華山醫院張亮藥師：抗菌藥物用藥安全

07-11

「抗菌藥物」作為臨床常用的一類藥物，其用藥的合理性和安全性越來越受到關注。近期，復旦大學附屬華山醫院藥劑科的張亮藥師就抗菌藥物及其在臨床用藥合理性和安全性等方面的問題進行了解答。

抗菌藥物的種類

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌注、靜注、靜滴等）的各種藥物，包括抗生素和化學合成抗菌藥物。前者是由細菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產生的具有抗其他微生物作用的活性物質，最常見是β-內醯胺類。後者則是完全由化學方法得到的抗菌藥物，如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等。目前臨床上最常用的抗菌藥物是青黴素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類和大環內酯類。

抗菌藥物濫用與細菌耐葯

談及「抗菌藥物濫用」，用「抗菌藥物過度使用」的表述更為合適。國際社會早已認識到全球面臨日益嚴重的耐葯問題，歐洲和美國對抗菌藥物使用實行嚴格管理，我國從 2011 年開始出台了一系列政策加強抗菌藥物的管理，與國際接軌。抗菌藥物過度使用在醫療機構層面已有很大改善。但在畜牧業養殖業仍存在嚴重的抗菌藥物過度使用。抗擊細菌耐藥性，合理使用抗菌藥物是全社會的共同責任，需要建立一個立體的防護壁壘，除了醫療界外需要全社會的共同努力。

抗菌藥物的安全性

作為臨床廣泛使用的一大類藥物，抗菌藥物的安全性也受到廣泛關注，不少公眾媒體平台陸續發表針對抗菌藥物安全性的文章，也是這種關注度的一個體現。目前網路和微信上有一些不嚴謹的指引性文章，讓讀者很難辨別，很容易使讀者忽略內容的完整性，而引起一些不必要的恐慌。這尤其需要我們理性、客觀、科學地看待藥物安全性問題。

一般來說，獲批的抗菌藥物都是經過大規模的臨床試驗和臨床實踐檢驗的，它們的療效和安全性是有保障的。以 β-內醯胺類為例，全世界範圍內，β-內醯胺類的使用占所有抗菌藥物的一半以上，最早上市的β-內醯胺類藥物是青黴素，至今已有六七十年；而第一個頭孢菌素也在上世紀六七十年代上市的。至今已有億萬患者使用過這類藥物，且現在仍在廣泛的使用中，可以說它們的療效和安全性是接受了長時間檢驗的，這一點毋庸置疑。

對於醫生而言，在臨床選擇藥物時，藥物本身的安全性很重要，另一個方面是考慮患者自身的狀況、疾病的嚴重程度，全面評估藥物的獲益－風險比，為感染患者選擇合理、合適的抗菌藥物。作為專業人士，不要被一些以偏概全的媒體報道所誤導。同時也希望專業媒體能夠引導醫務人員和患者客觀理性地看待抗菌藥物安全性問題。

抗菌藥物的皮試問題

如上所述，β內醯胺類藥物非常安全，但很多臨床醫生仍擔心過敏性休克的發生，事實上過敏性休克的發生率很低，在 1:1,000 到 1:1,000,000 之間，但由於其一旦發生後果嚴重，因此臨床關注度很高。

用青黴素皮試預測是否會發生過敏性休克是中國國家藥典規定的，並且有科學理論和實踐結果支持。不同種類的青黴素藥物引起 I 型過敏反應的物質是共同的，為青黴素降解產物。青黴素皮試的陰性預測值可達 97-99%。因此在使用青黴素前，用皮試進行篩查，結果為陰性的患者基本可以安全使用。

但是不可以將其類推至頭孢菌素，頭孢菌素的皮試缺乏科學性。不同頭孢菌素引發過敏性休克的過敏原不同，且具體是什麼尚不明確，可能與自身的結構有關。頭孢菌素沒有統一的皮試液，而使用頭孢菌素原液進行皮試的臨床意義尚未知，目前缺乏-陽性預測值和陰性預測值的數據。

2013 年韓國一項研究入組 1421 名受試者，進行頭孢菌素皮試預測準確性研究，其中有 5.2% 受試者（74/1421）至少一種頭孢菌素皮試陽性，但給予相同或不同頭孢菌素進行激發試驗後，沒有受試者出現速髮型超敏反應。有 4 例頭孢菌素皮試陰性的受試者，使用與皮試液同種頭孢菌素後出現全身蕁麻疹和瘙癢。結果顯示，頭孢菌素皮試陽性預測值為 0%，敏感性為 0。研究結論是常規的皮試對於預測頭孢菌素速髮型超敏反應的發生沒有作用。

不準確的皮試結果會帶來危害，若是假陽性將剝奪患者使用更合理抗菌藥物的資格，而假陰性的結果會給醫生和患者帶來虛假的安全感，一旦發生過敏性休克，若無法及時識別和搶救，則會為患者帶來更大的風險。

嚴重過敏反應的管理

日本在 2004 年在注射用抗菌藥物說明書中取消了皮試的要求，取而代之的是仔細詢問病史、用藥後嚴密觀察以及做好搶救的準備。這些措施對於減少患者發生嚴重過敏反應的風險以及過敏性休克帶來的不良後果十分重要。

而在美國和大部分歐洲國家，不採用皮試作為普遍篩查手段。美國過敏、哮喘與免疫學會 (AAAAI) 頒布的過敏反應診斷與管理施行準則中也提到：病史是檢查患者是否有過過敏反應，以及引起過敏反應原因的最重要的工具。強調儘早治療，醫療機構需要建立處理過敏反應的常規計劃，定期操練。

小結

綜上所述，我們應當以科學客觀的態度看待來自各種媒體平台的信息。對於嚴重過敏反應的管理重在預防和及時治療，預防的重點在清晰的病史的問診，特別是對過敏史、過敏體質相關信息的了解；治療的重點在於給葯後嚴密觀測，尤其是前半小時，床旁應有搶救設備。這遠遠比皮試更重要。