腦卒中早期血壓調控的要求

腦卒中早期血壓調控的要求

各國已發表指南中有關腦卒中早期血壓調控的要求

王擁軍首都醫科大學附屬天壇醫院神經內科中國醫學科學院神經科學研究所北京市腦血管病搶救治療中心1989 年以來，全世界共制定了40 多個腦血管病方面的指南。我重點把最近頒布的4 個指南，以AHA 卒中指南為核心，把EUSI 指南、紐西蘭國家指南和英國國家指南一起解讀一下。

首先，什麼叫指南？指南不是法律，不是強制性的措施。上海辭書出版社1999 年版的《辭海》中說，指南也可以叫做指南針，常比喻正確的指導，也用來比喻辨別正確方向的依據。什麼是好的指南?英國醫學會對指南的基本要求包括：（1）可靠，必須有循證醫學作為依據；（2）可重複；（3）花費-效果合適，必須符合衛生經濟學的基本要求；（4）必須有多學科的密切合作，應該有內科醫生、神經外科醫生和介入放射科醫生的共同參與；（5）臨床可用；（6）靈活；（7）清楚；（8）可更新，一般應該1~2 年更新一次；（9）適於臨床考核，進行醫療質量考核的時候可以參照指南。

自1989 年世界衛生組織頒布第一個指南以來，目前有關腦血管病的指南共有40 多個。從以下個網站可以獲得指南：美國華盛頓大學的www.strokecenter.org；www.guideline.org； 英國的www.nice.org.uk ；蘇格蘭的www.sign.org.uk ；以及英國國家網站www.healthcenter.org.uk 。這幾個網站基本上包括了世界各地的上述40 個腦血管病指南。

美國已有3 個指南，一個是AHA 卒中指南，是美國心臟學會下屬的卒中委員會撰寫的；另一個是國立卒中協會(NSA)頒布的NSA 指南；最後一個是NIH 下屬的NINDS 頒布的NIH 指南。對我國醫生影響最大的AHA 指南，其第一版是1994 年出版的，到今年已經有9 年的時間。一個指南應該1~2 年修訂一次，而AHA 指南的修訂用了9 年時間。那麼，9 年前的指南和今天的指南中，有關血壓調控方面都有哪些改變。1994 年的指南在急性期血壓調控中是這樣寫的：一致認為，大多數急性缺血性卒中患者不需要胃腸外降壓藥治療（II 級證據，B 級推薦）；如果需要降壓，應首選口服降壓藥；建議在血壓明顯升高的患者中謹慎使用降壓藥(平均動脈壓>130 mmHg 或收縮壓>220 mm Hg)（III ～V 級證據，C 級推薦）。

最近9 年，腦血管病的治療出現了翻天覆地的變化，其中主要包括：(1)影像學檢查的巨大進展。9 年前我們只有CT 和T1、T2 加權MRI，但現在已有了張量MRI。(2)人類基因組計劃和蛋白組計劃取得了非常大的進展，對腦血管病的認識也有了很大的改變。(3)從骨髓幹細胞、胚胎幹細胞到成人神經幹細胞的研究也有了巨大進展。(4)卒中單元的出現和發展。(5)介入治療在神經科的應用也越來越大並廣泛和深入。因此，我們對腦血管病的認識和臨床實踐都發生了非常大的變化。但是非常可惜，急性卒中的血壓調控並沒有發生改變。

2003 年5 月，AHA 頒布了新版急性卒中治療指南。新版指南指出，急性卒中血壓增高的原因包括卒中的應激反應、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應和顱內壓增高。同時也指出，對是否應進行降壓治療還存在著矛盾。降壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血性轉化；預防進一步的血管損害；預防卒中複發。降壓的害處是降低缺血區血流灌注，擴大梗死體積。這些都是我們在進行降壓治療時需要考慮和權衡的問題。因此，AHA 指南建議，目前的共識是：推薦在急性期卒中治療時，對高血壓的治療應謹慎（C 級）。雖然需要治療的動脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識是：除非收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg ，一般應避免使用降壓藥（C 級）。舒張壓比9 年前的第一版下降了10 mmHg 。而所應用的抗高血壓葯最好應對腦血管有短效作用或無作用（C 級）。由於迅速降低血壓會導致部分患者神經功能狀況加重，應避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓葯（C 級）。

由此可以看出，儘管9 年間腦血管病的研究發生了巨大的變化，但指南中對血壓的處理幾乎沒有變化，而且目前仍然沒有循證醫學的證據，還是建立在專家的經驗和共識的基礎上的。

AHA 指南也規定了應該積極降壓的幾種情況：合併高血壓腦病；合併主動脈夾層分離；合併急性腎衰；合併急性肺水腫；合併急性心肌梗死。在這5 種情況下，要求積極進行降壓治療，而不再按照收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg 的標準。這個觀點與歐洲的指南基本一致。

對於降壓的具體方法，與歐洲的指南一樣，AHA 指南也做了詳細的規定。根據患者是否進行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。不溶栓的患者的血壓處理方法為：當SBP<220 mmHg 或DBP<120 mmHg 時，觀察除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫和高血壓腦病，如果沒有這些情況，則不進行降壓治療。應治療可能引起血壓升高的其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、噁心和嘔吐，以及急性併發症，如低氧、顱內壓增高、癲癇和低血糖。當SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg 時，首選的降壓藥是拉貝洛爾，10~20 mg， IV，>1~2 min ；每10 min 可重複或加倍（最大劑量300 mg）；也可選用尼卡地平，VD，開始5 mg/h ，以後每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想狀態，最大劑量15 mg/h ；降壓的目的是使血壓降低10%~15% 。當DBP>140 mmHg ，建議用硝普鈉0.5 μg/（kg·min），同時要連續監測血壓；目的是使血壓降低10%~15% 。

對於溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當SBP>185 mmHg 或DBP>110 mmHg， 拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，可重複一次或硝酸甘油膏1~2 英寸。如果血壓降不到理想水平（DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用rtPA 。溶栓過程中和溶栓後的處理包括：(1)監測血壓：前2 h 每15 min 測1 次，隨後6 h 每30 min 測1 次，再後16 h 每小時測1 次。(2)如果DBP>140 mmHg ，用硝普鈉0.5μg/（kg·min），直到理想水平。(3) 如果SBP>230 mmHg 或DBP 為121~140 mmHg ，拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，每10 min 可重複或加倍(最大劑量300 mg) ；或開始注射，之後2~8 mg/h 。或用尼卡地平，IV， 開始5 mg/h ，以後每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想狀態，最大劑量15 mg/h 。目的是使血壓降低10%~15% 。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。(4)DBP180~230 mmHg 或SBP105~120 mmHg ，拉貝洛爾10~20 mg，IV，>1~2 min ，每10 min 可重複或加倍（最大劑量300 mg)； 或開始注射，之後2~8 mg/h 。

AHA 指南還規定了卒中後低血壓的處理方法。低血壓的原因包括主動脈夾層分離、血容量減少、由於心肌缺血和心律失常導致的心排出量不足。治療方法為先擴容和糾正心律失常，如無效時使用血管活性藥物。

上述是5 月份新版AHA 指南關於血壓處理的內容。儘管寫得非常詳細，但還有一個醫生非常想知道的問題沒有寫清楚，就是急性卒中的急性期到底是多長時間？在1994 年的第

一版中，急性期是24 h ，而新版中卻沒有說明。在今年的紐西蘭指南中寫得非常清楚，是發病後前7 d。但是，24 h 和7 d 相差太大，所以很難知道急性期是指多長時間，到底在多長時間後可以按照正常的血壓調控方法來管理血壓。

在AHA 卒中指南發表的同時，美國頒布了另一個高血壓處理指南JNC-7。其中，對急性卒中的血壓處理是這樣說的：在病情穩定之前或改善之前，將其血壓控制在中等水平(160/100 mmHg) 是合適的。這與AHA 卒中指南的降壓標準有很大的區別。JNC-7 同樣也未說明急性卒中的急性期是多長時間。

歐洲卒中促進會(EUSI)的2003 版卒中指南對血壓處理的規定是：不建議在急性期降低血壓，除非血壓特別高(對於缺血性卒中收縮壓>200~220 mmHg, 舒張壓>120 mmHg 。出血性卒中>180/105 mmHg) 。出現下列伴發卒中情況要立即降壓治療：心衰、主動脈夾層分離、急性心肌梗死、急性腎衰、溶栓或靜脈肝素治療。在溶栓治療時，血壓應該在180 mmHg 以下。這與AHA 指南中的標準相似。EUSI 指南還指出：血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利6.25~12.5 mg 口服或肌注 (這與AHA 指南不同)；拉貝洛爾 5~10 mg， IV；烏拉地爾10~50 mg，IV ( 隨後4~8 mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3 mg，SC 或IV；雙肼曲嗪5 mg ，加美托洛爾10 mg，IV。避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。單獨舒張壓升高的患者使用硝酸甘油和銷普鈉。

2003 年4 月16 日，紐西蘭頒布了自己的國家卒中治療指南，它指出：沒有證據證實在卒中後前1 周內進行血壓治療。但是，一般認為，在第1 周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓>220 mmHg ，舒張壓>120 mmHg ；有主動脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。

2002 年底更新的英國國家卒中指南指出：在發病後1 周內不應降血壓，除非血壓特別高或有夾層分離；但是已有的降壓治療要繼續 (這是其他指南中沒有的)。

各國的卒中指南雖然大致相同，但還是有3 個比較大的差別。第一點是急性期的範圍，AHA 指南中儘管沒有講，但在第一版中寫的是24 h ，英國和紐西蘭指南都明確說明為發病後1 周。第二點是降壓藥的選擇上，歐洲指南強調首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾。第三點是英國指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續。

對於是否降壓，一個非常重要的因素是不能使腦血流下降，以防止梗死體積擴大。正常情況下，腦血管有自動調節功能，即Bayliss 效應。但目前還不清楚，卒中發病後的Bayliss 曲線右移了多少，也不知道每一個患者右移了多少？但是對於整個腦血流，我們就更不知道了，局部腦血流有什麼變化？每一個腦血管病患者都存在腦血管狹窄，腦血管狹窄都是局灶性的，在狹窄部位對血壓的需求是多少，我們也還是不知道。因此，我認為，要想知道一個患者的血壓應該降多少，必須知道其Bayliss 曲線，特別是損害最嚴重部位的Bayliss 曲線。如果能夠知道Bayliss 曲線，血壓在它的平均動脈壓的上下限之間波動對患者是沒有害處的。在Bayliss 曲線允許範圍內，血壓應該是越低越好。因此，我也呼籲，在臨床上降壓的時候應盡量測定Bayliss 曲線。其實，用4 通道TCD 測定Bayliss 曲線並不困難。如果已知一個患者血管最狹窄的部位，如右側偏癱左側大腦中動脈狹窄，測定左側大腦中動脈的Bayliss 曲線，確定腦血管自動調節的下限，就能很好地指導降壓治療了。原文鏈接：http://hi.baidu.com/sign_in/blog/item/d24831ccca37b21400e928ed.html
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