張錫純的體質觀：讓中醫「如虎添翼」的思路

中醫書友會第1271期每天一期，陪伴中醫人成長I導讀：體質與治療的內在聯繫，是辨證論治學說中不可分割的組成部分，應當引起醫者足夠的重視。張錫純在這一領域積累了豐富的經驗，頗能拓寬視野，啟人心智。張錫純關於體質與發病關係的兩個基本觀點：一是發病與否決定於體質之強弱，二是證候特點決定於體質之類型。（編輯/張亞娟）讓中醫「如虎添翼」的思路——張錫純體質觀簡介作者/余國俊體質因素在防病治病中的重要地位，向為歷代醫家所重視。近代名醫張錫純的體質觀，得諸臨床實踐，語無虛發，蘊涵甚為豐富，頗有借鑒價值，茲簡介如次：體質與發病人體之正氣，即抗病能力，屬於體質範疇，殆無疑義。《內經》「正氣存內，邪不可干」；「邪之所湊，其氣必虛」即從整體宏觀上揭示了體質與發病的內在聯繫。張錫純則特別重視正氣中的脾胃功能和元氣兩個方面。他說：「脾胃為後天之本，能資一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病勞瘵者哉？」「從來治腿疼背疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯……愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。」而致病因素雖相同，但發病之後，臨床證候卻各異者，亦體質因素使然也。此乃張氏著力闡發的重心。他說：「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也。」如少陽病：「其人膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來」。「凡人得少陽病，其未病之先，肝膽恆有不舒，木病侮土，脾胃恆先受其擾。」桂枝湯證：「乃衛氣虛弱，不能護衛其營分，外感之風直透衛而入營……推原其衛氣不能護衛之故，實由於胸中大氣之虛損。」又如溫病：「大凡病溫之人，多系內有蘊熱。」伏氣溫病：「冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱積於臟腑，而其為外感所拘束而發動，與內蘊實熱者同也。」從張錫純關於體質與發病關係的大量論述中，不難概括出他所堅持的兩個基本觀點：一是發病與否決定於體質之強弱，二是證候特點決定於體質之類型。體質與治療體質與治療的內在聯繫，是辨證論治學說中不可分割的組成部分，應當引起醫者足夠的重視。張錫純在這一領域積累了豐富的經驗，頗能拓寬視野，啟人心智。1、體質強壯者，剛葯易為功。張氏「曾治一少年，項側起一瘰癧，其大如茄。上連耳，下至缺盆。求醫治療，言服藥百劑，亦不能保其必愈……然其人甚強壯，飲食甚多，俾於一日三餐之時，先用飯湯送服煅牡蠣細末七八錢，一月之間消無芥蒂。」又曾治一青年，熱沖腦部，頭巔有似腫脹，時作眩暈，醫治年余無效。「其脈洪滑，飲食照常，身體亦不軟弱，」「俾日用生石膏細末四兩，煮水當茶飲之。」共服六七斤，上沖之熱即見輕。2、體質虛弱者，外感亦可補。如傷寒、溫病邪氣在表，或兼表者，皆宜汗解之。張氏體驗，若「其人氣體弱者，可用補氣之葯助之出汗」（如麻黃湯加黃芪）；「陰分虛損者，可用滋陰之葯助之出汗」（如麻黃湯加山藥、北沙參）；「陽分陰分俱虛，又宜並補其陰陽助之出汗。」凡遇當用小青龍湯而脈稍弱，服後即以補藥繼之，或加人蔘於湯中。又如「其人真陰太虧，不能支持外感之熱者，於治寒溫葯中，放膽加熟地以滋真陰，恆能挽回人命於頃刻。」3、體質見差異，方葯須權變。張氏強調：「人之稟賦隨天地之氣化為轉移，古今之氣化或有不同，則今人與古人之稟賦，其強弱厚薄偏陰偏陽之際不無差池，是以古方用於今日，正不妨因時制宜而為之變通加減也。」如大承氣湯瀉熱通腑，仲景明言其脈遲。張氏認為：「此乃病者身體素壯，陰分猶充足之脈」，「今之大承氣湯如此脈象者實不多見」。倘其脈不遲而數，或熱實脈虛者，便須斟酌。如仿調胃承氣湯之義，不用枳實、厚朴，「外加生赭石細末五六錢，其攻下之力不減大承氣湯原方，而較諸原方用之實為穩妥也。」又如張氏自擬「醴泉飲」治虛勞發熱，或喘或嗽，脈數而弱者，「若其人胸中素覺短氣，或大便易滑瀉者。又當預防其大氣下陷，用醴泉飲時，宜減赭石、牛蒡子；並一切蘇子、蔞仁、紫菀、杏仁，治咳喘套葯皆不宜用。」再如張氏治瘧疾，雖以柴胡為主葯，但又詳辨陰虛、燥熱、氣虛等不同體質類型。「是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治癒者；有重用生石膏、知母治癒者；又有重用參、芪治癒者。」治水腫，亦不可不辨體質，而襲用利水消腫方葯。「若其人平素陰虛，以致小便不利，積成水腫者，宜重用熟地黃兩半，與茅根同煎服。」4、欲求病速已，務令脾胃健。蓋因「後天資生納谷為寶，無論何病，凡服藥後飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。」張氏治腿疼、腰疼、飲食減少者，用「振中湯」。方中「重用白朮以健補脾胃，脾胃健則氣化自能旁達。」治崩漏：「一婦人因行經下血不止，服藥旬余無效，勢極危殆……知其脾胃虛甚……遂於治下血葯中加白朮一兩，生雞內金一兩，服一劑血即止。」對瘡瘍破後不能化腐生肌者，不可不辨體質而貿然投以八珍、十全大補湯，「此等葯若遇陽分素虛之人服之猶可，若非陰分素虛或兼有虛熱者，連服數劑有不滿悶煩熱，飲食頓減者乎……而治瘡瘍者，欲使肌肉速生，先令飲食頓減，斯猶欲樹之茂而先戕其根也。」濫用溫補，貽害如斯，但若反其道而行之，「開破與寒涼並用，雖脾胃堅壯者，亦斷不能久服，此其殆害尤甚也。」5、臟腑一整體，攻補貴相宜。對此，張氏有一段鞭辟入裡的論述：「人之臟腑，一氣貫通，若營壘連絡，互為犄角。一處受攻，則他處可為之救應。故用藥攻病，宜確審病根結聚之處，用對證之葯一二味，專攻其處。即其處氣血偶有傷損，他臟腑氣血猶可為之輸將貫注，亦猶相連營壘之相救應也。又加補藥以為之佐使，是以邪去正氣無傷損。」如張氏用「理沖湯」治婦女經閉，或產後惡露不盡，結為癥瘕者，方中「用三棱、莪術以消沖中瘀血，而即用參、芪諸葯以保護氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。且參、芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕……」不曉此中三昧者，「唯是混開混破……服之令人臟腑之氣皆亂。」綜觀張氏之論治諸多疾病，無不是在辨證準確且研精覃思臟腑整體自穩調節功能的基礎上，輕車熟路地遣選精專效宏，攻補相宜之方葯而奏厥功的。這是張氏體質治療經驗的精華部分，空谷足音，值得我們深長思之！II版權聲明
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