女性癲癇，這些問題你有關注嗎？

07-11

女性癲癇患者如何避孕？

女性癲癇患者如何避孕是一個癲癇診療過程中容易被忽略的問題，國外數據表明女性癲癇患者中約有 50% 發生意外妊娠。這是令人擔憂的，因為在美國女性癲癇患者的產科併發症發生率增加，包括癲癇發作的風險及其對母親和胎兒的潛在危害。因此，非常有必要給予患者關於避孕方面的建議。

如果是服用酶誘導型 AEDs 的癲癎女性，口服避孕藥失敗的幾率明顯增加，而非酶誘導型的 AEDs 對口服避孕藥無影響（見表 1）。

表 1 酶誘導和非酶誘導抗癲癇藥物

註：*常用的抗癲癇藥物為粗體，**劑量> 200 mg，***口服避孕藥合用可降低療效

激素避孕藥通常被認為是非常有效的，但它與幾種抗癲癇藥物的存在雙向藥物相互作用。這些相互作用可能導致癲癇控制不佳或避孕的失敗。進一步的擔憂是因為激素的作用而導致骨密度的降低和加重癲癇發作，因此，對於有避孕要求的女性癲癇患者，醫師應給予以下建議：

如果女性經期延遲，建議行妊娠測試。如果懷孕得到確認，及時評估抗癲癇藥物潛在的致畸作用。

如果女性在最後 5 天有無保護措施的性交，討論緊急避孕的選擇。在一個服用酶誘導抗癲癇藥物的病人推薦使用含銅宮內節育器。或者，提供 3 毫克劑量的左炔諾孕酮。不建議在應用酶誘導抗癲癇藥物患者中使用醋酸烏利司他。

如果不打算近期懷孕，可以建議提供長效避孕。單獨使用屏障方法有很高失敗率（15%～20%），因此不鼓勵女性癲癇患者使用，因為失敗可能導致意外懷孕和致畸危險。考慮患者偏好，每種避孕藥的相對功效，以及與抗癲癇藥物的相互作用，選擇適當的避孕措施。

酶誘導抗癲癇藥物會增加肝細胞色素 P450 酶的活性，從而使雌激素和孕激素的代謝增加，降低其血葯濃度。在使用這些 AEDs 的患者中，聯合口服避孕藥、僅含孕激素的藥丸和孕激素植入物等方法可能會發生避孕失敗。

通過增加雌激素劑量（50ug～70ug），通過三個周期（無停葯周），並將無避孕藥間隔減少至 4 天，來增加口服聯合避孕藥的效果，儘管證據是不統一的。勸告服用抗癲癇藥物的女性使用結合口服避孕藥或僅孕激素的避孕藥，透皮貼劑，陰道環或植入物的同時也使用屏障方法，如避孕套或陰道隔膜。

酶誘導抗癲癇藥物不會改變醋酸甲羥孕酮注射劑療效，子宮內節育裝置和宮內釋放左炔諾孕酮裝置也可以考慮在服用酶誘導抗癲癇藥物的患者中使用。

非酶誘導抗癲癇藥物不影響激素避孕效果。這些婦女可以選擇任何避孕方法和緊急避孕方法。

拉莫三嗪是一種非酶誘導抗癲癇藥物，對聯合口服避孕藥的功效影響極小。然而，聯合口服避孕藥可以使血液拉莫三嗪濃度減少 40%～60%，可能會引起癲癇的控制不佳。如果已經選擇了聯合口服避孕藥，那麼拉莫三嗪的劑量可能需要增加。為了降低抗癲癇藥物毒性的風險，可以延長月經周期，減少口服避孕藥和拉莫三嗪用量。

如果患者打算停止避孕，需告知患者及時複診。

如有妊娠計劃的患者，應給予哪些建議？

對癲癇有效控制且可能減停藥物的女性癲癇患者，建議在停用 AEDs 6 個月後可考慮計劃妊娠。如果癲癇患者不可能停用藥物而計劃懷孕，癲癇專科醫師應盡量將 AEDs 調整至單葯治療的低劑量，再建議患者懷孕，並告知如下風險：

患者癲癇發作及 AEDs 均對胎兒有負面影響。

妊娠期使用 AEDs 可能對癲癇女性後代智力發育造成影響，尤其是苯巴比妥和丙戊酸。

目前尚無足夠的證據來評估新型 AEDs（加巴噴丁、左乙拉西坦、噻加賓、托吡酯、氨己烯酸）的致畸性。但大劑量丙戊酸（超過 800 mg/天）以及聯合丙戊酸的多葯治療的致畸風險明顯增加。

推薦癲癇女性孕前 3 個月每天服用葉酸 ≤ 5 mg，以減少葉酸代謝相關致胎兒畸形的風險。

如果孕婦或者配偶有癲癇疾病，尤其是有特發性癲癇及癲癇及相關遺傳病家族史者，應當進行遺傳諮詢。

抗癲癇藥物與性激素的相互影響

臨床上廣泛應用的 AEDs，如苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸、卡馬西平、撲癇酮等均可能干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，從而導致卵巢雌、孕激素分泌功能失調。患者可出現月經周期紊亂、閉經、不育、性功能障礙、多囊卵巢綜合征 (PCOS) 等併發症。

此外，有報道稱癲癇女患兒長期服用丙戊酸也可能引起卵巢功能失調和性激素分泌紊亂。

因此，在女性癲癇患者治療中應注意避免使用影響月經周期、使 PCOS 發生率增加的藥物，讓患者獲得長期滿意的療效。

另外，最近研究表明性激素與大腦癇樣放電的複雜相互作用。一般來說，神經元的興奮性因雌激素的增加，因黃體酮而減少。雌激素主要被認為有致驚厥作用，而黃體酮有抗驚厥作用。

這也可以通過月經性癲癇的現象來解釋，即主要在月經周期中發生的癲癇發作。月經周期的各個階段黃體酮-衍生物，如別孕烷酮酮和加奈索酮，具有神經活性，正在研究其有無 AEDs 的潛能。

目前為止，儘管激素避孕藥現在已經使用了約 50 年，但還是沒有確鑿的證據支持這樣的理論，即總的來說乙炔基雌二醇和激素避孕藥可能會加重癲癇發作。

總結

總之，告知患者各種的避孕方法及其優缺點，依從性差的可能後果，AED 與激素避孕藥之間可能的藥物相互作用，提供安全有效避孕方法，避免意外懷孕所造成的各種不良後果，有助於提供育齡期女性癲癇患者的生活質量。

本文作者：方琪胡小偉黃歡徐敏蘇州大學附屬第一醫院神經內科