中草藥真的安全無毒嗎？

中草藥真的安全無毒嗎？ 中日友好醫院 李平 張凌 樊艷華 中醫中藥在中國有著兩千多年的歷史，是中華民族的寶貴遺產，在防病治病上起著重要的作用。中醫藥是我國具有國際優勢的領域和特殊資源，發展中醫藥事業是我國應對日益激烈的國際競爭的迫切需要。在我國民間有著這樣約定俗成的說法：「中藥治本，西藥治標，中藥安全無毒。」果真如此嗎？北京中日友好醫院腎內科張凌一、祖國醫學對藥物毒性的認識人們對中藥毒性的認識，可上溯到遠古時代。《淮南子·修務訓》所云：「神農嘗百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒」。說明我們的祖先早在原始社會，通過生產和生活醫療實踐，在發現藥物治療作用的同時，對藥物的毒性已經有了初步的了解。周代，醫藥學家已學會了用藥物的毒性治病，故《周禮·天官冢宰》有「醫師掌醫之政令，聚毒藥以供醫事」之說。成書於戰國秦漢之間的《皇帝內經》即有關於藥物有毒無毒的論述，說明當時的醫藥學家進一步認識到藥物分為有毒與無毒兩類。如王冰注《素問·五常政大論》中明確提出：「能毒者以厚葯，不勝毒者以薄葯」。「大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。」以上理論至今仍為中醫大夫指導臨床用藥的重要原則。（一）、祖國醫學確定藥物毒性的依據祖國醫學對藥物毒性的認識首先是通過中醫大夫長期臨床實踐，再經過實驗室驗證其有毒成份。一味葯是否具有毒性，主要靠下述幾點來確定：1. 含不含有毒成分：祖國醫學認為，一般不含有毒成分的藥物對人體無毒，即無毒之物，如蘆根、蜂蜜、茯苓、豬苓等。而含有有毒成分的對人體有毒，即有毒之品，如馬錢子有大毒是因其含番木鱉鹼，巴豆有大毒是因其含有巴豆毒素等，北五加皮有毒是因其含強心甙，砒霜有劇毒是因其含有砷，斑蝥有大毒是因其含有斑蝥素（30毫克可致人死），等等。2. 整體是否有毒：由於中藥大多是多成分的天然藥物，每種成分又受到所含其他成分的制約，有毒成分也不例外。致使有些含有毒成分的中藥，在整體上並不顯示有毒。其中有的中藥在有毒成分存在的同時，還含有某些相應的拮抗成分。如已知人蔘中，人蔘皂甙B、C有溶血作用，但人蔘皂甙A有抗溶血作用，故人蔘總體並不顯示溶血作用；有的中藥，一些似乎屬於「無效」的成分，如糖類、維生素C、某些蛋白質、膠質等物質，卻可以程度不同的緩解其毒性；有的中藥雖含有毒成分，但因含量微小，作為整體中藥往往不顯示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等。3. 使用劑量是否適當：中藥的使用劑量適當與否，是確定中藥整體有無毒性的一個依據。量變可以產生質變，有不少中藥，在一定條件下，隨著藥量的適宜或超過，可對人體表現出有毒或無毒。《諸病源候論·卷二十六·服藥失度候》云：「凡合和湯藥，自有限制，至於圭銖分兩，不可乖違，若增加失宜，變生他疾，……亦能致死。」如益母草小劑量可活血調經，為婦科之要葯，大劑量則導致多臟器出血而致死。4. 中藥的混淆：目前中藥品種的混亂，造成治療上的失誤，甚至出現嚴重的毒副作用的例子屢有發生，如（1）將馬兜鈴科馬兜鈴屬的關木通誤當作木通科木通使用，木通科木通藥理毒性最小，可以廣泛應用臨床，其藥物安全性較高，但關木通的藥理毒性較大，含有馬兜鈴酸，造成嚴重的腎小管間質病變，引起腎功能衰竭。（2）將馬兜鈴科植物廣防己（有毒）誤當作防己科植物粉防己（無毒）使用。日前，一些中醫專家建議，應用漢防己時，應使用防己科粉防己；而應用木防己時則應儘可能選用防己科木防己，而盡量避免應用馬兜鈴科廣防己及漢中防己。（二）、影響中藥毒性的因素作為老百姓，怎麼才能避免中藥的毒性呢？專家建議注意以下幾點。由於中藥中所含的有毒成分及總體毒性，受多種因素的制約，故影響中藥毒性的因素有：1. 藥物的品種：中藥有毒或無毒，有時受品種影響很大。由於歷史原因，中藥中品種混亂的不少，有的就有幾個或幾十個品種，其中有的有毒，有的無毒，有的有大毒，有的有小毒。如木通有不同的科屬，馬兜鈴科的關木通已證明有明顯的腎毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等沒有腎損害的報道。又如防己，有廣防己、漢防己、粉防己等等。近年來，在比利時有人誤把廣防己當作粉防己用於減肥藥中，在國際上引發了中草藥腎病的軒然大波。2. 炮製：不少中藥通過合理的炮製，可消除毒性，使「有毒」之品變為無毒之品。消除毒性的炮製方法很多，傳統使用的方法主要有加熱法、水漂法、制霜法及加輔料法等。如生半夏有毒，有刺激咽喉導致失音的副作用，通過115～121℃ 加熱或白礬水浸泡，可消除這種「毒性」刺激；甘遂有毒，醋制可降低其毒性。相反有的藥物若炮製不當，反可能增毒，如雄黃有毒，火煅則生成砒霜，使毒性劇增。3. 配伍：《本經·序例》云：「若有毒宜制，當用相畏、相殺者。」說明藥物通過合理的配伍，可監製其某種毒性，使「有毒」變「無毒」，使「大毒」變「小毒」。如甘草與附子同用，可減緩附子的毒性；檳榔與常山同用，可使常山的致吐作用減輕；大黃與巴豆同用，可監製巴豆辛熱之「毒」；蜂蜜與烏頭同用，可限制烏頭的「毒性」；等等。文獻記載，也有因配伍不當而產生毒性或增毒的，如十八反等。4. 劑型：由於藥物的毒性成分及與其相制約或相對應而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的劑型如湯、丸、散、酊劑中，所顯示的總毒性不同。傳統認為，毒藥劑型以丸散為宜，實際上並不全面。這僅僅為了便於控制毒藥服用劑量而已，而不能達到消除毒性的最終目的。因此，具體藥物各有所宜, 如使用生品烏頭類葯，用湯劑可使其毒性消除或減弱，而用散劑或酊劑則毒性不減。這是因為這類葯所含的有毒成份-烏頭鹼為酯型生物鹼，水煎煮時易被水解，生成毒性較弱的單酯型烏頭次鹼，（毒性為烏頭鹼的1/200～1/500）和毒性極小、甚至於無毒的胺醇類烏頭原鹼（毒性為烏頭鹼的1/2000~1/5000）。近年有因服用含烏頭的小活絡丹而致中毒的報道，原因即此。5. 煎法：煎煮時間的長短對中藥的有毒與無毒也有影響, 如前述含烏頭鹼的烏頭等葯，先下久煎，則能使其毒性大減或消除。臨床用烏頭、附子等強調先下久煎，原因即此。若煎煮時間不夠，所含烏頭鹼未被分解為毒性較小或接近無毒的烏頭次鹼或烏頭原鹼，即可毒害人體，甚至斃命。臨床常有報道因用大量附子與雞燉食而中毒死亡。然而，有的中藥久煎則能增加毒性，如山豆根等。6. 服法：服藥方法的恰當與否，也直接影響藥物的有毒與無毒。因為合理的服藥方法能有效地控制藥物的劑量。對「有毒」之葯，若按合理的方法服用，就等於從劑量上對其進行了嚴格的控制，從而消除或減少對人體的毒害，收化害為利之效。反之，即助紂為虐，造成嚴重後果。中草藥常需要自己煎制，如不按醫囑執行可能會致命。一些患者未明白這個道理，造成慘痛教訓的也不少。在急診科常遇見這樣的病例，如一患者，因兩膝關節腫痛行走困難年余，請醫生診治，囑用馬錢子60克，黃酒500克，浸泡七天後服用，每次半酒盅（10克）。但患者不知馬錢子有劇毒，又求治心切，遂於藥酒泡好後的當晚十一時許，一次服下6酒盅（約60克），2小時後出現頭暈、頭痛、全身緊束、煩躁不眠等不良反應，拖到次日凌晨病情加重，四肢抽搐，牙關緊閉、不省人事，送醫院搶救無效，當日下午死亡。7. 體質：人的體質對中藥的有毒無毒也有很大影響。首先由於人體有高矮、胖瘦、年齡、性別及體質強弱之區別，承受藥物的最大治療量也有差別，從而對藥物毒副作用的敏感度不同。近年來，有關龍膽瀉肝丸引起急、慢性腎功能衰竭的報道越來越多。但是，我們也注意到並不是所有服用龍膽瀉肝丸的患者都發生腎功能衰竭，其中存在著很大的個體差異。其次，機體處於健康與病態下，肝腎等解毒器官有無病變, 對葯的耐受量也不一樣。如人蔘，若用與氣虛欲脫的搶救，以15～30克煎湯頻頻灌服，也不會毒害人體；若一次量用於基本健康的老年人保健，就會對人體造成毒害了，此時人蔘由「無毒」轉為「有毒」。再者，有的人屬過敏體質，對常用無毒的中藥也會特別敏感，只要在所服的藥方或成藥中有這味敏感葯，即可出現過敏反應，導致皮疹、腹瀉、心悸等。此時這味無毒的中藥，對他來說即為有毒之品了。對此，近年臨床報道較多，涉及的藥物有丹參、百合、防風、牡蠣、芍藥等。此外，藥材的產地、保管(如霉變)及農藥或工業污染等，對中藥的有毒與無毒也有一定的影響。二、有關中草藥腎損害的臨床報道 早在60年代初我國學者已經注意到有毒中草藥-木通可致急性腎功能衰竭。80年代末發現雷公藤中毒也可導致急性腎功能衰竭, 多數中毒病人病情嚴重，一篇臨床報道雷公藤中毒214例，死亡64例，平均死亡率為29.6％，腎損害佔總病例數的54.2％。服藥2日後就出現腎損害癥狀，如少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、腰痛等。雷公藤中毒死亡病例屍檢和腎穿刺活檢病理髮現腎充血、出血、腎小管變性、壞死等嚴重病理損害。1993年比利時學者發現2例女性服中草藥減肥治療後，出現進行性腎間質纖維化，經調查發現該減肥藥治療持續15年無毒副作用報告，直到1990年在原方中加入防己後，發現9例患者中7例腎臟功能明顯受損害，這種中藥引起的腎損害有些甚至是急性或者亞急性進行性腎功能損害，這種損害呈不可逆性，停葯後腎功能仍然不能恢復，腎活檢顯示廣泛間質纖維化，往往在數月或者1年至2年內發展為腎衰竭。當時給這種病起名為「中草藥腎病」。後來，經藥物成份分析發現，減肥膠囊中的防己含有馬兜鈴酸成分。至1998年報道，在比利時已有100人患這種腎病，其中1／3已接受腎移植近幾年，我國學者對這種中草藥導致的腎病作了大量的臨床和實驗室研究工作，發現臨床上確實有較多的慢性腎衰竭病人與服用馬兜鈴酸中草藥有關，個別醫院報道竟達透析病人的10%。由於這些中草藥的主要毒性成分是馬兜鈴酸，故國內一些學者建議將其稱為馬兜鈴酸腎病。馬兜鈴酸的中藥用途涉及止咳化痰、利濕消腫、行氣、除風濕等方面，多為常用中藥，其中關木通在著名的龍膽瀉肝丸，八正散，婦科分清丸中為主葯，而該葯目前在臨床上應用很普遍，其他像天仙藤，青木香，廣防已，尋骨風等都屬於馬兜鈴科植物也有腎毒性。所以對此應引起足夠的重視。同樣，一些已知的西藥如抗生素：慶大黴素、丁胺卡那等，非甾體類消炎藥，止痛劑，造影劑也會造成腎損害。而且，中草藥中也有很多種類是保護腎臟的，如大黃、川芎、黃芪、冬蟲夏草等，在各種腎臟病的治療中占重要的地位，所以在使用中草藥時關鍵是要做到全面認識、遵從醫囑、合理應用、趨利避害，這樣才能很好地發揮我國傳統醫學的優勢。三、中草藥與肝損害 有人問中草藥會引起肝損害嗎？回答是否定的。中藥不但可以傷肝，且可引起多種肝損害，從僅有輕度肝功能化驗異常到暴發性肝衰竭，甚至死亡。雖然目前尚不清楚中草藥引起肝損害的發病率，但在過去的70多年裡，人們發現全世界有350多種植物含有肝臟毒性的生物鹼。據不完全統計，目前國內報道的能引起肝臟損害的單味中藥就有50種之多，還不包括中成藥及復方製劑，中草藥引起的肝損害約佔藥物性肝損害的30%。由此可見，中草藥引起的肝臟損害不得不引起人們的重視。（一）中草藥引起肝損害的原因肝臟是藥物代謝的主要器官，容易受到藥物的損害。中草藥引起肝損害的可能機理及原因有：1．藥物及其代謝產物對肝臟的直接毒性作用。如被用於治療甲狀腺腫大和某些腫瘤的黃葯子，其成分中含黃葯子萜A、B、C以及鞣質等對肝細胞有直接毒性作用。動物實驗證實該葯對肝、腎均有損害，且損害程度與給葯時間和劑量密切相關。雷公藤所含雷公藤鹼等5種生物鹼，內服對胃腸道有強烈刺激作用，可引起腹痛、腹瀉、便血，吸收後引起亞急性肝壞死。對肝臟有直接毒性的單味中草藥還有苦楝子、馬桑子、蒼耳子、貫眾、千里光、艾葉、四季青、合歡皮、冬青葉、野百合、豬屎豆、喜樹、水田七、石蒜、罌粟、肉豆蔻、雄黃、硃砂、魚膽、蜈蚣等。2．過敏反應。中草藥可引起全身過敏反應，表現為皮疹、藥物熱、甚至肝損害。引起過敏的中藥可以是單味中藥，亦可以是複合製劑，可以是外用、內服或針劑。近年發現後者引起的過敏反應及肝損害有增加趨勢。3．中藥炮製不當或誤服。如烏頭含烏頭鹼，若炮製不當，烏頭鹼尚未水解，服後便會發生中毒。七葉一支花、雷公藤、信石等亦必須經炮製後再服用，並應嚴格掌握用藥指征和劑量。4．服用時間過久、劑量過大、藥物種類過多或偏信偏方。臨床上常見某些慢性病如膽結石、腎結石、慢性便秘患者常較長時間服用中藥；某些自認為神經衰弱或體虛的人忽視了體育鍛煉，長時間服用多種滋補中藥及保健品，造成機體免疫系統或自身調節機能的某些紊亂，亦易出現肝損害或增加肝臟對其它藥物的敏感性。（二）中藥引起的肝損害的臨床表現中草藥可以引起各型急慢性肝病，包括急性肝細胞損害、肝內膽汁淤積、慢性肝炎、肝硬化、肝內血管損害、暴發性肝衰竭等。急性肝損害常表現為乏力、納差、厭食、腹脹、噁心和嘔吐，少數病人有皮疹和發熱，黃疸的出現代表肝細胞損害明顯或出現了肝內膽汁淤積，嚴重者可出現肝昏迷、消化道大出血、可伴腎功能衰竭甚至死亡。慢性病人常有乏力、納差。肝硬化患者者可出現消瘦、腹瀉、腹水、脾大與消化道出血等。（三）中草藥引起肝損害的預防1．提高對藥物不良反應的認識，消除中藥沒有副作用的誤解。每位醫生都可能碰到這樣的情況，病人只要求醫生開中藥，不許開西藥，理由是中藥沒有副作用，西藥副作用大。殊不知中草藥同樣會有不良反應，甚至某些中藥的不良反應比西藥還大。作者還遇到這樣一位患者，一位50歲的女性為了追求漂亮服用了包括一種叫做美髯膏的多種中藥保健品，當她發現自己不知為什麽變黃了的時候才來求醫。醫生詳細詢問了病史，並經過了細緻的化驗及檢查，排除了所有已知的病毒性肝炎的可能。當她被告知得了急性黃疸性肝炎，並且病因很可能是她服用的中藥保健品時，她感到特別不能理解和接受，因為她不能理解美容保健品還能引起疾病。其實像她這種輕信廣告而又缺乏醫療常識的人大有人在。是葯三分毒，實際上中草藥的不良反應目前遠沒有西藥研究的那樣清楚，且研究起來有相當困難，因為中草藥常是多味葯的複合製劑，且相同的藥物，不同的產地和製作工藝亦會帶來不同的療效與不良反應。某些中藥保健品上市之前更缺乏嚴格的動物實驗與臨床觀察，不良反應也常常是難以預料的。與任何事物一樣，中草藥也有二重性，用之得法，能防病治病，用之不當，則會引起各種不良嚴重後果。 2．合理用藥。盡量少用或不用對肝臟有直接毒性的中藥，確實需要用這類葯者，要定期化驗肝功能；盡量避免酒後或飢餓狀態下服藥；營養不良者、老年患者，對藥物的解毒能力下降，藥量不應大；已有慢性肝病者，用藥更要小心。 3．用藥期間應觀察有無乏力、納差、黃疸等癥狀，以及有無皮疹、發熱等過敏表現。值得提醒注意的是，藥物性肝損害只少數病人有皮疹、發熱等全身過敏表現，有時病人的癥狀亦很輕，僅有輕度乏力，但化驗顯示明顯肝損害，所以定期化驗肝功能指標很重要。一旦確定或懷疑是中草藥引起的肝損害，停葯是最有效的治療辦法，配合適當休息及保肝治療，多數病人可很快恢復，出現黃疸或肝損害明顯者，則需住院治療甚至搶救。具有數千年歷史的中醫藥是中國在世界上可以引以為自豪的一門科學。特別是治療一些難治性、頑固性疾病，中醫中藥有其獨到之處，彌補了現代醫學的不足。近幾年來中草藥引起腎損害的報道屢見不鮮，臨床實踐使我們認識到：應當增強對有毒中藥的認識，合理應用中草藥，正確評價中藥的療效和毒副作用，應用現代化手段開展對中藥毒副作用研究，才能使我國這一優秀的歷史寶藏得到完整地繼承和發揚，對祖國醫學的寶貴遺產，我們一定要取其精華，更好地有益於人類健康和民族醫學的進步。
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