌，對乙肝、丙肝是同樣的道理。有些人在不知不覺中得了乙肝、丙肝，平素沒有注意，飲酒勞累沒有節制，直到發展成肝硬化甚至肝癌後出現癥狀才發現，值得注意。

　　3、警鐘長鳴不可輕視「老癌王」。近半個世界以來，多虧了一代又一代肝病專家的辛苦努力，國人肝癌的有效控制舉世矚目，福祉百姓。儘管如此，我國依然是全球肝癌發病率最高的國家，一些導致肝癌的因素已經或正在悄然升起，有些問題已相當嚴重，合理解決迫在眉睫，包括環境污染、食品安全問題、酗酒、吸毒、脂肪肝。肝癌的惡性程度高，發展迅速，至中晚期階段則治療棘手，療效欠佳，近期病死率相當高。正因上述各種情況，肝癌的預防才顯得尤為重要。肝癌的預防重於治療。值得一提的是，「肝病靠養不靠葯」的道理並不是每個人都十分清楚。就肝病而言，一位從事過40餘年肝病研究的老專家曾說過：「嚴格來講，沒有任何一種所謂保肝葯是可以真正保肝的。」藥物對肝病治療的作用由此可見一斑。「老癌王」的陰影依然揮之不去，必須警鐘長鳴。