作業治療室的布帛菽粟——作業療法之手功能訓練
【滾桶】
使用方法：
（一）偏癱：
①Brunnstrom I期(遲緩期，該期患者患手無任何活動)：關於良肢位擺放和併發症預防，這裡不贅述了，主要描述患者上肢功能的訓練方法。患者坐於治療台前，檯面上放置滾筒，囑咐患者Bobath握手（患者雙手交叉，患側拇指在健側拇指上方，雙側腕關節伸直，置於滾筒上）。治療師站在患側，囑患者利用健側上肢帶動患肢完成以下動作：肩關節屈曲—肘關節伸展—腕關節背伸，將滾筒推向前方。在健側上肢協助下，訓練患者完成以下動作：肩關節伸展—肘關節屈曲—腕關節背伸，將滾筒退回原位。
②Brunnstrom II-III期（該期患者屈肌張力逐漸升高，聯合反應、共同運動逐步明顯）：使用方法類同①，患者推直滾筒後，健手幫助患手旋後，牽伸屈肌。誘發肱三頭肌、伸腕伸直功能。促進單手推滾筒。可在滾筒上進行伸直關鍵肌誘發，關鍵點刺激，冰刺激等，打破上肢痙攣模式，促進分離運動出現。或在肌張力出現時，治療師可通過拍打運動關鍵肌並給予助力，讓患者主動在滾筒上活動患側上肢。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，可繼續加強訓練提高難度，進一步促進分離運動。增加推滾筒難度，如外展推滾筒，推滾筒後屈肩抬起手臂，前臂保持中立位推滾筒，推滾筒前臂旋後等。
提示：若要增加腕背伸或者指伸展難度，在囑咐患者手指伸展打開後放一小沙袋在指端或手背處，讓患者堅持5秒左右。
（二）脊髓損傷：使用方法類同①，C4損傷（無上肢功能活動），治療師可繃帶將患者雙手固定於雙手交叉握手狀態，在滾筒上進行被動活動訓練。C5以及其以下損傷（具有一定上肢功能活動）：利用患者保留的上肢功能以及在治療師的輔助下進行上肢屈伸主動或被動活動。軀幹屈伸訓練：讓患者屈伸軀幹鍛煉腰背力量，另一方面訓練患者意識自己身體在何種位置會失去平衡。
滾筒主要用於：
利用聯合反應誘發患側肌力出現；
改善患側上肢屈肌痙攣；
改善上肢各關節活動度（肩屈、肘伸、前臂旋後）。
滾筒訓練主要涉及肌肉：
肩關節前屈：三角肌前部及喙肱肌等；
後伸：背闊肌、大圓機及三角肌後部等；
肘關節屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌等；
伸展：肱三頭肌、肘肌等；
腰背肌肉: 髂腰肌、斜方肌、背闊肌等。
【肩抬舉訓練器】
使用方法：
（一）偏癱：
①Brunnstrom I期：患者坐於治療桌前，雙手握住木棍，健側施力帶動患側。將木棍一級一級的往上抬，抬到最高點（高度點可以根據患者情況進行調整）在往下，反覆此過程進行訓練。對患手抓握能力弱、肌肉無力的患者可以用彈力繃帶綁住患手，治療師站在患側給予一定的幫助。通過患者雙側活動誘發患側肢體早些出現活動（鏡像原理），另外健側抗阻也會因為聯合反應使得患側早些出現活動。
②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，肩關節抬舉訓練器位置越高對患者肘伸（肱三頭肌）要求更高，位置越低對屈肘（肱二頭肌）要求越高，所以根據患者情況逐漸增加抬舉高度。若患者屈肌張力很高，可以改做磨砂板訓練伸肘或者訓練之前可以進行反射性抑制模式（RIP），即患者坐位，被動使其肩關節外展，伸肘，前臂旋後，腕背伸，伸指並指外展。通過緩慢持續牽伸屈肌，可以明顯降低上肢肌的張力，但效果持續時間短。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，可通過增加負重進行上肢肌力（屈肩、伸肘）訓練。
（二）脊髓損傷：患者通過這項訓練，加強肩屈和伸肘的力量。
提示：若要增加難度，則可以在木棍上增加沙袋的重量或者跨越式抬舉，一次上抬兩級甚至更多。或者擴大兩手之間的距離，兩手距離越遠，健側或功能較好的一側幫助越少（槓桿原理）。直接使用木棍進行肘伸直位肩抬舉訓練，可加強對三角肌前束的訓練。
肩抬舉訓練器主要用於：
利用聯合反應誘發患側出現活動；
訓練上肢抬舉功能，促進分離運動；
通過在抬舉負重，還可以做抗阻運動，增加上肢的肌力和耐力；
改善患者肩關節的活動。
肩抬舉訓練器主要涉及肌肉：
肩關節前屈：三角肌前部及喙肱肌；
肘關節屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌；
伸展：肱三頭肌、肘肌；
腕關節伸展：橈側腕長、短伸肌及尺側腕伸肌。
【上肢關節康復訓練器】
使用方法:
（一）偏癱：
①Brunnstrom I期：患者雙手或單手抓住手板，用力往前推，使車轉動起來，訓練肩關節的屈伸，肘關節屈伸，腕關節伸展。如果患者患側握力較弱手指抓握不能，治療師可用彈力繃帶固定患側手，站在患者患側，適當的給予幫助。
②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，訓練時注意多讓患者上肢充分伸展。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法類同①，增強肌力、耐力訓練，雙上肢協調訓練。
（二）脊髓損傷：使用方法類同①，改善屈肘（C5支配），伸腕（C6支配），伸肘（C7支配）等功能。
提示：若要增加難度，則調節阻力的大小或者手板位置高度或讓患者單手用功能較差一側手推。
上肢關節康復訓練器主要用於：
改善上肢各個關節活動度（肩、肘、腕）；
增強上肢肌力、耐力，握力；
提高上肢協調能力；
增加心肺功能。
上肢關節康復訓練器主要涉及肌肉：
肩關節前屈：三角肌前部及喙肱肌；
後伸：背闊肌、大圓機及三角肌後部等；
肘關節屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌；
伸展：肱三頭肌、肘肌；
腕關節屈曲：橈側腕屈肌、尺側腕屈肌；
伸展：橈側腕長、短伸肌及尺側腕伸肌。
【磨砂板】
分為垂直位和水平位磨砂板
使用方法：
（一）偏癱：
①Brunnstrom I期：
垂直位磨砂板：單手：患者用患手握住板上木柱，用力往前推，治療師站在患側給予肱三頭肌拍打，囑咐患者推磨砂板，調整患者姿勢以避免前後屈伸軀幹代償。若患者握力不夠可用彈力繃帶固定患手。雙手：健側帶動患側活動，完成肩關節屈曲、肘關節伸展的運動。
水平位磨砂板：適用於上肢功能較差的患者，利用健側上肢帶動患者完成肩關節屈曲、肘關節伸展的運動，治療師課一手協助患者患手固定手把，必要時用彈力繃帶固定，另一手促進肘關節伸展。
②Brunnstrom II-III期：使用方法類同①，注意肘關節伸直，若患者屈肌張力過高，可用文前已述的抗痙攣模式牽伸屈肌。
③Brunnstrom IV-V期：在肩外展位推磨砂板，可促進患者分離活動，使用方法類同①。
（二）脊髓損傷：滾筒訓練較好的患者可以使用磨砂板進行訓練，主要訓練患者肘的屈伸能力，腰背肌的力量。使用方法類同①，增加肌力訓練，改善上肢功能。
提示：若要增加難度，則增加沙袋的重量，給予患者抗阻訓練，或將推移方向由肩內收位逐漸向肩外展位移動（垂直位磨砂板）或在斜面推移磨砂板（通過改變斜面高度增加難度）。
磨砂板主要用於：
增強上肢的屈伸肘關節能力；
促進患側分離活動；
磨砂板主要涉及肌肉：
肩關節前屈：三角肌前部及喙肱肌；
肘關節屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌；
伸展：肱三頭肌、肘肌。
【滑板車（或木棍）】
使用方法：
（一）偏癱
①Brunnstrom I期：將患者上肢置於滑板車平面上，通過調節治療桌高度，使肩關節處於前屈約90度。健側帶動患側或治療師協助進行肩關節水平外展，水平內收。誘發早期肩部活動。
②Brunnstrom II-III期：通過磨砂板、滾筒訓練，患者肘伸直改善不錯的情況下，使用方法類同①，注意保持肘伸直位，訓練肩、肘穩定，同時讓患者肩水平外展，可以幫助患者打破偏癱模式，誘發分離活動。
滑板車（或木棍）主要用於：
去重力位進行肩部肌力訓練（滑板車）；
誘發上肢分離運動產生；
訓練肩肘穩定性。
滑板車（或木棍）主要涉及肌肉：
肩關節水平外展：三角肌、岡下肌、小圓肌等；
水平內收：三角肌、胸大肌、肱二頭肌等；
肘關節伸展：肱三頭肌、肘肌等；
抓握：指深屈肌、指淺屈肌等。
提示：如若增加難度，可訓練一側單手移動（滑板車）；還可以使用木棍進行聯帶運動抑制（功能較好一側將木棍穩定豎立在地面柱狀抓握）以及肩水平外展內收的協調控制能力訓練（訓練的一側將木棍穩定豎立在地面柱狀抓握）。
【木釘】
分為大、中、小木釘、鐵釘
使用方法：
偏癱：
①Brunnstrom I期：患者兩手相握，十指交叉，用健手協助患手握住木釘，將木釘移到指定的位置（若患者軀幹需要平衡訓練，木釘放置位置需讓患者產生軀幹移動）。此訓練可預防患側忽略，幫助患肢活動，提高上肢運動功能。可通過握持反射誘發抓握張力。
②Brunnstrom II-III期：此階段上肢具有一定肌張力或為痙攣期，若患者手指具有一定抓握能力，可誘導患者單手進行抓取木釘訓練。訓練前可通過手法牽伸一段時間降低上肢和手指屈肌張力。採用抗痙攣模式進行訓練。
③Brunnstrom IV-V期：上肢分離活動可將木釘放置在肩外展的位置進行，手指的分離活動可使用拇指、示指、中指三指捏住木釘進行轉木釘活動。
（二）脊髓損傷：
C6~C8患者可利用腱效應抓握木釘，可以從大木釘抓至小鐵釘，提高患者自理能力。得到充分訓練的患者可利用腱效應具備很好的捏握能力。
提示：若要增加訓練難度，則可調整木釘與放置處的距離和高度或者通過上肢負重以及改變上肢沙袋的負重位置或木釘大小粗細調節難度。
木釘主要用於：
提高手指的精細活動能力（包括柱狀抓握，拇示指捏，三指捏）
肩關節活動範圍的改善
訓練軀幹控制
訓練患者手、眼協調功能
木釘主要涉及肌肉：
肩關節前屈：三角肌前部及喙肱肌
外展：三角肌中部及岡上肌
肘關節屈曲：肱二頭肌、肱肌及肱橈肌
伸展：肱三頭肌、肘肌
腕關節屈曲：橈側腕屈肌、尺側腕屈肌
伸展：橈側腕長、短伸肌及尺側腕伸肌
捏握：指深屈肌、指淺屈肌、蚓狀肌、骨間肌、大小魚際等。
【注意事項】
1.治療桌的水平高度一般與患者肘關節位置平齊。若患者坐在輪椅上，則與輪椅扶手平面平齊。
2.患有高血壓、心臟病的患者，訓練過程中要特別注意患者屏氣，患者的臉色，若出現臉色蒼白、大汗淋漓等狀況，應立即停止訓練。
3.治療師要耐心，口令簡單，有恆心。做好治療前的心理護理，說明所應用治療方法的感受和反應，解除患者對治療的顧慮和恐懼等不良心理反應。
4.偏癱患者治療時要注意觀察患者有無代償運動，有則要給予及時糾正。要預防異常模式出現，避免聯合反應。
5.肩關節半脫位的常用治療方法：糾正肩胛骨的後縮，恢復盂肱關節正確位置，刺激三角肌和岡上肌的主動收縮，如關節擠壓、局部拍打或冰刺激等。
6.肩部軟組織損傷：治療上應在肱骨內旋位外展做肩部活動。避免牽拉患側肢體。
7.脊髓損傷的患者進行作業治療需具有一定保持坐位的能力。注意體位低血壓，避免雙肩牽拉，保護好患者安全。
8.具有伸腕能力的患者（C6以下）可利用伸腕使得患者具有「抓握能力」（實際上是指深屈肌被牽伸後產生的屈曲張力使得手指屈曲，這種效應也被稱為「腱效應」），該能力是患者以後日常生活的關鍵能力，所以指屈肌的適當緊張是可以的，不需要牽伸。
【作業治療的應用原則】
1.在全面評估的基礎上，有目的地進行選擇；
2.對活動進行分析，選擇具有針對性又安全可行的活動；
3.對活動進行必要的修改和調整，適合患者的需要；
4.盡量以集體活動的方式進行，提高患者治療的積極性和治療效果；
5.充分發揮治療師的指導、協調作用，保證活動順利地進行。
好了，作業治療室的常用治療儀器就介紹到這裡。如有不足，歡迎大家補充。最後，悄悄的告訴你，其實在日常生活中的許多常見物品里也可以代替作業治療室的儀器，患者在家中也能進行作業治療。比如：滾筒可以用家中的水桶代替，木棍可以用撐衣桿代替，夾子可以代替大木釘，棋子可以代替小木釘……。
【後記】中國作業治療在蓬勃發展中，在中國醫療體制下形成了具有中國特色的作業治療，我們需要更多的治療師投入到作業治療發展中來，我想，對於很多醫院來說，上肢功能訓練應該是投入少、容易開展，最快得到收效的治療方式，而且也是符合中國患者需求的。我們的實習同學將他們所學的上肢功能訓練方式和大家分享，希望能夠讓更多的人加入到作業治療的行列中來。接下來我們也會陸續給大家分享作業治療其他的治療方式（ADL訓練、先進設備輔助訓練等，期待大家關注，並給與寶貴建議和意見）。——作業治療師徐睿。
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