乾貨 | 抑鬱轉躁怎麼辦（下）
接上文：抑鬱轉躁怎麼辦？（上）
與其他科室的協作
並非所有的躁狂初發均需要其他科室的協助，尤其是那些既往有抑鬱史及臨床/人口學特徵高度接近新發雙相障礙的患者。然而，基本評估仍是必要的，包括可能與患者精神狀態異常相關的藥物：
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表1 可能引發類躁狂表現的非精神類藥物
理論上講，針對初發躁狂的評估幾乎均應包括以下內容：
▲ 尿毒理學篩查
▲ 全血細胞計數
▲ 代謝全套
▲ 促甲狀腺激素（TSH）
▲ 血維生素B12
▲ 血葉酸
▲ 快速血漿反應素試驗（RPR）
若初發躁狂患者存在以下狀況，醫生需要進行更為細緻的軀體及神經系統評估：
▲ 發作年齡＞40歲
▲ 心境障礙家族史陰性
▲ 躁狂癥狀於嚴重軀體疾病期間出現
▲ 聯合用藥
▲ 疑似存在退行性或遺傳性神經系統疾病
▲ 意識狀態改變
▲ 存在皮質及廣泛性皮質下功能障礙的徵象（如認知損害、運動功能損害、震顫等）
▲ 生命體征異常
表2 部分實驗室檢查/輔助檢查的適用範圍
基於臨床表現，患者可能需要以下額外的檢查：
▲ HIV抗體、自身免疫抗體及萊姆病抗體；
▲ 重金屬篩查（當提示存在環境暴露時）；
▲ 腰椎穿刺（躁狂性譫妄，或疑似存在中樞神經系統感染或副腫瘤綜合征）；
▲ 神經影像學檢查（MRI對白質病變及小血管疾病的顯示效果優於CT）；腦電圖。
躁狂+抑鬱≠雙相障礙
躁狂一旦難以被歸結為其他精神障礙、潛在軀體疾病或中毒-代謝問題的結果，即被視為雙相障礙的表現。無雙相障礙病史的患者在使用抗抑鬱葯不久後出現躁狂癥狀，其疾病學分類爭議尚存，與診斷標準的版本有關。
例如，STEP-BD研究觀察到，當抗抑鬱葯與心境穩定劑聯用時，患者轉躁的風險很低（約為10%）；研究者得到結論，很多所謂抗抑鬱葯所引發的躁狂可能只是雙相障礙的自然病程。值得注意的是，多項研究稱抗抑鬱葯致雙相障礙 I 型患者心境不穩定的風險高於其他雙相障礙類型。
DSM-5建議：
▲ 若停用抗抑鬱葯後躁狂癥狀消失，此種情況可被診斷為物質所誘發的心境障礙；
▲ 若停用抗抑鬱葯後，其生理效應逐漸消失，而躁狂癥狀仍持續存在，且程度達到綜合征水平，此時可診斷為雙相障礙；
具體時程方面，國際雙相障礙學會（ISBD）提議：
「若抗抑鬱葯治療已開始或加量12-16周，此時出現躁狂/輕躁狂癥狀，則不可能是由抗抑鬱葯所觸發的（然而一旦出現上述情況，抗抑鬱葯仍應停用）。」
表3 需要格外留意的臨床因素
抑鬱初發後，若患者存在以下特徵，其罹患雙相障礙的風險較高。這些特徵包括：
▲ 初次心境事件發作較早（青春期前）；
▲ 雙相障礙、頻繁複發抑鬱及精神病家族史陽性；
▲ 抑鬱狀態時存在精神病性癥狀。
很多抑鬱特徵，包括季節性抑鬱、非典型抑鬱、自殺傾向、易激惹、焦慮、共病物質使用障礙、產後心境事件發作、短暫但多次複發的抑鬱，均與潛在的雙相障礙相關，但沒有一個能用於明確雙相障礙診斷。來自NIMH協作抑鬱研究的數據顯示，當患者存在雙相障礙家族史時，抗抑鬱葯相關心境轉相後的複發躁狂/輕躁狂風險更高，而其他臨床變數的預測價值則相對較低。
另外，儘管一些醫生認為，對多種抗抑鬱葯治療應答不理想可能提示潛在的雙相障礙，但這只是難治性抑鬱必須加以考慮的冰山一角。分子遺傳學研究顯示，抗抑鬱葯治療無應答與雙相障礙診斷之間並無相關性。
雙相障礙=終生藥物治療？
本次躁狂/輕躁狂發作後，再發抑鬱或躁狂/輕躁狂的風險仍高，尤其是康復後6-8個月時。自然史研究顯示，大約40%的患者在躁狂初發接下來的一年內再發躁狂。對於初次躁狂發作伴有與心境協調的精神病性癥狀、病情工作功能較低、純躁狂發作（相對於混合發作而言）及早發患者而言，其再發躁狂的風險尤其高。
目前尚缺乏針對躁狂初發後維持治療的隨機安慰劑對照研究。維持治療具體維持多長時間通常視臨床判斷而定。德克薩斯雙相障礙藥物治療計劃建議：
▲ 2次躁狂發作，或者1次嚴重發作和/或雙相障礙或重性抑鬱家族史陽性，建議終生藥物治療；
▲ 若患者為初發躁狂，且無雙相障礙或重性抑鬱家族史，維持治療期結束後可考慮逐漸減停藥物，一般是在癥狀緩解6個月後，但也需考慮初次發作的嚴重程度、環境因素及前驅期病史等。
與之類似，雙相障礙治療專家共識指南系列中，84%的專家傾向於針對兩次躁狂發作的患者進行終生心境穩定劑治療；而針對初次躁狂發作後應治療多長時間，專家未給出推薦。
躁狂後抑鬱，抗抑鬱葯還用不用？
雙相障礙的抗抑鬱葯使用存在廣泛爭議。儘管主要的臨床顧慮是，抗抑鬱葯可能誘發轉躁或加速複發的頻率，但近些年來，研究提示更大的問題在於此類藥物的療效可能不佳。
若對病史及臨床狀況進行認真的縱向評估，發現初次躁狂發作的確預示著雙相障礙，那麼至於今後是否使用抗抑鬱葯，需要考慮的因素很多，包括初次發作究竟是躁狂還是輕躁狂，除外當前存在的閾值下混合特質，以及澄清近期躁狂的發展等。若本次躁狂/輕躁狂發作較為短暫，且停用抗抑鬱葯後呈現自限性，那麼形式則不太明朗。
儘管在此種情況下，一些專家迴避抗抑鬱藥單葯治療；但在目前，此方面療效及安全性證據尚缺乏。臨床決策可能需要考慮以下要點：
▲ 再次使用與轉躁相關的同一種抗抑鬱葯，風險高於選擇另一種抗抑鬱葯；總體而言，相比於SNRIs或三環類抗抑鬱葯，純5-HT能抗抑鬱葯或安非他酮導致心境不穩定的風險相對較低。
▲ 一般而言，躁狂發作後，後續使用抗抑鬱葯應與當前的心境穩定劑聯用；
▲ 急性躁狂/輕躁狂發作後較短時間（約2個月）內，引入抗抑鬱葯治療很可能不合適；
▲ 患者方面應被告知躁狂/輕躁狂，以及混合特質出現的風險，並應熟悉關鍵的靶癥狀；心境圖表可能起到一定幫助和；
▲ 患者應處於密切監測之下，以防抑鬱的加重及躁狂/輕躁狂的複發；
▲ 一旦出現精神運動加速的第一手徵象，或DSM-5中所定義的混合特質，任何抗抑鬱葯均應立即停用。
心理教育
躁狂發作後的功能恢復可能落後於癥狀消失，而亞臨床癥狀也常持續存在。躁狂過後往往會出現抑鬱發作，而如何與預防及治療這些發作無疑也是問題。鑒於躁狂發作的中位時長為13周，患者及其家人需要知道，康復是一個漸進的過程，完全恢復尚有待時日。
目前，因嚴重躁狂被收入院的患者（包括上篇提到的J女士）很少能在醫院住到癥狀完全消失；有些時候，即便患者是因為安全性考慮而被送入院，這些患者也可能帶著癥狀出院。為儘可能降低複發風險，心理教育應包括以下內容：
▲ 酒精及非法藥物對精神狀態的破壞效應；
▲ 自殺風險，以及面對緊急情況時應做什麼；
▲ 維護規律的睡眠時間表，避免睡眠剝奪；
▲ 服藥依從性及藥物副作用的管理；
▲ 必要的實驗室監測；
▲ 了解聯用的心理治療，以及有效的壓力管理；
▲ 熟悉預警癥狀，以及如何監測發作。
結語
當正在接受抗抑鬱治療的患者出現躁狂或輕躁狂徵象時，應停用一切抗抑鬱葯，考慮啟用心境穩定劑或/和抗精神病葯。醫生須考慮軀體疾病及物質相關躁狂的可能，並基於患者的臨床表現進行評估及治療。維持治療的時長，以及日後再度使用抗抑鬱葯的利弊，需具體病例具體分析。
信源：What to do when your depressed patient develops mania. Current Psychiatry 2015 October;14(10):29-32,35-40,e6.
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